原发性低颅压综合征
【关键词】 低颅压综合征，原发性；综述
原发性低颅压综合征(spontaneous intracranial hypotension syndrome,SIHS)最先于1938年由德国神经病学专家Schaltenbrand提出[1]，是指原因不明的脑脊液不足，导致低颅压从而引起的一系列中枢神经功能障碍，患者无创伤和腰穿史。SIHS病程几周或几个月不等，好发于女性，男女比例约1∶3[2]，主要临床特点是体位性头痛，一般预后良好，常自然缓解，但也有合并硬膜下血肿导致紧急手术的病例报告，因此在诊治SIHS时应引起重视。Schievink[3]的最近一份研究显示SIHS仍经常被误诊，因此有必要增加对本病的认识，使患者得到及时有效的治疗。
1 病因
SIHS病因仍未明确，作为引起SIHS的机制，考虑有脑脊液产生过少、吸收亢进及脑脊液漏等3个原因。病毒感染或下丘脑功能障碍等一些原因或许引起脉络丛血管舒缩功能的紊乱，导致脑脊液分泌减少[2，4]。国内有文献报道SIHS患者发病前有上呼吸道感染的病史[5]，在部分SIHS患者的脑脊液中检测出单纯疱疹病毒的DNA[6，7]，提示病毒感染与SIHS可能存在着一定的相关性。近有研究发现部分SIHS患者的硬脊膜部分缺失或结缔组织不连续，提示结缔组织疾病可能存在着硬脊膜发育不良[8，9]，如马凡综合征及EhlersDanlos综合征等遗传性结缔组织性疾病，常合并脊膜憩室，出现脑脊液漏的情况。另有一小部分SIHS患者既往有微小的外伤史，因此受外伤和发育不良的硬脊膜可能是脑脊液漏的2个危险因素。另有人认为，激烈运动、喷嚏、咳嗽等轻度冲击，导致脑脊液从神经根的蛛网膜折返部漏出，可能诱发SIHS[10]。
2 临床表现
SIHS的主要临床特征是体位性头痛，根据国际头痛学会分类，SIHS性头痛为立位后15 min内出现头痛或头痛加重，卧位30 min内头痛消失或缓解。头痛呈搏动性，偶有紧缩感或压迫感，类似肌紧张样头痛。头痛通常为双侧，如双侧额部、额枕部或枕部。引起头痛的机制，可能是在低颅压状态下，立位时脑下垂，使痛觉感受器、血管和脑神经、颈神经等受牵拉刺激所致；另外，颅内容积是恒定的，根据MonroKellie法则，若脑脊液减少则脑膜的血流量增加，此时血管扩张，因此当压迫颈静脉、憋气、咳嗽及摆头、活动时和瓦氏手法(咽鼓管充气检查法)都会使头痛加重。随着病情的好转，体位性头痛逐渐好转，但其他类型的头痛，如每日慢性头痛，仍会持续。SIHS患者很少有爆裂样头痛发作，自相矛盾的体位性头痛几乎没有(如立位头痛缓解，平卧时却加重)。
其他常见的临床表现有恶心、呕吐、头晕，有时并发听觉或视觉的异常，如复视、视物模糊、听力障碍及眼震等。其中眼震可见于30%的SIHS患者。复视可能是因为脑干下垂，外展神经被牵拉所致。听力障碍可能与脑脊液缺乏引起外淋巴压力降低，使内淋巴腔隙发生代偿性扩张，从而导致内淋巴积水有关。SIHS患者的听力下降也呈体位性改变[11]。脑下垂还可压迫颈神经根，出现颈项牵拉感、僵硬和颈强直。也有患者以三叉神经痛为首要表现，但其疼痛与体位有关，立位时加重，卧位缓解[12]。个别患者表现为中枢性高热[13]。因此，SIHS的临床表现有时复杂多样，当其表现与体位有关时应考虑到SIHS的可能性。
3 检查方法
3.1 脑脊液检查 多数SIHS患者的脑脊液压力低于正常值，通常在60 mmHg以下，但有些SIHS患者的脑脊液压力也可为正常[14]。脑脊液通常是清亮的，但由于硬脊膜静脉扩张致血液成分向脑脊液渗出，因此也可呈淡黄色。蛋白含量可轻度升高，糖含量一般不低。脑脊液白细胞数正常或升高，淋巴细胞高达50×106/L的现象很常见，细菌学检查为阴性。
3.2 影像学检查
3.2.1 头颅CT检查： 头颅CT可见双额弥漫性硬膜下积液，偶尔有硬膜下血肿。脑基底池缩小，脑室变小及皮质沟回狭窄等[15]，这些征象是暂时的，临床症状消失后可消失。头颅CT强化增强扫描脑膜无增强[16]。
3.2.2 脑和脊髓MRI： SIHS的脑和脊髓MRI有特异表现，包括硬脑膜增厚、硬脑膜强化、脑下垂及硬膜下积液或血肿，这几点综合起来对诊断SIHS极有帮助[17]。在MRI的T2WI可见略高信号的硬脑膜轻度广泛均匀增厚。强化MRI会出现弥漫、平滑、对称及连续的硬脑膜强化，而在正常人硬脑膜连续3 cm以上的增强以及全部表面积50%以上的增强是极为少见的[18]。不过SHIS患者的脑膜强化应该与炎性、癌性的脑膜强化以及特发性肥厚性颅内硬脑膜炎的脑膜强化相鉴别[15]。硬膜强化的原因是脑脊液减少导致硬膜的静脉扩张所致。脑膜增强是可逆的，当症状减轻或消失时，脑膜增强可消失，但可持续较长时间[19]。
3.2.3 放射性核素脑脊液池造影：111铟放射性同位素脑池显像术可从放射剂在蛛网膜下腔的快速消失以及在囊腔的积聚判断出脑脊液漏的位置[20]。
3.2.4 CT脊髓造影术： CT脊髓造影术也可作为判断脑脊液漏位置的一个检查方法，该方法对Tarlov囊肿、髓膜憩室等解剖学上的异常较为敏感[20]，而放射性同位素脑池显像术对小的硬膜龟裂的脑脊液漏敏感性更好。脑脊液漏的位置通常在颈胸段，极少在颅底。
4 治疗
4.1 内科常规治疗 SIHS首先考虑内科常规治疗，卧床休息和大量补液(每日输注2 000 ml左右的生理盐水)是2种传统有效的治疗方法，能迅速缓解患者的头痛，而其他的治疗方法尚未得到证实。
4.2 硬膜外血液充填法 硬膜外血液充填法可作为内科治疗无效时的备选方法[14]。方法是采自体血10～20 ml，在腰1、2间隙注入到硬膜外腔，注入的血液可以扩散到9个脊髓阶段，血液注入后患者应保持头低位(30度)5分钟以上。单次治疗约对30%的患者有效，但可反复应用。其作用机制可能是受压硬脊膜(即刻效应)及封闭硬脊膜漏(后续效应)。硬膜外血液充填法一般是安全的，但存在着凝血块压迫神经根、血液流入蛛网膜下腔及引起短暂的颅内压增高的危险。
4.3 硬膜外输注生理盐水 用生理盐水以10～60 ml/h的速度持续硬膜外输注[21]。常见并发症是经留置导管的感染。其有效率较硬膜外血液充填法低。
4.4 手术修补术 使用硬膜外血液充填法无效的患者可考虑手术修补缺失的硬脊膜。
4.5 其他方法 CO2吸入法及蒸馏水静脉注射，因其可行性及危险性等原因在临床应用相对较少。
参考文献
1 Schaltenbrand G.Neure anschauungen zur pathophiologie der liquorzirkulation[J].Zentralbl Neurochir,1938,3(1):290300.
2 Khurana PK.Intracranial hypotension[J].Semin Neurol，1996,16(1):510.
3 Schievink WI. Misdiagnosis of spontaneous intracranial hypotension[J].Arch Neurol,2003,60(15):1 7131 718.
4 Lipman IJ.Primary intracranial hypotension:the syndrome of spontaneous low cerebrospinal fluid pressure with traction headache[J].Dis Nerv Syst,1977,38(3):212213.
5 高丽霞，卢丽萍.原发性低颅压综合征10例临床分析[J].江西医药，2005，40(1)：2123.
6 张勇，徐爱敏，孙海荣，等.单纯疱疹病毒脑炎合并低颅压综合征2例报道[J].脑与神经疾病杂志，2000，8(2)：8586.
7 蔡琴保，潘小平，李泽生，等.原发性低颅压征的临床特征及病因探讨[J].中国神经精神杂志，2003，29(1)：5152.
8 Mokri B,Maher CO,Sencakova D. Spontaneous CSF leaks:underlying disorder of connective tissue[J].Neurology,2002,58(5):814816.
9 Ferrante E,Citterio A,Savino A.et al. Postural headache in a patient with Marfan's syndrome[J].Cephalalgia,2003,23(4):552555.
10 Rando TA,Fisherman RA.Spontaneous intracranial hypotension: Report of two case and review of the literature[J].Neurology,1992,42(3Pt l):481487.
11 Potrier F,DeMinteguiaga C, Racy E,et al.Spontaneous intracranial hypotension: A rare cause of labyrinthine hydrops[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2002,111(9):817820.
12 张学斌.由低颅压引发典型性三叉神经痛的机制分析[J].中华实用中西医杂志，2001，1(14)：2 557.
13 杨存军.表现持续性发热的低颅压综合征2例报告[J].临床神经病学杂志，2005，18(2)：148.
14 Grimaldi D,Mea E,Chiapparini L,et al Spontaneous low cerebrospinal pressure:a mini review[J].Neurol Sci,2004,25 Suppl 3:135137.
15 Henson JW,Schaefer PW, Zervas NT.Spinal dural enhancement on magnetic resonance imaging associated with spontaneous intracranial hypotension:Report of three cases and review of the literature[J]. Neurosurg，1998,88(5):912918.
16 宋宁，陆建平，陶忻.自发性低颅压综合征的影像学表现[J].中国医学计算机成像杂志，2004，10(4)：225228.
17 Chiapparini L,Farina L, D'Incerti L,et al.Spinal radiological findings in nine patients with spontaneous intracranial hypotension[J].Neuroradiology, 2002,44(2):143150.
18 Lin WC, Lirng JF, Fuh JL,et al. MR findings of spontaneous intracraial hypotension[J].Acta Radiol,2002,43(3):249255.
19 Spelle L,Boulin A，Tainturier C,et al.Neuroimaging features of spontaneous intracranial hypotension[J].Neuroradiology，2001,43(8):622627.
20 Rabin BM,Roychowdhury S,Meyer JR,et al.Spontaneous intracranial hypotension:spinal MR findings[J].Am J Neuroradiol,1998,19(6):1 0341 039.
21 Pleasure SJ, Abosch A, Friedman J,el al.Spontaneous intracranial hypotension resulting in stupor caused by diencephalic compression[J].Neurology，1998,50(6):1 8541 857.
作者单位： 543000 广西梧州市人民医院内科, http://www.100md.com(覃浩强)
原发性低颅压综合征(spontaneous intracranial hypotension syndrome,SIHS)最先于1938年由德国神经病学专家Schaltenbrand提出[1]，是指原因不明的脑脊液不足，导致低颅压从而引起的一系列中枢神经功能障碍，患者无创伤和腰穿史。SIHS病程几周或几个月不等，好发于女性，男女比例约1∶3[2]，主要临床特点是体位性头痛，一般预后良好，常自然缓解，但也有合并硬膜下血肿导致紧急手术的病例报告，因此在诊治SIHS时应引起重视。Schievink[3]的最近一份研究显示SIHS仍经常被误诊，因此有必要增加对本病的认识，使患者得到及时有效的治疗。
1 病因
SIHS病因仍未明确，作为引起SIHS的机制，考虑有脑脊液产生过少、吸收亢进及脑脊液漏等3个原因。病毒感染或下丘脑功能障碍等一些原因或许引起脉络丛血管舒缩功能的紊乱，导致脑脊液分泌减少[2，4]。国内有文献报道SIHS患者发病前有上呼吸道感染的病史[5]，在部分SIHS患者的脑脊液中检测出单纯疱疹病毒的DNA[6，7]，提示病毒感染与SIHS可能存在着一定的相关性。近有研究发现部分SIHS患者的硬脊膜部分缺失或结缔组织不连续，提示结缔组织疾病可能存在着硬脊膜发育不良[8，9]，如马凡综合征及EhlersDanlos综合征等遗传性结缔组织性疾病，常合并脊膜憩室，出现脑脊液漏的情况。另有一小部分SIHS患者既往有微小的外伤史，因此受外伤和发育不良的硬脊膜可能是脑脊液漏的2个危险因素。另有人认为，激烈运动、喷嚏、咳嗽等轻度冲击，导致脑脊液从神经根的蛛网膜折返部漏出，可能诱发SIHS[10]。
2 临床表现
SIHS的主要临床特征是体位性头痛，根据国际头痛学会分类，SIHS性头痛为立位后15 min内出现头痛或头痛加重，卧位30 min内头痛消失或缓解。头痛呈搏动性，偶有紧缩感或压迫感，类似肌紧张样头痛。头痛通常为双侧，如双侧额部、额枕部或枕部。引起头痛的机制，可能是在低颅压状态下，立位时脑下垂，使痛觉感受器、血管和脑神经、颈神经等受牵拉刺激所致；另外，颅内容积是恒定的，根据MonroKellie法则，若脑脊液减少则脑膜的血流量增加，此时血管扩张，因此当压迫颈静脉、憋气、咳嗽及摆头、活动时和瓦氏手法(咽鼓管充气检查法)都会使头痛加重。随着病情的好转，体位性头痛逐渐好转，但其他类型的头痛，如每日慢性头痛，仍会持续。SIHS患者很少有爆裂样头痛发作，自相矛盾的体位性头痛几乎没有(如立位头痛缓解，平卧时却加重)。
其他常见的临床表现有恶心、呕吐、头晕，有时并发听觉或视觉的异常，如复视、视物模糊、听力障碍及眼震等。其中眼震可见于30%的SIHS患者。复视可能是因为脑干下垂，外展神经被牵拉所致。听力障碍可能与脑脊液缺乏引起外淋巴压力降低，使内淋巴腔隙发生代偿性扩张，从而导致内淋巴积水有关。SIHS患者的听力下降也呈体位性改变[11]。脑下垂还可压迫颈神经根，出现颈项牵拉感、僵硬和颈强直。也有患者以三叉神经痛为首要表现，但其疼痛与体位有关，立位时加重，卧位缓解[12]。个别患者表现为中枢性高热[13]。因此，SIHS的临床表现有时复杂多样，当其表现与体位有关时应考虑到SIHS的可能性。
3 检查方法
3.1 脑脊液检查 多数SIHS患者的脑脊液压力低于正常值，通常在60 mmHg以下，但有些SIHS患者的脑脊液压力也可为正常[14]。脑脊液通常是清亮的，但由于硬脊膜静脉扩张致血液成分向脑脊液渗出，因此也可呈淡黄色。蛋白含量可轻度升高，糖含量一般不低。脑脊液白细胞数正常或升高，淋巴细胞高达50×106/L的现象很常见，细菌学检查为阴性。
3.2 影像学检查
3.2.1 头颅CT检查： 头颅CT可见双额弥漫性硬膜下积液，偶尔有硬膜下血肿。脑基底池缩小，脑室变小及皮质沟回狭窄等[15]，这些征象是暂时的，临床症状消失后可消失。头颅CT强化增强扫描脑膜无增强[16]。
3.2.2 脑和脊髓MRI： SIHS的脑和脊髓MRI有特异表现，包括硬脑膜增厚、硬脑膜强化、脑下垂及硬膜下积液或血肿，这几点综合起来对诊断SIHS极有帮助[17]。在MRI的T2WI可见略高信号的硬脑膜轻度广泛均匀增厚。强化MRI会出现弥漫、平滑、对称及连续的硬脑膜强化，而在正常人硬脑膜连续3 cm以上的增强以及全部表面积50%以上的增强是极为少见的[18]。不过SHIS患者的脑膜强化应该与炎性、癌性的脑膜强化以及特发性肥厚性颅内硬脑膜炎的脑膜强化相鉴别[15]。硬膜强化的原因是脑脊液减少导致硬膜的静脉扩张所致。脑膜增强是可逆的，当症状减轻或消失时，脑膜增强可消失，但可持续较长时间[19]。
3.2.3 放射性核素脑脊液池造影：111铟放射性同位素脑池显像术可从放射剂在蛛网膜下腔的快速消失以及在囊腔的积聚判断出脑脊液漏的位置[20]。
3.2.4 CT脊髓造影术： CT脊髓造影术也可作为判断脑脊液漏位置的一个检查方法，该方法对Tarlov囊肿、髓膜憩室等解剖学上的异常较为敏感[20]，而放射性同位素脑池显像术对小的硬膜龟裂的脑脊液漏敏感性更好。脑脊液漏的位置通常在颈胸段，极少在颅底。
4 治疗
4.1 内科常规治疗 SIHS首先考虑内科常规治疗，卧床休息和大量补液(每日输注2 000 ml左右的生理盐水)是2种传统有效的治疗方法，能迅速缓解患者的头痛，而其他的治疗方法尚未得到证实。
4.2 硬膜外血液充填法 硬膜外血液充填法可作为内科治疗无效时的备选方法[14]。方法是采自体血10～20 ml，在腰1、2间隙注入到硬膜外腔，注入的血液可以扩散到9个脊髓阶段，血液注入后患者应保持头低位(30度)5分钟以上。单次治疗约对30%的患者有效，但可反复应用。其作用机制可能是受压硬脊膜(即刻效应)及封闭硬脊膜漏(后续效应)。硬膜外血液充填法一般是安全的，但存在着凝血块压迫神经根、血液流入蛛网膜下腔及引起短暂的颅内压增高的危险。
4.3 硬膜外输注生理盐水 用生理盐水以10～60 ml/h的速度持续硬膜外输注[21]。常见并发症是经留置导管的感染。其有效率较硬膜外血液充填法低。
4.4 手术修补术 使用硬膜外血液充填法无效的患者可考虑手术修补缺失的硬脊膜。
4.5 其他方法 CO2吸入法及蒸馏水静脉注射，因其可行性及危险性等原因在临床应用相对较少。
参考文献
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15 Henson JW,Schaefer PW, Zervas NT.Spinal dural enhancement on magnetic resonance imaging associated with spontaneous intracranial hypotension:Report of three cases and review of the literature[J]. Neurosurg，1998,88(5):912918.
16 宋宁，陆建平，陶忻.自发性低颅压综合征的影像学表现[J].中国医学计算机成像杂志，2004，10(4)：225228.
17 Chiapparini L,Farina L, D'Incerti L,et al.Spinal radiological findings in nine patients with spontaneous intracranial hypotension[J].Neuroradiology, 2002,44(2):143150.
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20 Rabin BM,Roychowdhury S,Meyer JR,et al.Spontaneous intracranial hypotension:spinal MR findings[J].Am J Neuroradiol,1998,19(6):1 0341 039.
21 Pleasure SJ, Abosch A, Friedman J,el al.Spontaneous intracranial hypotension resulting in stupor caused by diencephalic compression[J].Neurology，1998,50(6):1 8541 857.
作者单位： 543000 广西梧州市人民医院内科, http://www.100md.com(覃浩强)