ASA发布阻塞性睡眠呼吸暂停围术期管理指南
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阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种以在睡眠过程中出现上呼吸道周期性部分或者完全阻塞为特征的综合征，可导致患者白天嗜睡或患儿出现攻击性和易分心的行为。OSA同时也可以导致间断睡眠相关的血氧去饱和、间断的高碳酸血症以及心血管功能紊乱。有研究表明，女性和男性患者症状明显的OSA患病率分别为2%与4%。
在围术期，不论是对OSA患儿还是成人OSA患者，即使无明显的OSA症状，将其围术期并发症发生率和死亡率降低到最小也是一个严峻的挑战。美国麻醉医师学会(ASA)专家组近期发布了OSA围术期管理指南[Anesthesiology 2006，104(5): 1081]。该指南旨在改善接受镇静、镇痛或者接受诊断性和治疗性手术麻醉的OSA患者的围术期治疗，以及降低不良转归的风险。下文介绍该指南的要点。
一、术前评估
术前明确OSA诊断的评估包括：①病历回顾；②与患者或家属谈话；③体格检查；④睡眠监测；⑤选择性进行术前X线检查与头部测量。尽管相关文献不足以评估术前确诊OSA的作用，但它指出了具有气道特征的OSA可能预示着患者在围术期气道管理上存在困难。文献明确OSA的相关特征包括：高体质指数(BMI)、高血压和头部测量异常。其他文献，尽管没有采用统计分析，也显示出OSA与颈围增粗、鼾症或OSA病史、睡眠中低氧饱和度、困难气道、某些遗传疾病(如唐氏综合征、头面部异常、肌萎缩)、疾病状态(糖尿病、脑瘫)之间可能存在关联。
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在缺乏睡眠监测时，应根据以下原则疑诊OSA，包括BMI增加、BMI大于同年龄段的95%(儿科患者)、颈围增粗、鼾症、先天性气道异常、日间嗜睡、软颚不可见、扁桃体肥大及睡眠中呼吸暂停。术前明确患者的OSA状态有助于改善围术期患者的转归，但总体花费是否下降仍不确定。患者围术期风险取决于OSA的严重程度及外科手术的损伤程度。
推荐建议
麻醉医师应当与外科医师合作，在术前对疑诊OSA的患者提前足够长的时间进行评估，以便制订围术期处理方案。该评估可在麻醉门诊进行或由术者与麻醉医师沟通。术前评估应包括全面的既往病史回顾、与患者及家属谈话及体格检查。病史回顾应包括：既往麻醉史中有无困难气道，高血压或其他心血管疾病、其他先天性或获得性疾病。鼓励进行睡眠监测回顾。与患者及家属的谈话应集中于鼾症、呼吸暂停、频繁的睡眠停顿(打呼噜、体位变换和四肢运动)、晨起头痛及日间嗜睡。体格检查应包括：气道评估、鼻咽部特征、颈围、扁桃腺和舌体大小。
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如怀疑患者患OSA，麻醉医师与外科医师应共同决定是否：①仅根据临床特征进行围术期处理；②在术前进行睡眠监测、更全面的气道检查及OSA治疗。如果该评估直到手术前才进行，外科医师与麻醉医师需在仅根据临床特征处理患者和推迟手术之间作出选择。为安全起见，临床标准(表1)应具有更高的敏感度(但特异度降低)，表示如果使用睡眠监测判断，某些患者的处理得可能过于积极。
患者是否存在围术期风险增高取决于(表2)：OSA的严重程度、诊断或治疗手段的创伤程度和术后麻醉药的使用。应告知患者、家属、外科医师围术期可能的并发症。
二、术前准备
术前准备是为了改善或优化OSA患者术前的生理状态,应包括：①术前CPAP或NIPPV或双向气道正压通气(BiPAP)；②术前使用下颌前移矫正器或口腔矫治器；③术前用药；④减轻体重。
相关文献不足以评估术前使用CPAP、NIPPV、下颌前移矫正器对围术期结局的影响。同样，目前证据不足以评估术前用药或体重减轻的有效性。然而，有文献支持在非围术期CPAP对于改善AHI、呼吸障碍指数评分及氧饱和度水平的有效性。同样，该文献也支持下颌前移矫正器在非围术期降低AHI评分的有效性。
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术前使用气道正压通气(CPAP、NIPPV)可能改善围术期风险增高患者的术前状况，且专家组认为下颌前移矫正器对这些患者的有效性。应在术前决定围术期风险增高的手术是否需住院实施。
推荐建议
应考虑术前开始行CPAP治疗，尤其是重度OSA者。对CPAP反应不佳的患者，可考虑使用NIPPV。另外，方便时可在术前使用下颌前移矫正器、口腔矫治器或减轻体重。除非睡眠监测正常且症状没有反复，否则即使进行过气道矫形手术的OSA患者(如悬雍垂腭咽成形术、下颌前移手术)也应被归于有OSA并发症的风险。确诊或疑诊OSA患者可能存在困难气道，应根据“困难气道管理的实践指南”进行处理。对于存在围术期风险的OSA患者，应考虑手术是在门诊还是住院实施。
三、术中管理
术中应注意：①麻醉方式的选择；②气道管理；③患者监测。相关文献不足以评估不同麻醉方式对OSA患者的影响。同样，文献也不足以评估特殊的术中气道管理(如清醒拔管)或监测手段对OSA患者的影响。
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与全麻相比，局麻或外周神经阻滞可改善四肢手术患者的转归。同样，硬膜外或腰麻也可改善患者的转归。但对腹腔手术的患者，传导阻滞的优势未知，而且全麻与区域阻滞联合使用能否改善转归也未可知。 围术期风险增高的OSA患者应在完全清醒后拔管，且在拔管前应确认神经肌肉阻滞已完全恢复。拔管及恢复过程患者应处于半坐卧位。对于这些患者，中至深度镇静应使用呼气末二氧化碳监测。对于浅表手术，全麻和保证气道优于深度镇静；但与中度镇静相比，全麻是否具有优势尚未可知。在涉及上呼吸道手术(气管镜、支气管镜、悬雍垂腭咽成形术)时，全麻优于中或深度镇静。
临床建议
由于可能的气道塌陷和睡眠剥夺，围术期风险增高的OSA患者尤其应注意镇静药、阿片类、吸入麻醉药的呼吸抑制和气道影响效应。因此，在选择术中用药时，应考虑到术后呼吸抑制的可能性。对浅表手术而言，应考虑使用局麻或外周神经阻滞，伴中度镇静或不使用。如采用中度镇静，应连续监测潮气末二氧化碳或其他自动方式持续监测通气，因为这些患者不易察觉的气道梗阻发生率增加。术前接受CPAP或NIPPV治疗的患者使用镇静时应继续该治疗。全麻可保证气道通畅，优于没有气道保证的深度镇静；尤其在可能对气道产生机械性梗阻的手术。四肢手术可使用传导阻滞(腰麻或硬膜外麻醉)。除非存在药物或手术的禁忌证，围术期风险增高的OSA患者应清醒后拔管。拔管前应确认神经肌肉阻滞效应已完全消失。如果可能，拔管及恢复应在侧卧、半坐卧位或其他非仰卧位下进行。
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四、术后管理
术后应关注：①镇痛；②氧疗；③体位；④监测。呼吸抑制的危险因素为阿片类药物、镇静剂的使用、手术部位及损伤程度、潜在的睡眠呼吸暂停严重度。另外，由于睡眠模式重建和快速动眼期回弹型失眠的发生，呼吸抑制的恶化可能在术后第3~4天出现。
术后镇痛
相关文献不足以评估不同的术后镇痛方式对OSA患者的影响。然而，对于非择期手术患者呼吸抑制的影响，硬膜外阿片类和肌肉或静脉使用阿片类的差别尚不清楚。证据不足以证明阿片类背景输注给药对氧饱和度的影响。然而，证据支持背景输注给药可导致非择期患者低氧血症的发生率增加。
与全身麻醉相比，局麻能降低围术期风险增高的OSA患者不良转归的发生率。与阿片类药物相比，术后非阿片类的神经阻滞镇痛可降低风险。非类固醇类抗炎药的使用可降低不良转归。尚不确定的是：与护士控制的肌肉或静脉阿片类药物相比，患者自控的阿片类镇痛能否降低风险。另外，避免在OSA高危患者使用阿片类背景输注给药能否降低不良转归尚不清楚。
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氧疗
尽管相关文献不足以评价术后氧疗对OSA患者的作用，但文献支持拔管后氧疗可改善非择期手术患者氧合水平。证据不足以证明CPAP或NIPPV对OSA患者术后呼吸状态的影响。然而，文献支持非手术患者中CPAP的有效性。为了维持可接受的动脉氧饱和度，氧疗可能是必须的。如患者吸空气可维持他们的基线氧饱和度，即可停止氧疗。术前使用CPAP或NIPPV的OSA患者，术后应尽快恢复使用；但对术前未用CPAP或NIPPV治疗的患者，CPAP或NIPPV在术后的作用尚不明确。
体位
与仰卧位相比，OSA成年患者睡眠时采用侧卧、俯卧、或坐位时可改善其AHI评分，但文献尚不足以制订术后体位指南。相关文献也不足以指导儿科OSA患者的最佳体位选择。在成人与儿科患者恢复过程中应尽量避免仰卧位。
监测
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相关文献不足以明确远程监测系统(如脉搏氧、心电图等)在降低围术期不良事件风险的有效性。同样，文献也未能明确术后监护病房与普通病房之间作用的差距。文献也未能确认术后行呼吸监护的适当时程。专家组认为术后持续氧饱和度监测或远程监测可降低围术期并发症的可能性。他们不认为间断的氧饱和度监测能降低患者的风险。专家组同意患者卧床时，应持续监测脉搏氧饱和度。但不使用非胃肠麻醉药的患者是否需要持续脉搏氧饱和度监测仍无统一意见。脉搏氧饱和度监测应一直使用至睡眠中吸空气氧饱和度高于90%。
临床建议
区域阻滞麻醉被认为可减少高危OSA患者的阿片类药物用量。如果计划使用神经阻滞镇痛，在决定使用单纯阿片类、阿片类-局麻药混合或单纯局麻药时，应权衡利弊(益处为改善镇痛、降低阿片类药物使用；弊端为呼吸抑制)。如果使用患者自控阿片类镇痛，应十分谨慎使用持续背景输注给药或完全不用。为减少阿片类用量，应考虑使用非类固醇类抗炎药和其他方式(如冷冻、经皮神经电刺激)。临床医师应意识到镇静药物(苯二氮卓类、巴比妥类)的联合使用会使呼吸抑制和气道梗阻的风险增加。
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围术期风险增高的OSA患者均应接受氧疗，直至吸空气时能够维持持基础氧饱和度。专家组认为氧疗可增加呼吸暂停间歇的时程，也可能妨碍对肺不张、一过性呼吸暂停及低通气的诊断。术前使用CPAP或NIPPV者，除非属于手术禁忌，术后应持续给予CPAP或NIPPV，可伴或不伴吸氧。
在整个恢复过程中，围术期风险增高的OSA患者应尽可能采取非仰卧位。呼吸道并发症风险高的住院患者应进行持续脉搏氧饱和度监测。持续监测可在重症监护病房、或病房内的远程监测，或有经验的观察者在床旁进行。持续监测应一直维持到患者风险降低。间断脉搏氧饱和度监测或缺乏持续观察的床旁监测不能达到同等安全程度。如果术后气道梗阻或低氧血症频繁出现或程度较重，应考虑开始使用经鼻CPAP或NIPPV。
五、住院手术或日间手术及转出标准
相关文献不足以确定OSA患者何时可行日间手术，何时需要住院治疗，以及住院的最佳时程。
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在使用局部麻醉或区域阻滞麻醉时，可在非OSA患者进行的经典日间手术类型同样也可用于围术期风险增高的OSA患者(表3)。但在全麻下可安全实施的非OSA患者日间手术是否可在OSA高危患者实施尚不明确，但专家组认为OSA患者的气道手术(如悬雍垂腭咽成形术)不应在门诊条件下实施。同样，小于3岁的OSA儿童患者的扁桃体切除术也不能在门诊实施；较年长的患儿是否可行尚存争议。专家组强烈建议当围术期危险性增高的OSA患者按门诊患者麻醉时，应备有紧急困难气道处理设备，他们同意使用呼吸管理设备(雾化器,CPAP设备，呼吸器)、影像学设备(胸片)、化验检查设备(血气、电解质)。专家组普遍认为，OSA患者所并发的围术期并发症显著增加(表2中评分大于或等于5)不适宜于作为日间手术的候选者。
日间手术患者的转出标准需要补充，即吸空气时氧饱和度应回到基线。在恢复室无人为干扰的情况下，患者不能出现低氧血症及气道梗阻。与非OSA患者相比，OSA患者的平均观察时间应延长3小时。吸空气时OSA患者的监测应至少持续至最近一次气道梗阻或低氧血症发生后7小时。
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临床建议
在围术期风险增高的OSA患者计划行手术前，应合理决定该手术是否需住院实施。能否实施门诊手术需考虑的因素包括：①睡眠呼吸暂停状态；②解剖学或生理学异常；③合并症；④手术性质；⑤麻醉类型；⑥术后阿片类药物使用；⑦患者年龄；⑧术后监护的程度；⑨门诊手术设施包括呼吸管理设备(雾化器、CPAP设备、呼吸器等)、影像学设备、化验检查设备、及必要时转为住院治疗的同意书。
这些患者应至不再存在术后呼吸抑制的风险时，由恢复室转往无监护设施的场所。由于他们可能存在气道梗阻或中枢呼吸抑制，与进行相同类型手术的非OSA患者相比，他们需要的监护时间较长。适当的术后呼吸功能判断应在无刺激的环境下进行，尤其是当患者似乎入睡时，以明确他们能够在吸空气的情况下维持基线氧饱和度。
表1 OSA的诊断和评估
A. 临床症状和体征提示OSA可能
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1. 生理特征
a. BMI 35 kg/m2[同年龄或性别的95%]*
b. 颈围17英寸(男性，约43.18厘米)或16英寸(女性，约40.64厘米)
c. 影响气道的头面部异常
d. 解剖性鼻堵塞
e. 扁桃体可及或接近中线
2. 睡眠中气道梗阻史(存在下述2个或2个以上因素)，如果患者独自生活或没有旁人观察睡眠，仅需下述1个因素
a. 鼾鸣(通过紧闭的门窗仍可闻及)
b. 频繁打鼾
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c. 睡眠中观察到呼吸停止
d. 窒息，使从睡眠中惊醒
e. 睡眠经常停顿
f. [睡眠中间歇性出声]*
g. (父母报告不断入睡，呼吸困难或睡眠时呼吸费力)*
3. 嗜睡(存在如下一个或更多因素)
a. 尽管睡眠充足，频繁嗜睡或乏力
b. 尽管睡眠充足，在无刺激的环境中很容易入睡(如看电视、阅读、骑自行车或驾车)
c. (父母或老师指出患儿白天困倦，注意力不集中，易激惹，易疲倦)*
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d. (常规清醒时间患儿唤醒困难)*
如果患者具有上述2个或更多的类别中的症状或体征，则他(她)患有OSA的可能性很大，OSA的严重程度应由睡眠监测(见下)来决定。在没有睡眠监测时，具有上述2个或更多的类别中的症状或体征的患者应按中度OSA处理。只要上述症状或体征中有1个或更多为严重异常(如BMI或颈围显著增大，呼吸暂停，在无刺激时经常在数分钟内入睡)，应按重度OSA处理。
B. 如果已进行睡眠监测，其结果应被用于患者的围术期麻醉管理。然而，睡眠实验室有各自不同的检测呼吸暂停和低通气的标准，专家组认为睡眠实验室的评估(无、轻度、中度、重度)优于AHI(呼吸暂停-低通气指数：睡眠中平均每小时睡眠呼吸暂停+低通气数)。如果没有提示其严重度，则可由下表决定：
OSA严重程度成人AHI儿童AHI
无0~50
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轻度OSA6~201~5
中度OSA21~406~10
重度OSA>40>10
*条目适用于儿科患者
表2 OSA评分系统(示例)
A.依据睡眠监测的睡眠呼吸暂停严重度(未行监测时依据临床指征)
OSA严重度(表1)*+
无
轻度
中度
重度
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B.手术及麻醉的损伤程度
手术及麻醉类型
无镇静、局麻或周围神经阻滞麻醉下的浅表手术
中度镇静或全麻下的浅表手术
中度镇静以下，腰麻或硬膜外麻醉下的四肢手术
全麻下的四肢手术
中度镇静的气道手术
大手术，全身麻醉
气道手术，全身麻醉
C.术后阿片类药物的需求
阿片类需求
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无
低剂量口服阿片类
大剂量口服阿片类，非胃肠途径或神经阻滞使用阿片类
D.围术期风险评估。总分值=A项得分+B、C项中得分多者※
类似于上表的评分系统可被用于评估OSA患者是否围术期风险增高。该示例尚未应用于临床，仅作为指导，临床评估时应个体化。
*术前使用持续气道正压通气(CPAP)或无创正压通气(NIPPV)，且在术后将持续使用者减1分
+轻至中度OSA，静息二氧化碳分压>50 mmHg者加1分
※ 得分为4者围术期风险增高；得分为5或6者围术期风险显著增高。
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手术或麻醉类型专家意见
浅表手术/局麻或区域阻滞赞同
浅表手术/全身麻醉不确切
气道手术(成人，如悬雍垂腭咽成形术)反对
<3岁患儿的扁桃体切除术反对
>3岁患儿的扁桃体切除术不确切
小的矫形手术/局麻或区域阻滞赞同
小的矫形手术/全麻不确切
妇科腹腔镜不确切
腹腔镜手术，上腹部反对
激光碎石赞同, 百拇医药