“标准化”与 “紧箍咒”的困惑
——南昌推行“临床路径”受阻折射业界认识存在差异
从7月开始，江西南昌大学第一附属医院、第二附属医院以及江西省胸科医院、中国人民解放军九四医院等一些医院针对某些病种陆续制定出了“临床路径”诊疗新模式，实施以来，虽然有效降低了平均住院日、住院费用，但部分医院在推行这一诊疗新模式时也遭遇了来自医生的诸多阻力，他们质疑“临床路径”是否有过于机械之嫌，是否具有足够的权威性，是否能充分保障疗效等等。有医院管理者也因此认为，“临床路径”并不适合以接诊疑难杂症为主的三甲医院。
医生质疑“临床路径”过于机械
南昌大学第一附属医院是江西省率先推出“临床路径”的医院，据该院医务科副科长李建林介绍，医院为阑尾炎、胆结石、心肌梗塞等23种常见的单病种制定了标准化、模式化的治疗流程和收费标准，以控制医疗费用，提升服务质量。实行3个多月以来，共有200多名住院患者接受了这一服务，调查显示，这批住院患者住院时间与以往同类患者相比平均缩短了2～3天，如急性阑尾炎患者平均住院日由原来的7天缩短为5天，椎间盘突出患者平均住院日由13天缩至9天，骨折患者则缩至8天，所涉医疗费用与以往相比平均降幅达10%以上。
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但“临床路径”的关键参与者——医生目前并没有真正接受这种新型诊疗模式。“对医院管理者来说，临床路径的标准化模式规范了服务流程，提高了管理效率，但对于医生来说却意味着缩小了自主诊疗的空间，他们认为这项服务‘很机械’。”李建林告诉记者。
据当地另一位医院管理者介绍，推行临床路径，一些资深专家尤其不愿意主动配合。因为临床路径严格规定了单病种所包含的所有服务项目的标准，连开医嘱也须按部就班，这一变革直接冲击了医学专家们根深蒂固的“个体化”诊疗思维，甚至有些人质问“是人看病，还是电脑看病？”
这种对“个体化”诊疗思维的挑战体现在各地临床路径的实施中。黑龙江省近日出台的关于全面推行“临床路径”制度相关规定中，对相关病种严格规定了诊疗项目、医药、检查、观察、饮食、护理、手术指导7项内容，从患者入院到出院，该做什么检查、用什么药品、哪天做手术、术后如何护理，都有标准的流程。医护人员如果“违章驾驶”，擅自更改用药、检查项目或延时手术，必须向扮演“交警”的专家组说明原因，否则就要受到处罚。
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对一些医生质疑临床路径“很机械”的看法，上海华东医院医生魏崴表示赞同，他认为，医务人员根据“路径”按图索骥，治病省心省力，“但是如果医生只是像个机器人一样按照预定程序工作，不是更令人担心？”另一位医生担忧地向记者表示，事实上，某些地方实施的“临床路径”使医生的工作压力大大增加，成为医生头上的又一道“紧箍咒”，首先，他们常常担心“路径”针对不同的病人个体以及不断变化的病情，其疗效是否有保障。其次，“临床路径”目前一般只适用单病种患者，可实际操作中，一些单病种患者往往在诊疗过程中被发现存在合并病种，不得不临时改变诊疗模式，但患者对此难以理解，甚至认为医院存在欺诈行为。在诊疗过程中，病人甚至某些管理者都会对照“临床路径”对医生指手划脚，但医生若真的因为固守僵化的‘路径’而导致不良后果，又很可能会被指责为是不因时、因地、因病、因人制宜的庸医。
“临床路径”应有开放性思维
南昌市某三甲医院的一位医生向记者疑惑地表示：“临床路径的‘标准化’究竟应该是怎样的？国内、国际上有权威的标准吗？卫生部有没有公布过？都没有。那么一些地区、医院或者学者自行制定的‘标准化’临床路径，其权威性和科学性如何保证？”他进一步强调：“事实上，现在医院连常见疾病权威的统一知情同意书这种简单的标准都还没有制定，此时谈临床路径的标准化岂不是过于急进？”
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“关键是临床路径方案要松紧得当、留有开放余地，而非全封闭的刚性模式。”魏崴指出，“必须是对于医务人员来说可操作的、具有弹性的、合理的‘路径’。”山东菏泽博爱医院院长钟国栋也告诉记者，一些医生认为临床路径“过于机械”其实是一种误解，“病人的病情是千变万化的，真正的临床路径，在实施过程中如果发现有问题，是可以及时完善的。”
大庆油田总医院集团今年对104个单病种实行了“临床路径”管理，该集团总经理刘湘彬认为，“临床路径”并不是要“捆绑”医生的“手脚”。考虑到患者的具体情况不同，他们在设计“临床路径”时也给医生留有选择治疗方案的空间。如每类药品从低级到高级，有3种选择；对可能出现并发症及伴随病的患者，医生也可以根据实际情况选择检查项目。“临床路径原则上是一年修订一次。但如果国内或国际上已经出现了治疗效果更好、费用更低的新技术、新药品，医生可随时报专家组论证、修订，纳入临床路径管理。”
天津市医院系统工程研究所马骏教授多年来一直研究临床路径课题，他指出，临床路径的发展形式，不应该仅限于 “一元化”的形式，不应只有一套从入院到出院诊疗、护理计划不变的临床路径表单，还需要针对不同病种的诊断相关因素复杂性，研究开发病种或病种分型的多元化临床路径；还有一些病种，其病情发展及其临床诊疗、护理阶段不同，则可以研究开发“网状多元化临床路径”；对于那些在住院治疗后需要继续进行社区医疗的慢性疾病，则需要研究开发“接力式连续性的长程临床路径”。而且，“临床路径不仅可使常见病、多发病的临床医疗服务达到程序化、规范化要求，那些已经成熟或将会逐渐成熟的高新技术，例如许多疾病的介入诊治技术、器官移植技术等，也需要通过临床路径研究开发实现程序化、规范化，以确保其健康发展和适当的应用。”
, 百拇医药
“临床路径”不仅仅限于“单病种”
南昌大学第一附属医院党委办公室主任康乐荣还提出一个观点：从该院开展“临床路径”医疗服务的实践来看，这一新模式目前最适合在二级医院实行。因为像他们这样的三甲医院，初诊率不到20%，至少有80%的病人都是在其他医院初诊后再来复诊的。也就是说，病情简单的单病种少，合并症、疑难杂症却较多，这也恰是该院700多个病种中只有23个能试行“临床路径”的原因。“二级医院的单病种病人多，具有全面推广‘临床路径’的良好基础。”
据了解，目前国内医院实施的“临床路径”大多是针对单病种而制定的，有人由此认为临床路径只适用于单病种，甚至有人还把“临床路径”与“单病种限价”等同起来。但一些专家强调，这其实是一个认识误区，临床路径与“单病种限价”并不是一个概念。业界目前对单病种的理解是一些没有任何合并症、并发症、诊疗较为简单的疾病，“临床路径最适合单病种没有错，但临床路径不仅仅适用于单病种。任何一种疾病都有一定的规律，有可以参照的标准。只要对临床路径的设计具备一个开放、多元的弹性思维，这一模式对于合并症、并发症较多的疑难杂症同样适用。临床路径应该扩大化，不仅适用外科，诊断较为复杂的内科也同样可以，相应的临床路径可以包含一些变化。”钟国栋分析指出。, 百拇医药(张永超)
从7月开始，江西南昌大学第一附属医院、第二附属医院以及江西省胸科医院、中国人民解放军九四医院等一些医院针对某些病种陆续制定出了“临床路径”诊疗新模式，实施以来，虽然有效降低了平均住院日、住院费用，但部分医院在推行这一诊疗新模式时也遭遇了来自医生的诸多阻力，他们质疑“临床路径”是否有过于机械之嫌，是否具有足够的权威性，是否能充分保障疗效等等。有医院管理者也因此认为，“临床路径”并不适合以接诊疑难杂症为主的三甲医院。
医生质疑“临床路径”过于机械
南昌大学第一附属医院是江西省率先推出“临床路径”的医院，据该院医务科副科长李建林介绍，医院为阑尾炎、胆结石、心肌梗塞等23种常见的单病种制定了标准化、模式化的治疗流程和收费标准，以控制医疗费用，提升服务质量。实行3个多月以来，共有200多名住院患者接受了这一服务，调查显示，这批住院患者住院时间与以往同类患者相比平均缩短了2～3天，如急性阑尾炎患者平均住院日由原来的7天缩短为5天，椎间盘突出患者平均住院日由13天缩至9天，骨折患者则缩至8天，所涉医疗费用与以往相比平均降幅达10%以上。
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但“临床路径”的关键参与者——医生目前并没有真正接受这种新型诊疗模式。“对医院管理者来说，临床路径的标准化模式规范了服务流程，提高了管理效率，但对于医生来说却意味着缩小了自主诊疗的空间，他们认为这项服务‘很机械’。”李建林告诉记者。
据当地另一位医院管理者介绍，推行临床路径，一些资深专家尤其不愿意主动配合。因为临床路径严格规定了单病种所包含的所有服务项目的标准，连开医嘱也须按部就班，这一变革直接冲击了医学专家们根深蒂固的“个体化”诊疗思维，甚至有些人质问“是人看病，还是电脑看病？”
这种对“个体化”诊疗思维的挑战体现在各地临床路径的实施中。黑龙江省近日出台的关于全面推行“临床路径”制度相关规定中，对相关病种严格规定了诊疗项目、医药、检查、观察、饮食、护理、手术指导7项内容，从患者入院到出院，该做什么检查、用什么药品、哪天做手术、术后如何护理，都有标准的流程。医护人员如果“违章驾驶”，擅自更改用药、检查项目或延时手术，必须向扮演“交警”的专家组说明原因，否则就要受到处罚。
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对一些医生质疑临床路径“很机械”的看法，上海华东医院医生魏崴表示赞同，他认为，医务人员根据“路径”按图索骥，治病省心省力，“但是如果医生只是像个机器人一样按照预定程序工作，不是更令人担心？”另一位医生担忧地向记者表示，事实上，某些地方实施的“临床路径”使医生的工作压力大大增加，成为医生头上的又一道“紧箍咒”，首先，他们常常担心“路径”针对不同的病人个体以及不断变化的病情，其疗效是否有保障。其次，“临床路径”目前一般只适用单病种患者，可实际操作中，一些单病种患者往往在诊疗过程中被发现存在合并病种，不得不临时改变诊疗模式，但患者对此难以理解，甚至认为医院存在欺诈行为。在诊疗过程中，病人甚至某些管理者都会对照“临床路径”对医生指手划脚，但医生若真的因为固守僵化的‘路径’而导致不良后果，又很可能会被指责为是不因时、因地、因病、因人制宜的庸医。
“临床路径”应有开放性思维
南昌市某三甲医院的一位医生向记者疑惑地表示：“临床路径的‘标准化’究竟应该是怎样的？国内、国际上有权威的标准吗？卫生部有没有公布过？都没有。那么一些地区、医院或者学者自行制定的‘标准化’临床路径，其权威性和科学性如何保证？”他进一步强调：“事实上，现在医院连常见疾病权威的统一知情同意书这种简单的标准都还没有制定，此时谈临床路径的标准化岂不是过于急进？”
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“关键是临床路径方案要松紧得当、留有开放余地，而非全封闭的刚性模式。”魏崴指出，“必须是对于医务人员来说可操作的、具有弹性的、合理的‘路径’。”山东菏泽博爱医院院长钟国栋也告诉记者，一些医生认为临床路径“过于机械”其实是一种误解，“病人的病情是千变万化的，真正的临床路径，在实施过程中如果发现有问题，是可以及时完善的。”
大庆油田总医院集团今年对104个单病种实行了“临床路径”管理，该集团总经理刘湘彬认为，“临床路径”并不是要“捆绑”医生的“手脚”。考虑到患者的具体情况不同，他们在设计“临床路径”时也给医生留有选择治疗方案的空间。如每类药品从低级到高级，有3种选择；对可能出现并发症及伴随病的患者，医生也可以根据实际情况选择检查项目。“临床路径原则上是一年修订一次。但如果国内或国际上已经出现了治疗效果更好、费用更低的新技术、新药品，医生可随时报专家组论证、修订，纳入临床路径管理。”
天津市医院系统工程研究所马骏教授多年来一直研究临床路径课题，他指出，临床路径的发展形式，不应该仅限于 “一元化”的形式，不应只有一套从入院到出院诊疗、护理计划不变的临床路径表单，还需要针对不同病种的诊断相关因素复杂性，研究开发病种或病种分型的多元化临床路径；还有一些病种，其病情发展及其临床诊疗、护理阶段不同，则可以研究开发“网状多元化临床路径”；对于那些在住院治疗后需要继续进行社区医疗的慢性疾病，则需要研究开发“接力式连续性的长程临床路径”。而且，“临床路径不仅可使常见病、多发病的临床医疗服务达到程序化、规范化要求，那些已经成熟或将会逐渐成熟的高新技术，例如许多疾病的介入诊治技术、器官移植技术等，也需要通过临床路径研究开发实现程序化、规范化，以确保其健康发展和适当的应用。”
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“临床路径”不仅仅限于“单病种”
南昌大学第一附属医院党委办公室主任康乐荣还提出一个观点：从该院开展“临床路径”医疗服务的实践来看，这一新模式目前最适合在二级医院实行。因为像他们这样的三甲医院，初诊率不到20%，至少有80%的病人都是在其他医院初诊后再来复诊的。也就是说，病情简单的单病种少，合并症、疑难杂症却较多，这也恰是该院700多个病种中只有23个能试行“临床路径”的原因。“二级医院的单病种病人多，具有全面推广‘临床路径’的良好基础。”
据了解，目前国内医院实施的“临床路径”大多是针对单病种而制定的，有人由此认为临床路径只适用于单病种，甚至有人还把“临床路径”与“单病种限价”等同起来。但一些专家强调，这其实是一个认识误区，临床路径与“单病种限价”并不是一个概念。业界目前对单病种的理解是一些没有任何合并症、并发症、诊疗较为简单的疾病，“临床路径最适合单病种没有错，但临床路径不仅仅适用于单病种。任何一种疾病都有一定的规律，有可以参照的标准。只要对临床路径的设计具备一个开放、多元的弹性思维，这一模式对于合并症、并发症较多的疑难杂症同样适用。临床路径应该扩大化，不仅适用外科，诊断较为复杂的内科也同样可以，相应的临床路径可以包含一些变化。”钟国栋分析指出。, 百拇医药(张永超)