让优质卫生资源进入社区——全科医学与社区卫生服务高级论坛侧记
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1996年我国首次正式提出，积极发展城市社区卫生服务。经过10年的探索、推进，全国已经初步建立以社区为主体的城市社区卫生服务体系。然而，这一体系与当前社会经济发展和人民群众日益增长的对健康事业的需求还有很大的差距。日前，在北京市卫生局主办的“全科医в肷缜郎窀呒堵厶场鄙希颐?br>提出，应发展完善社区卫生服务，让优质卫生资源进入社区，真正做到小病进社区、大病进医院，全面树立社区卫生服务机构的知名度和美誉度，为群众健康服务。
■政策支持尚未到位
据介绍，目前我国社区卫生服务覆盖了31个省(区、市)，地级城市覆盖率达到95%,县级市覆盖率达到52%。到2005年底，全国已建有社区卫生服务中心3460个，社区卫生服务站11816个，总数达到15276个，社区卫生服务网络初步形成。
卫生部政策与管理研究专家委员会专家李长明认为，当前社区卫生服务发展存在的主要问题表现在以下五方面：一是社区卫生存在“重医轻防”的倾向，以预防为主提高广大群众自我保健意识，发动群众广泛积极参与的防病功能不够；二是“小病”医疗在社区的目标尚未实现；三是一些社区卫生服务机构注重收入高、收益大的服务项目，“以药养医”、“以医养防”的问题比较突出；四是“双向转诊”制度还没有完全落实；五是由于卫生资源配置不合理，优质卫生人才主要集中在大医院，社区卫生服务站缺少高质量人才，“大手拉小手”的作用没有得到发挥，社区卫生服务缺少品牌。
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专家们分析认为，导致社区卫生服务机构发展不顺的主要原因有：一是一些地方政府及有关部门对社区卫生服务模式及特点认识不足，重视不够。二是投入不足，运行机制错位。由于缺乏政府对社区卫生机构的经费投入，部分社区卫生机构通过医疗服务自筹资金、自负盈亏，导致出现重治轻防、诱导需求、过度医疗等问题。政府少给医疗机构1元钱，医院必须多卖出5元钱的药才能得以补偿，依靠药品的差价盈利。目前，有80%的社区卫生服务中心、90%的社区卫生服务站，政府没有给予经费补偿。三是缺乏高素质人才。由于人员待遇低，工作条件差，缺少业务进修机会，社区卫生服务机构很难吸引并留住有用之才。在东中部大城市社区卫生服务机构的医生中，具有本科学历的仅占1/5，难以取得社区居民的信任。这些问题导致社区卫生资源短缺，发展滞后，群众在社区不能得到有效的防病保健服务，患常见病、多发病也要到大医院进行专科医疗，造成大医院人满为患，加剧了看病难和看病贵。患者排两三个小时队等待看病，而有效看病时间较短。四是有些地方对社区卫生服务机构医保定点门槛设置过高，从全国看，社区卫生服务中心取得医保定点资格的不到50%，社区卫生服务站不足20%。由于医保定点机构少，群众在社区卫生服务机构看病不能报销。
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社区卫生机构的美誉度和信誉度不高，是很多人不到社区就诊的主要原因。首都医科大学崔树起教授表示，目前相当多的社区卫生服务机构是从医院演变而来的，一个机构两块牌子，从理念到服务方式还没有完全转变，社区卫生服务名实不一，缺少服务模式的创新。从服务内容到服务质量，还没有得到群众的完全认可。
对此，崔树起进一步佐证。他说，据对全国评选出的108个社区卫生服务示范区的满意度调查显示，群众认为方便的占93.7%，医疗质量满意度占54.7%，看病经济的占49.4%，环境舒适满意度占39%。
■全科医学教育不适应社会需求
全科医学是临床医学中独立的二级学科，也是一种特殊的“专科”。首都医科大学公共卫生和家庭医学院郭爱民教授说，国外全科医学和家庭医学发达的国家，都非常重视全科医学教育与培训。我国的全科医学教育1992年~1995年开始进行试点，于1997年正式开始这项工作，首都医科大学是国内最早开谷埔窖?br>教育的医学院校之一。卫生部《关于印发发展全科医学教育的意见的通知》中指出，到2010年，要在全国范围内建立起较为完善的全科医学教育体系，形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服务的需要。根据近十年的发展情况来看，目前我国全科医学教育与社会需求存在着诸多不适应。
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其一，全国大多高等医学院校没有开设全科医学作为选修课，在国内150多所医学院校中，仅有20多所开设全科医学，将其作为选修课。而美国的所有高等医学院校都开设全科医学作为选修课，并有90%以上的学校还把全科医学作为必修课。
其二，全科医生的社会地位、职称、待遇等较低，不能有效吸引医学毕业生从事全科医学专业。
其三，缺乏适合基层医生需要的继续教育项目。全科医师培养(即毕业后培养)的相关政策，未能与国外的全科医学教育接轨。当前国内的大医院(三甲医院)不愿意进行全科培训。
其四，全科医学的培养考试没有自己的专业特点，在学位制度培养博士、硕士的同时，应注意全科医学学科的特点，要重视临床专业学位培养方向。
其五，目前开展全科医学教育的师资严重缺乏，现有的全科医学教材理论性太强，不切合临床实际情况。
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郭爱民希望上述情况引起有关部门的高度重视，在较短时间内得到解决。因此，她建议，根据国外全科医学教育的经验，国内全科医学教育仍然主要是毕业后教育，但是在中西部一些落后地区，可以适当在一些地方的高等医学院校医学本科生教育中，开设全科医学专业。目前只有天津、北京、浙江等试点地区开展了全科医生的职称系列评定工作，其他地区也应尽快开展此项工作，并具体落实相应的待遇，使全科医生队伍保持稳定。今年2月国务院出台的《进一步加快发展社区卫生服务的指导意见》指出，2010年在全国开展专科医师培养(即毕业后培养)工作。与此同时，各地和教育部应配套出台可操作的实施细则，便于开展工作。目前国内只有首都医科大学和复旦大学开设了全科医学博士、硕士生培养，在国内全科医学发展比较好的医学院校，也可开设全科医学博士、硕士生培养。利用国外全科医学的师资，请他们来国内讲课或带教。一些热心全科医学的专科医生或已经在社区工作的优秀全科医生经过培训后，也可成为全科医学的师资。他们的加入还可以使我国的全科医学培养和考试有自己的专业特色。对不进行全科医学培训的大医院(三家医院)可根据不同情况，取消其教学医院资格，而对进行全科医学培训的医院，政府每年可拿出一定经费进行奖励。
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■政府主导充分利用现有资源
胡锦涛总书记在中共中央政治局一次集体学习时提出，各级党委和政府都要切实把发展医疗卫生事业、提高人民群众健康水平放在更加重要的位置；要坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。
“应借鉴国外全科医学和社区卫生服务发展的有益经验，推动和促进我国社区卫生服务的发展。”北京市卫生局副局长梁万年说，与国外相比，中国社区卫生服务有以下鲜明特点：
首先是政府主导，社区卫生服务发展必须坚持公益性。其次是社区卫生服务以全科医生为骨干体系，六位一体(预防、保健、基本医疗、健康教育、康复、计划生育指导)构建两个网点，即基本医疗服务网点和公共卫生服务网点。他们是在同一个平台、同一个组织下构建而成的，这一做法在国际上得到认同，消费者可以得到无缝隙服务。再次是中医药进入社区，特别强调发挥中医药在疾病治疗、康复和预防保健中的作用。经过标准化培养的中医师，将成为具有中国特色的社区全科医生。四是各地经济发展不平衡，因地制宜，发挥社区街道、居委会及一线社区医生的积极性，有效维护群众的健康，解决群众看病难、看病贵的问题。
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北京西城区是北京市社区卫生改革的试点地区。该区卫生局局长边宝生介绍说，为了切实保障社区卫生服务的公益性质，切断社区卫生服务从业人员个人收入与业务收入的直接关系，北京的社区卫生服务机构今后将实行收支两条线管理，避免医生开单提成和开大处方现象。先对市、区县两级卫生行政部门所属的社区卫生服务中心(站)实行收支两条线管理。医疗、药品等全部收入全额上缴区县财政专户，全部支出纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保证。其他暂不实行收支两条线管理的社区卫生服务中心(站)，按照政府购买服务的原则对药品零差率、公共卫生服务等项目予以补助。
北京西城区月坛社区卫生服务中心主任杜雪平表示，“十一五”期间，城市地区社区卫生服务中心每3000名服务人口配备1名全科医生、1名社区护士、1名预防保健人员；农村地区社区卫生服务中心每2000名服务人口配备全科医生、社区护士和预防保健人员各1名。每个社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。按照规划，到2008年6月底前，北京市要完成规划设置的360个社区卫生服务中心、2700个左右的社区卫生服务站的标准化建设和基本设备配备工作，基本形成覆盖100%城乡社区的社区卫生服务网络，实现城镇、远郊平原和山区的居民分别出行15、20、30分钟以内就可享受到社区卫生服务的目标。
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据了解，目前北京需要27000名社区卫生人员，现有21000名，有近6000人的缺口，这6000人将逐步到位。到2010年，力争使社区卫生技术人员全部取得岗位合格证书。把离退休医护人员的资源利用起来，经过一段时间培训，由政府购买服务，让他们到社区工作。
立足现有卫生资源，将基层医生通过转型培训成为全科医生，是以色列、英国等许多国家发展全科医疗服务的务实有效的过渡办法。目前我国已有约1.5万人参加了全科医生岗位培训。
为保证人人享有健康的权利，与会专家们提出，应尽快出台《初级卫生保健法》，改善和提高我国初级卫生保健水平。
文/本报记者 胡文华
图为北京中医医院社区卫生服务站的医务人员在认真地为患者诊疗。
图/本报记者 熊光明, http://www.100md.com