不同剂量氯吡格雷抑制血小板聚集功能时效探讨
[摘要] 目的 探讨氯吡格雷常用剂量下，血小板聚集率的变化规律及其临床意义。 方法 40例经体检健康的志愿者，随机分为4组，每组10例，第一组一次服用75 mg氯吡格雷；第二组服用氯吡格雷75 mg/d,连服3天停药；第三组服用氯吡格雷75 mg/d连服7天停药；第四组一次服用300 mg氯吡格雷。各组分别在不同时间点进行采样，样本用二磷酸腺苷(ADP)进行血小板聚集实验。结果 第一组在停药后6天血小板聚集率恢复到服药前水平。第二组血小板聚集率在服药的3天、停药后的1天、2天与用药前差异有非常显著性(P<0.01)，第10天后恢复到服药前水平。第三组停药后4天内血小板聚集率受非常明显抑制(P<0.01)， 6天内受明显抑制(P<0.05)。第四组服药后2 h即可观察到药物对血小板聚集率的非常明显的抑制作用(P<0.01)，停药4天后血小板聚集率恢复到服药前水平。结论 首服剂量越大，维持服药的时间越长，血小板聚集功能恢复所需时间越长。
[关键词] 血小板聚集；氯吡格雷
Dynamic changes of platelet aggragation in treatment of clopidogrel
TAN Dawei,ZHU Ping,LI Xiaoying.China PLA General Hospital,Beijing 100853,China
[Abstract] Objective Approach of the dynamic changes of platelet aggregation in treatment of clopidogrel.
Methods Four groups(A,B,C and D) of volunteers were given different dose of clopidogrel:75 mg were given only daily on A group (n=10); 75 mg/day in 3 days on B group (n=10);75 mg/day in 7 days on C group (n=10); 300 mg were given only daily on D group (n=10). Plateleterich plasma were obtained in planed days:All groups,1st，2nd ，3rd，4th，6th，8th，10th after finishing oral clopidogrel treatment; B group 3rd after oral clopidogrel treatment; C group,7th after oral clopidogrel treatment. Then platelet aggregation induced by ADP were examined.
Results A group,platelet aggregation restored in the 6th day after finishing oral clopidogrel treatment; B group in the 10th day after finishing oral clopidogrel treatment; C group,in the 8th day after finishing oral clopidogrel treatment; D group in the 4th day after finishing oral clopidogrel treatment.
Conclusion That clopidogrel inhibit platelet aggregation was related with dose and the duration of oral clopidogrel therapy.
[Key words] platelet;aggregation;clopidogrel
氯吡格雷(波立维)是常用的抗血小板药物之一。然而在中老年健康群体中，服用多大剂量可以抑制血小板功能，停药多长时间可使血小板功能恢复，此类文献报道甚少。本研究观察了中老年健康群体中，服用不同剂量组，用药过程及停药后不同时间二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集功能的变化，为实验室分析血小板功能及临床合理用药提供依据。
1 材料与方法
1.1 样本来源 40例经体检健康的志愿者，随机分为4组。第一组一次服用75 mg氯吡格雷；第二组服用氯吡格雷75 mg/d,连服3天停药；第三组服用氯吡格雷75 mg/d连服7天停药；第四组一次服用氯吡格雷300 mg。第一、二、三、四组分别在停药后1、2、4、6、8、10天取样；第二组在首次服药第3天取样；第三组在首次服药第7天取样；第四组分别在首次服药后2、8 h取样；以上各组志愿者服药前均取样1次作为对照。
1.2 仪器与试剂
1.2.1 仪器 血小板聚集测试仪SC-2000(北京塞科希德科技发展有限公司)、BC～3000PLUS全自动血液细胞分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)、LDZ5-2低速自动平衡离心机(北京医用离心机厂)、枸橼酸钠抗凝的真空采血管、微量加样器和加样头。
1.2.2 试剂 二磷酸腺苷(ADP)，美国Biopool公司。
1.3 方法 标本收集:用3.8%枸橼酸钠抗凝的真空采血管从肘浅静脉抽取3 ml静脉血，混匀，混匀时手法要轻柔不可剧烈晃动。采血要顺利，尽量一针见血。富血小板血浆/(PRP)的制备:上述标本于25 ℃～32 ℃下以1000 r/min离心10 min，待离心机自然停止后取出(如出现溶血现象应重新采血)，离心不要中断。小心吸取上层血浆即为PRP，移至另一塑料试管并做标志。注意勿吸入白细胞及红细胞。制取出的PRP要30 min后再进行检测。贫血小板血浆(PPP)的制备:剩下的标本以3000 r/min离心5 min左右，吸取上层血浆即为PPP[血小板数为(10～20)×10 9 /L]。用全自动血液细胞分析仪计数血小板，用贫血小板血浆(PPP)调整富血小板血浆(PRP)至250×10 9 /L检测。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)来表示。各组之间进行完全随机方差检验，服药后处理组与服药前进行均数比较。P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。
2 结果
4组用药前后血小板聚集率，见表1。 表1 4组用药前后血小板聚集率注：与同组服药前比较，*P<0.05，**P<0.01；括号内数值为抑制率(%)
第一组在停药后6天血小板聚集率恢复到服药前水平。第二组血小板聚集率在服药的3天、停药后的1天、2天与用药前差异有非常显著性(P<0.01)，第10天后恢复到服药前水平。第三组停药后2天内血小板聚集受非常明显抑制(P<0.01)， 6天内受明显抑制(P<0.05)，抑制作用在停药后1、2天达最强(P=0.0000)，8天后恢复到服药前水平。第四组服药后2 h即可观察到药物对血小板聚集率有非常明显的抑制作用(P<0.01)，在停药后8 h、1天及2天血小板聚集率较服药前一直差异非常显著(P=0.0000)，停药4天后血小板聚集率恢复到服药前水平。
3 讨论
血栓形成和栓塞是许多疾病的基本发病原因。血小板在血栓形成中起着相当重要的作用。冠脉支架植入术后支架内血栓形成是目前亟待解决的问题。阿司匹林加氯吡格雷是目前支架植入术后的标准治疗，但仍有部分病人发生支架内血栓形成，考虑与血小板功能异常有关。临床上诊断血小板功能异常的疾病时，通常采用血小板聚集试验作为初筛试验[1]。本研究以中老年健康群体为对象来探讨氯吡格雷(波立维)对二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集功能的变化。
氯吡格雷[2]是一种新型噻吩吡啶类衍生物，其活性代谢产物可选择性并不可逆地抑制二磷酸腺苷(ADP)与其血小板受体P2YAC结合(减少ADP结合位点但不影响受体的亲和力)及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化,阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，促进cAMP依赖和PGE1刺激的舒血管物质刺激磷酸蛋白(VASP)的磷酸化。
从结果可以看出4种口服给药方式均可明显抑制血小板的聚集功能，但作用强度和持续时效不同。第一、二、三、四组对比发现，停药后1天时的抑制率分别为8.79%、37.09%、43.57%、55.04%，说明抑制强度与服药方式有关，负荷剂量比维持剂量更强的抑制血小板聚集；同一种服药方式，在一定剂量范围内随着剂量增加抑制作用逐渐增强，这与国外文献报道类似[3，4]。第三、四组对比发现，一次口服氯吡格雷300 mg后2 h即出现显著的抑制血小板聚集作用，8 h抑制率达到44.91%，最大抑制率为55.04%，与国外文献报道类似[3]，该药的这一作用对于急性冠脉综合征患者的急诊经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术有重要意义；而第三组直到服药7天后(75 mg/d)，抑制率才达到43.57%，亦说明负荷剂量更强更迅速地抑制血小板聚集。第三、四组对比还可发现，第三组停药后6天血小板聚集率与服药前比较差异有显著性，直到停药后8天血小板抑制率还维持在10.36%；而第四组停药4天后血小板聚集率就恢复到服药前水平，说明连续给药较一次给药后停药更能持续对血小板的抑制作用。因为药物抑制是不可逆的，因此一次用药即可使血小板的功能障碍持续一段时间，直至骨髓细胞产生一定新数量的血小板取代已受抑制的外周血小板，其聚集功能才能得到恢复。由于连续用药能更多地抑制血小板，因此停药后功能恢复较慢。从第一组发现一次口服氯吡格雷75 mg后1天即明显抑制血小板聚集，而第2天抑制率继续增高，这可能与检测操作及样本量有关系。
[参考文献]
1 巫向前.临床检验结果的评价.北京:人民卫生出版社，2000,224-225.
2 Geiger J，Brich J，HonigLiedl P，et al.Specific impairment of human platelet P2Y(AC) ADP receptormediated signaling by the antiplatelet drug clopidogrel.Arterioscler Thromb Vasc Biol,1999,19(8):2007-2011.
3 Thebault JJ,Kieffer G,Lowe GD,et al.Tepeateddose pharmacodynamics of clopidogrel in healthy subjects.Semin Thromb Hemost,1999,25(Suppl 2):S9-S14.
4 Thebault JJ,Kieffer G,Carious R.Singledose pharmacodynamics of clopidogrel.Semin Thromb Hemost,1999,25(Suppl 2):S3-S8.
作者单位： 100853 北京，解放军总医院南楼心血管一科(△通讯作者)
(编辑：李建伟), 百拇医药(谭大伟，朱 平，李小鹰)
[关键词] 血小板聚集；氯吡格雷
Dynamic changes of platelet aggragation in treatment of clopidogrel
TAN Dawei,ZHU Ping,LI Xiaoying.China PLA General Hospital,Beijing 100853,China
[Abstract] Objective Approach of the dynamic changes of platelet aggregation in treatment of clopidogrel.
Methods Four groups(A,B,C and D) of volunteers were given different dose of clopidogrel:75 mg were given only daily on A group (n=10); 75 mg/day in 3 days on B group (n=10);75 mg/day in 7 days on C group (n=10); 300 mg were given only daily on D group (n=10). Plateleterich plasma were obtained in planed days:All groups,1st，2nd ，3rd，4th，6th，8th，10th after finishing oral clopidogrel treatment; B group 3rd after oral clopidogrel treatment; C group,7th after oral clopidogrel treatment. Then platelet aggregation induced by ADP were examined.
Results A group,platelet aggregation restored in the 6th day after finishing oral clopidogrel treatment; B group in the 10th day after finishing oral clopidogrel treatment; C group,in the 8th day after finishing oral clopidogrel treatment; D group in the 4th day after finishing oral clopidogrel treatment.
Conclusion That clopidogrel inhibit platelet aggregation was related with dose and the duration of oral clopidogrel therapy.
[Key words] platelet;aggregation;clopidogrel
氯吡格雷(波立维)是常用的抗血小板药物之一。然而在中老年健康群体中，服用多大剂量可以抑制血小板功能，停药多长时间可使血小板功能恢复，此类文献报道甚少。本研究观察了中老年健康群体中，服用不同剂量组，用药过程及停药后不同时间二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集功能的变化，为实验室分析血小板功能及临床合理用药提供依据。
1 材料与方法
1.1 样本来源 40例经体检健康的志愿者，随机分为4组。第一组一次服用75 mg氯吡格雷；第二组服用氯吡格雷75 mg/d,连服3天停药；第三组服用氯吡格雷75 mg/d连服7天停药；第四组一次服用氯吡格雷300 mg。第一、二、三、四组分别在停药后1、2、4、6、8、10天取样；第二组在首次服药第3天取样；第三组在首次服药第7天取样；第四组分别在首次服药后2、8 h取样；以上各组志愿者服药前均取样1次作为对照。
1.2 仪器与试剂
1.2.1 仪器 血小板聚集测试仪SC-2000(北京塞科希德科技发展有限公司)、BC～3000PLUS全自动血液细胞分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)、LDZ5-2低速自动平衡离心机(北京医用离心机厂)、枸橼酸钠抗凝的真空采血管、微量加样器和加样头。
1.2.2 试剂 二磷酸腺苷(ADP)，美国Biopool公司。
1.3 方法 标本收集:用3.8%枸橼酸钠抗凝的真空采血管从肘浅静脉抽取3 ml静脉血，混匀，混匀时手法要轻柔不可剧烈晃动。采血要顺利，尽量一针见血。富血小板血浆/(PRP)的制备:上述标本于25 ℃～32 ℃下以1000 r/min离心10 min，待离心机自然停止后取出(如出现溶血现象应重新采血)，离心不要中断。小心吸取上层血浆即为PRP，移至另一塑料试管并做标志。注意勿吸入白细胞及红细胞。制取出的PRP要30 min后再进行检测。贫血小板血浆(PPP)的制备:剩下的标本以3000 r/min离心5 min左右，吸取上层血浆即为PPP[血小板数为(10～20)×10 9 /L]。用全自动血液细胞分析仪计数血小板，用贫血小板血浆(PPP)调整富血小板血浆(PRP)至250×10 9 /L检测。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)来表示。各组之间进行完全随机方差检验，服药后处理组与服药前进行均数比较。P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。
2 结果
4组用药前后血小板聚集率，见表1。 表1 4组用药前后血小板聚集率注：与同组服药前比较，*P<0.05，**P<0.01；括号内数值为抑制率(%)
第一组在停药后6天血小板聚集率恢复到服药前水平。第二组血小板聚集率在服药的3天、停药后的1天、2天与用药前差异有非常显著性(P<0.01)，第10天后恢复到服药前水平。第三组停药后2天内血小板聚集受非常明显抑制(P<0.01)， 6天内受明显抑制(P<0.05)，抑制作用在停药后1、2天达最强(P=0.0000)，8天后恢复到服药前水平。第四组服药后2 h即可观察到药物对血小板聚集率有非常明显的抑制作用(P<0.01)，在停药后8 h、1天及2天血小板聚集率较服药前一直差异非常显著(P=0.0000)，停药4天后血小板聚集率恢复到服药前水平。
3 讨论
血栓形成和栓塞是许多疾病的基本发病原因。血小板在血栓形成中起着相当重要的作用。冠脉支架植入术后支架内血栓形成是目前亟待解决的问题。阿司匹林加氯吡格雷是目前支架植入术后的标准治疗，但仍有部分病人发生支架内血栓形成，考虑与血小板功能异常有关。临床上诊断血小板功能异常的疾病时，通常采用血小板聚集试验作为初筛试验[1]。本研究以中老年健康群体为对象来探讨氯吡格雷(波立维)对二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集功能的变化。
氯吡格雷[2]是一种新型噻吩吡啶类衍生物，其活性代谢产物可选择性并不可逆地抑制二磷酸腺苷(ADP)与其血小板受体P2YAC结合(减少ADP结合位点但不影响受体的亲和力)及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化,阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，促进cAMP依赖和PGE1刺激的舒血管物质刺激磷酸蛋白(VASP)的磷酸化。
从结果可以看出4种口服给药方式均可明显抑制血小板的聚集功能，但作用强度和持续时效不同。第一、二、三、四组对比发现，停药后1天时的抑制率分别为8.79%、37.09%、43.57%、55.04%，说明抑制强度与服药方式有关，负荷剂量比维持剂量更强的抑制血小板聚集；同一种服药方式，在一定剂量范围内随着剂量增加抑制作用逐渐增强，这与国外文献报道类似[3，4]。第三、四组对比发现，一次口服氯吡格雷300 mg后2 h即出现显著的抑制血小板聚集作用，8 h抑制率达到44.91%，最大抑制率为55.04%，与国外文献报道类似[3]，该药的这一作用对于急性冠脉综合征患者的急诊经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术有重要意义；而第三组直到服药7天后(75 mg/d)，抑制率才达到43.57%，亦说明负荷剂量更强更迅速地抑制血小板聚集。第三、四组对比还可发现，第三组停药后6天血小板聚集率与服药前比较差异有显著性，直到停药后8天血小板抑制率还维持在10.36%；而第四组停药4天后血小板聚集率就恢复到服药前水平，说明连续给药较一次给药后停药更能持续对血小板的抑制作用。因为药物抑制是不可逆的，因此一次用药即可使血小板的功能障碍持续一段时间，直至骨髓细胞产生一定新数量的血小板取代已受抑制的外周血小板，其聚集功能才能得到恢复。由于连续用药能更多地抑制血小板，因此停药后功能恢复较慢。从第一组发现一次口服氯吡格雷75 mg后1天即明显抑制血小板聚集，而第2天抑制率继续增高，这可能与检测操作及样本量有关系。
[参考文献]
1 巫向前.临床检验结果的评价.北京:人民卫生出版社，2000,224-225.
2 Geiger J，Brich J，HonigLiedl P，et al.Specific impairment of human platelet P2Y(AC) ADP receptormediated signaling by the antiplatelet drug clopidogrel.Arterioscler Thromb Vasc Biol,1999,19(8):2007-2011.
3 Thebault JJ,Kieffer G,Lowe GD,et al.Tepeateddose pharmacodynamics of clopidogrel in healthy subjects.Semin Thromb Hemost,1999,25(Suppl 2):S9-S14.
4 Thebault JJ,Kieffer G,Carious R.Singledose pharmacodynamics of clopidogrel.Semin Thromb Hemost,1999,25(Suppl 2):S3-S8.
作者单位： 100853 北京，解放军总医院南楼心血管一科(△通讯作者)
(编辑：李建伟), 百拇医药(谭大伟，朱 平，李小鹰)