梦想和现实的距离——从DREAM研究看ACEI预防糖尿病
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在多种指南中，高血压合并糖尿病是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的强适应证，心脏转归预防评估(HOPE)、卡托普利预防计划(CAPPP)、血管紧张素转换酶抑制预防事件(PEACE)等研究结果均提示，ACEI可能具有预防糖尿病的作用。因此，针对糖尿病高危患者的雷米普利及罗格列酮减少糖尿病(DREAM)研究应运而生。然而，前不久发表的DREAM研究结果却提示，雷米普利未能显著减少新发糖尿病。
事实上，DREAM研究是第一个在糖代谢异常患者中进行的ACEI预防糖尿病大型研究，在该研究之前得出阳性结果的一系列研究大多是事后分析研究结果，所以在研究设计上存在明显不足。例如，HOPE研究对象为有已知心血管疾病或糖尿病或合并1种其他危险因素的高危患者，研究最初是为了检验ACEI(雷米普利)或维生素E减少高危患者心血管事件的假说。回顾性分析显示，与安慰剂相比，雷米普利使新发糖尿病减少34%。但该研究随机分组及随访时的糖尿病诊断均依据患者自己的报告，不但基线时患者的血糖状况不明确，而且由于雷米普利组事件发生率明显低于安慰剂组，两组的就诊率也必然存在差异，由此产生了一系列偏倚。PEACE研究与HOPE研究相似，区别在于其纳入的对象为确诊冠心病但左心功能正常或轻度减低的患者，较HOPE研究的对象更为高危。CAPPP研究除了为回顾性分析外，与卡托普利进行对照的是β阻滞剂或利尿剂，而后两者均对血糖有不良影响，糖尿病发生率仅下降14%，很难确定这是由卡托普利的益处所致还是由β阻滞剂和利尿剂的不良作用所致。
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DREAM研究是为了明确ACEI是否具有预防糖尿病作用而设计的随机前瞻性研究，采用2×2因子设计，患者接受雷米普利或安慰剂或者罗格列酮或安慰剂治疗，同时控制饮食且改良生活方式。纳入的患者空腹血糖受损或糖耐量异常，但无糖尿病及心血管疾病病史。主要终点为雷米普利组与安慰剂组糖尿病发病率的差异。经过平均3年的随访发现，糖尿病或死亡的发生率在两组间无显著差异(18.1%对19.5%)，其中死亡患者极少。但雷米普利组达到次要终点(血糖回归至正常水平)的患者比例显著高于安慰剂组(42.6%对38.3%)。
上述结果似乎有些模棱两可，ACEI对糖尿病的预防作用既未得到确定，也未被完全否认。事实上，用ACEI类药物预防糖尿病在理论上似乎可行。多项研究显示血管紧张素Ⅱ对糖代谢有不良影响，同时血管紧张素受体拮抗剂(ARB)也有类似作用。但是，上述研究基本都是在白种人中进行的，由于白人和黑人中高肾素型患者比例不同，所以对ACEI和ARB类药物治疗的疗效也存在很大差异，我国糖尿病高危人群中肾素血管紧张素系统(RAS)的活性等特点还有待进一步研究。
DREAM的研究者提出，随访时间不够长，研究对象为危险因素较少的患者，与明确有冠心病或心功能不全的患者相比，这些患者RAS的活性可能较低，上述因素都可能影响到该研究的结果。
但就目前的研究来看，ACEI类药物即使有预防糖代谢异常患者糖尿病发生的作用也是非常微弱的，因为DREAM研究中，罗格列酮减少新发糖尿病的作用不仅具有显著性，而且与安慰剂组间的差异相当大(11.4%对26.2%)。事实上，饮食控制、运动和改变生活方式可以使糖尿病发病率减少50%以上。因此，从药物经济学的角度考虑，为了预防糖尿病而选择ACEI类药物是不恰当的。, 百拇医药