多学科交流脑血管病介入治疗经验——第六届东方脑血管病介入治疗大会暨首届中韩神经介入治疗论坛会议纪要
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心脑血管疾病是人类健康的主要威胁之一。2006年10月26~30日,由第二军医大学长海医院主办的第六届东方脑血管病介入治疗大会在上海召开,由该医院与韩国神经介入放射学会共同倡议举办的首届中韩神经介入治疗论坛同期举行。国内外500余名神经内外科、放射科、介入医学领域专家云集上海,就心脑血管病预防治疗的关键问题,特别是神经介入治疗领域中的研究热点进行了广泛而深入的讨论。
颅内动脉瘤介入治疗已有长足进步
与会专家一致认为,对于大部分颅内动脉瘤而言,微创介入栓塞治疗的安全性高于手术夹闭,但血管内介入治疗绝对不能完全取代手术夹闭。英国Byrne教授、美国Lopes教授和韩国Shin教授的报告均指出,虽然我们拥有多种有效的颅内动脉瘤治疗手段,但治疗模式的选择需要根据患者的具体情况而定,联合应用不同治疗方式可能会取得更好的结果。
颅内动脉瘤介入治疗仍有待进一步改进。理论上,最佳治疗目标应是快速、彻底封闭动脉瘤。临床实践中,理想的治疗方式应是能完全防止动脉瘤再生长及再出血。因此,如何避免动脉瘤再通,业已成为血管内介入治疗迫切需要解决的问题。对此,神经介入医师在改进栓塞材料、增加栓塞率、应用辅助技术等三个方面进行了大量努力。
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韩国黄大炫探讨了壳多糖凝胶作为栓塞材料治疗颅内动脉瘤的有效性,通过对动物模型的造影及病理学研究,发现壳多糖凝胶具有机械致栓作用,同时还具有生物活性,可以诱导和促进纤维化和新生内膜形成。
其他研究报告更多集中于生物修饰弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的中长期结果。美国艾奥瓦大学Chaloupka教授与第四军医大学唐都医院赵振伟教授分别介绍了应用Matrix弹簧圈系统治疗颅内动脉瘤的结果,认为Matrix栓塞颅内动脉瘤安全有效,但仍存在一些技术问题,如输送阻力较大,弹簧圈成篮的稳定性和对称性不佳,动脉瘤栓塞比率不理想以及会发生拉丝等。第二代Matrix弹簧圈系统具有更为光滑的聚乙二醇—聚乳酸(PGLA)表面及抗拉丝纤维特点,对弹簧圈的输送、成篮和撤出均有助益,有望提高动脉瘤栓塞率。
水凝胶弹簧圈(Hydrocoil)是本次会议热点之一。美国Arthur教授和大会主席、长海医院刘建民教授介绍了Hydrocoil应用经验,认为Hydrocoil可以显著提高动脉瘤栓塞率,降低动脉瘤的复发率。但是Hydrocoil依然存在一些不足之处,如大型或巨大型的动脉瘤栓塞后可能出现无菌性脑膜炎以及脑积水。尽管其发生率仅有0.9%,但因其发生机制尚未明确而引人关注。目前认为脑积水或脑膜炎的原因可能是动脉瘤内血栓形成或Hydrogel降解产物渗透进入蛛网膜下腔,从而导致炎症发生。此外,在Hydrocoil弹簧圈栓塞治疗的篮筐技术及弹簧圈选择方面,本次会议也进行了深入的探讨,主要焦点在于首个成篮弹簧圈以及收尾弹簧圈是否应该以裸圈替代Hydrocoil。对此达成的共识是,在进一步积累经验以及充分估计成篮难易程度的前提下,选择Hydrocoil进行编篮是安全的,收尾弹簧圈使用Hydrocoil不会影响载瘤动脉的通畅性,但对于载瘤动脉细小的动脉瘤应慎用Hydrocoil。
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另外,刘建民教授提出了动脉瘤治疗需要达到血运重建(revascularization)的目标,这意味着动脉瘤的介入治疗从过去的临床治愈向着解剖加临床治愈迈进了一大步。
加强脑血管痉挛防治基础和临床研究
蛛网膜下腔出血(SAH)后脑血管痉挛发生率高达2/3,有半数患者将因严重的血管痉挛导致神经功能障碍甚至危及生命。如何预防和治疗脑血管痉挛,已成为目前研究热点。
长海医院洪波教授回顾了在土耳其召开的第9届国际脑血管痉挛大会的情况,介绍了目前脑血管痉挛的基础与临床研究方向以及所取得的成果,指出尼莫地平等钙离子拮抗剂依然是治疗脑血管痉挛最有效的药物。第三军医大学西南医院朱刚教授在介绍SAH后脑血管痉挛防治研究的切入点时认为,血管平滑肌增殖、炎性反应导致的血管重构及器质性管腔狭窄可能是慢性脑血管痉挛发病的核心环节,并指出要重视血管外膜在脑血管痉挛发生中的重要作用,在SAH情况下血管外膜不仅仅是简单的支持结构,还可能是潜在的治疗靶点。长海医院张珑博士报告了应用血管内基因转染技术治疗SAH后血管痉挛的实验研究,为开展脑血管痉挛的防治提供了新思路。上海瑞金医院林东教授总结了对伴有血管痉挛的颅内动脉瘤的介入治疗经验,分析了介入治疗时机对临床结果的影响、血管痉挛对介入治疗安全性的影响以及血管内介入治疗血管痉挛的结果,认为对伴有血管痉挛的破裂动脉瘤进行积极治疗,有利于改善患者转归。
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脑脊髓血管畸形栓塞治疗应适度
Onyx胶栓塞治疗给脑血管畸形介入治疗带来很大的改变。世界神经介入放射学会主席In Sup Choi教授总结了脑动静脉畸形(AVM)血管内介入治疗经验,提出应根据AVM的血管构筑学、临床表现、患者个体生活方式以及神经介入医师的经验选择治疗方法。治疗的目标包括防止脑AVM出血、控制癫痫、逆转神经功能丧失并使治疗危险最小化。北京天坛医院吴中学教授对脑AVM的新分型、栓塞技术的完善提出了新的思考,并结合自身经验分析了Onyx栓塞治疗并发症较高的原因,认为不能在栓塞中一味追求影像结果的完美,应尽可能减少并发症。他还指出,虽然选择相对粗大的供血动脉进行脑AVM栓塞治疗可获得较为满意的结果,但不能强求通过单支供血动脉达到整个AVM的铸型,必要时应适可而止,这获得了多数参会代表的认同。
对于脊髓血管病变,本次会议一致认同其治疗目的应该是完全消除动静脉瘘或畸形团,同时不影响脊髓血供,也不损伤脊髓。为此需要有能够清楚显示畸形的血管构筑学协助,三维血管造影可能有助于达到这一目标。美国Wahkloo教授、北京天坛医院姜鹏医师以及长海医院的许奕教授分别介绍了经静脉和动脉入路对治疗复杂脑动静脉瘘的体会,指出经静脉入路栓塞瘘口及静脉端依然是最为有效的方法;如果微导管能够很好到位并阻断血流,经动脉入路也可以获得满意疗效;对于血流速度过快或不能很好控制Onyx胶返流的病例,可以采用近端球囊阻断。
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防治青年脑卒中重视创伤性脑血管病
血管损伤导致的动脉夹层是引起青年脑卒中的重要因素之一,但却未引起医务人员的足够重视。世界神经介入放射学会副主席P Lasjanuias教授回顾了脑供血动脉夹层的发生机制、病理过程、临床表现及治疗策略,提出应重视动脉瘤样血管夹层的自然演变过程,并结合病例分析了此类病变的转归(自愈、瘢痕化、持续进展、反复复发),认为应结合实际情况制订合理治疗策略。长海医院黄清海医师及武汉军区总医院李俊教授分别介绍了弹簧圈栓塞治疗破裂血管及载瘤动脉、单纯支架成形术、支架成形结合弹簧圈或Onyx胶栓塞治疗等椎动脉夹层介入治疗的经验,认为血管内介入治疗椎动脉夹层安全有效,应该首选保留病变血管的血管重建技术,支架成形结合弹簧圈栓塞治疗可以降低动脉瘤复发率。来自泰国的神经介入专家Sirintara介绍了创伤性脑血管病的临床表现与治疗理念,认为对于创伤性脑血管病变应加以重视,其临床转归与准确的早期诊断密不可分;对于多发性病变,关键在于发现危险的原发病变(priorize lesions);要注意许多创伤性脑血管病变具有自愈倾向,因此对于以往无出血病史患者,强烈推荐抗凝或抗血小板治疗。
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缺血性脑血管病介入从治标走向治本
缺血性脑血管病占脑卒中的85%左右,在亚洲人群中,颅内动脉狭窄发病率远远高于颅外动脉狭窄。因此,颅内支架成形术治疗动脉粥样硬化性狭窄已成为治疗国人脑卒中的一个关键手段。
北京天坛医院姜卫剑教授从颅内动脉狭窄的流行病学、病变分型、支架输送与成形技术、支架设计与选择等方面,总结了亚洲应用支架成形术治疗颅内动脉狭窄的经验。他认为,与单纯球囊成形术或药物治疗相比,血管内支架成形术联合药物治疗能使有症状颅内动脉粥样硬化性狭窄的年卒中复发率下降。北京宣武医院缪中荣教授认为颅内侧支循环情况在评价支架成形术指征方面具有重要意义。他认为对于有良好的侧支循环的大脑中动脉狭窄,可在积极药物控制的前提下进行随访观察,但对于后循环病变,由于闭塞或缺血的后果严重,应采取积极的血管内介入治疗手段以改善脑供血并防止再卒中。长海医院黄清海医师介绍了应用药物洗脱支架治疗颅内动脉及颅外椎动脉狭窄的经验及初步随访结果,发现药物洗脱支架在预防支架内再狭窄、减少晚期管腔丢失方面具有重要意义,但存在“边缘效应”、晚期血栓栓塞等缺点,提出应延长抗血小板治疗时间。美国的Chaloupka教授及其同事分别介绍了新型颅内支架系统Wingspan的性能及操作要点,回顾应用该系统治疗颅内动脉狭窄的经验。
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在颈动脉狭窄方面,韩国Byun教授分析了有保护和无保护下的颈动脉支架成形术后脑梗塞的发生率,结果显示远端脑保护装置可以提高颈动脉支架成形术的安全性。Moon Hee Han教授介绍颈动脉支架成形术中脑保护技术的改进,对于脑保护装置输送、释放及回收过程中可能出现的困难及并发症进行分析,解决了脑保护技术的应用难题。
通过本次会议的交流与沟通,可以看到中国无论在神经介入治疗技术还是治疗病例数方面已经逐渐与国际接轨,部分领域甚至已处于国际领先水平。但也应该清楚认识到,在对疾病基础理论的认识和研究方面,我们离国际水平还有很大差距,这也将是我们今后的工作重点。希望借助东方脑血管病介入治疗会议等交流平台,能使中国神经介入治疗工作得到国际认可,并积极推动中国神经介入放射学的发展。, 百拇医药