无症状性胆囊结石治疗面面观
【编者按】 当医者成为患者时,你会如何选择对自己所患疾病的治疗方法?河北省人民医院外科曹月敏医师是一位从事普通外科近40年的临床医师,开展过数千例开放胆囊切除术及电视腹腔镜胆囊切除术。但同时他也是一例无症状性胆囊结石患者,并于今年6月接受了电视腹腔镜胆囊切除术。曹月敏医师结合自己的亲身经历,介绍了无症状性胆囊结石的各种治疗方法,以及他自己接受电视腹腔镜胆囊切除术治疗的理由。
随着B超在临床上的应用以及健康普查的日益广泛,越来越多的无症状性胆囊结石被检出,B超普查发现的胆囊结石患者中无症状性胆囊结石者占34%。作者于1995年B超发现在胆囊颈部有一绿豆大小结石,10余年来,从未出现过胆囊结石症状。作者每年复查1~2次B超,发现结石越来越大,但肝内、外胆管从未发现结石,直至2006年6月21日作者接受电视腹腔镜预防性胆囊切除时,结石直径已达2 cm,术后病理报告为胆囊结石慢性胆囊炎。
作者自己是一名从医多年的外科医师,同时也是一例无症状性胆囊结石患者。现结合自己的亲身经历,谈一谈无症状性胆囊结石的各种治疗方法,以及自己接受电视腹腔镜胆囊切除术的理由。
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无症状性胆囊结石的概念
经B超、X线平片或胆囊造影证实胆囊内确有结石,但从未出现过胆囊结石症状,且肝内、外胆管均未发现结石者,称无症状性胆囊结石。需强调的是“从未”出现过胆囊结石症状,才是无症状性胆囊结石;而且应除外将胆囊结石发作的胆绞痛误诊为急性胃炎、胃痉挛等右上腹疼痛的患者。
药物治疗
作者曾想用药物治疗自身的胆囊结石,为此翻阅了大量文献和查阅过许多著作,发现胆囊结石,无论是症状性胆囊结石,还是无症状性胆囊结石,从古至今,用药物治疗效果都不理想。
古代医师曾采用多种方法治疗胆囊结石,例如汤剂、膏药、草药等试图“溶解”胆囊结石,甚或用食物疗法,如橄榄油也曾在临床上应用,但都以失败而告终。
对无症状性胆囊结石,采用中西医结合方法进行现代排石治疗也要持慎重态度,因胆囊结石排石成功率很低,且有诱发急性发作,形成继发性胆管结石或引起急性胰腺炎的可能。
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溶石疗法
1972年美国研究报道,口服鹅脱氧胆酸(chenodeoxyc-holic acid,CDCA)可溶解胆固醇结石,但至1981年,美国的一项大样本多中心随机研究结果表明,CDCA的溶石率仅为13%,且CDCA还有腹泻、血清转氨酶升高的不良反应。故该药现已被淘汰。
后来研究发现熊脱氧胆酸(urodeoxycholic acid,UDCA)无上述副作用,且有一定溶石效果,但只适用于胆囊胆固醇结石。因此应用前需经CT行结石定性分析,必须经口服胆囊造影证实胆囊有功能,结石大小宜小于1 cm,几个指标缺一不可。另外,即使UDCA溶石速度按每月1 mm计算,其疗程最短也要6个月,6个月后超声检查及胆囊造影无改善者方可停药,如结石有部分溶解,则继续服药至结石完全溶解。由于服药时间长,药价昂贵,患者需有足够的耐心,但若不分析结石性质,用药剂量不足,疗程不够,溶石效果就更差,并且有结石复发的问题。
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还有研究报告,甲基叔丁醚灌注溶解胆囊内胆固醇结石的能力极强,仅需数小时,然而必须经皮肝胆管置管才能将溶剂注入胆囊,而且必须监视胆囊内压力,避免溶剂溢入胆总管、肝脏及十二指肠,且局部和全身反应大,目前仅停留在试验阶段。
总的说来,口服药溶石疗法的5年复发率达50%。由此看来,溶石疗法的疗效仍不理想。
碎石与溶石并用
胆囊结石的体外冲击波碎石自1985年开始应用于临床,现已在不少国家应用。最初的体外冲击波碎石装置由冲击波发生装置、超声波或X线监视装置、脱气及给水装置以及油压悬动台等组成,新一代的碎石装置已不必以水溶方式进行操作。
体外冲击波碎石主要适用于以下几种情况:①无钙化的胆固醇结石;②单发结石或最多不超过3个的多发结石,最大直径不超过2.5~3.0 cm;③当患者体位变化时,可见移动的结石;④胆囊功能较好,适合服用溶石剂者;⑤无严重系统疾病又能耐受冲击波治疗者。
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碎石与溶石并用取得了一定疗效,继之由于仪器的引进和国产碎石机的推广应用,国内曾兴起应用体外冲击波碎石的热潮。然而仅有28%的胆囊结石患者胆石碎后直径<0.5 cm,由于胆囊管直径一般为0.3 cm,且有螺旋瓣并呈一定角度与肝总管汇合为胆总管,因此碎石不易排出。据报告碎石加溶石最好的疗效,1年内胆囊结石的消失率约为30%。而且又有结石复发,长期用药费用昂贵,以及已碎的结石在排石过程中嵌顿于胆囊管或乏特壶腹处而出现胆绞痛以及急性胰腺炎等并发症。
保留胆囊碎石取结石术
1988年,Kellett报告在经皮胆囊镜下碎石取石获得成功,继之国内有的单位很快也引进经皮胆囊镜治疗胆囊结石。
胆囊镜进入胆囊的方法有两种:一种先用B超引导穿刺胆囊,扩张后插入胆囊镜配合以机械、超声、激光等碎石方法,并冲出结石碎屑;另一种在胆囊底相应位置作3 cm腹壁切口,将胆囊底拉至切口作造瘘,然后直视下胆囊镜取石。在取净结石后放引流管,术后2周,经造影或B超检查无残留结石可拔管。
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近年来,有学者采用内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石。北京的一项研究纳入患者895例,在保胆取石术后随访1~6年,结果表明复发率为2.7%~4.1%。最近还有学者采用腹腔镜胆道镜联合行保留胆囊手术治疗胆囊结石,取得了一定的疗效。但病例数少,随访时间短,有待进一步验证。
总的来说,保胆取石存在的最大问题仍是因保留了胆囊,结石复发率高。很多研究证实,结石复发约每年10%,通常5年达50%。
传统开放胆囊切除术
自1882年,德国医师Langenbuch首次实行全胆囊切除术以来,开放胆囊切除(open cholecystectomy,OC)一直是唯一治疗胆囊结石的标准手术。因它能极其有效地治疗胆囊结石及其并发症——急性和慢性胆囊炎。
然而,OC毕竟是一个较为复杂的、有潜在危险的手术(由于胆囊管及胆囊动脉起始行程变异大),在医疗设备和技术发展尚不平衡的情况下,由胆囊切除术带来的种种严重问题,仍经常发生。除了有胆管损伤、胆囊动脉出血、残留结石等并发症外,还存在术后疼痛、胃肠功能紊乱、恢复时间长,患者不愿意接受手术打击的问题,对胆囊结石这样一个十分常见而又存在一定危险性的疾病,如何才能够更安全、有效、少有痛苦地得到解决,一直受到国内外外科学界的高度重视,这是人们努力研究胆石病的各种非手术治疗和微创治疗的主要原因。
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电视腹腔镜胆囊切除术
1987年3月,法国外科医师Mouret成功完成了世界上第1例临床电视腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecy-stectomy,LC)。在国内最先报告LC的是云南曲靖地区医院的外科医师荀祖武。1991年下半年该项技术相继在北京、上海、昆明、成都等地开展并迅速传播到全国。由于该项技术开辟了现代高科技与传统外科技术结合的途径,它较现行标准的外科手术具有更小的创痛、具有最佳的内环境稳定状态、最轻的全身炎症反应、最小的手术切口、最佳的切口瘢痕愈合、更确切的手术疗效、更短的住院时日、更好的心理效应、恢复快且安全等优点,充分显示了LC的优越性和强大的生命力,深受广大胆囊结石患者的欢迎和开展LC医师的青睐。
鉴于以上情况我接受了LC,手术当日下地进食,术后第1日如常人,第2日出院,第10日上班,亲自体会到LC的优越性。
无症状性胆囊结石外科手术适应证
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综上所述,我认为患无症状胆囊结石者宜行胆囊切除术,但须严格掌握其适应证。目前,国内外学者认为无症状性胆囊结石有下列情况之一者可行择期性胆囊切除术。
①B超提示胆囊壁有局限性增厚或瓷性胆囊;
②胆囊结石直径≥2 cm,(患胆囊癌相对危险度是结石最大径<2 cm者的5倍,属于胆囊癌高危人群)以及结石嵌顿于胆囊颈部者;
③胆囊结石合并胆囊息肉样病变,病灶>1 cm者;
④胆囊结石合并糖尿病者(在糖尿病已控制时)或合并心血管症状者;
⑤有胆囊癌家族史者;
⑥老年人和(或)有心肺功能障碍合并胆囊结石者,因为胆囊结石一旦发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时,危险性远较择期手术大;
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⑦口服胆囊造影胆囊不显影,胆囊无功能者;
⑧儿童胆囊结石。因儿童胆囊结石多数与某些易感因素有关,如遗传性球形红细胞增多症;
⑨无症状性胆囊结石患者,居住在不能做胆囊切除地区或即将出国者,可考虑预防性胆囊切除,以免出现并发症时得不到及时合理的治疗。
对伴有阻塞性肺病、严重心脑血管疾病、高血压、糖尿病而不能耐受手术者,可行保守治疗。
接受胆囊切除术的理由
作者之所以接受电视腹腔镜胆囊切除术,主要是因为:
①1995年B超确诊胆囊颈部有一绿豆大小结石,现结石直径已达2 cm,属于胆囊癌的高危人群。
②流行病学显示,70%的胆囊癌患者与胆囊结石存在有关,胆囊结石至发生胆囊癌长达10~15年;胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍,说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激,加上黏膜的慢性炎症,感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。作者患胆囊结石长达11年之久,患胆囊癌的风险大。
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③胆囊结石存在,虽然一直无症状,但不易预测它什么时间发作,一旦发作胆绞痛很痛苦,若发生并发症,例如胆囊积脓、坏疽穿孔、胆源性胰腺炎等,严重者可危及生命。等到胆囊结石发作时,急诊手术比现在择期手术危险要大。
④再者考虑到胆囊结石很难自行消失。作者现在虽已年迈,但心、肺、肝、肾等重要器官功能尚好,能耐受麻醉和手术。随着年龄的增长,发生心脑血管疾病或糖尿病的机会增加(目前我已有高血压、高血脂、高血黏度及高血糖倾向),若老龄后患上高血压、心脑血管疾病或糖尿病,一旦胆囊结石症状发作或发生并发症,就增加了麻醉和手术的风险。
接受胆囊切除后不仅彻底治愈了作者的胆囊结石病,而且根除了存有结石的胆囊并发胆囊癌的场所,今后将再不会发生胆囊绞痛,也不会发生急性胆囊炎和慢性胆囊炎等并发症,更不会患胆囊癌。, 百拇医药
随着B超在临床上的应用以及健康普查的日益广泛,越来越多的无症状性胆囊结石被检出,B超普查发现的胆囊结石患者中无症状性胆囊结石者占34%。作者于1995年B超发现在胆囊颈部有一绿豆大小结石,10余年来,从未出现过胆囊结石症状。作者每年复查1~2次B超,发现结石越来越大,但肝内、外胆管从未发现结石,直至2006年6月21日作者接受电视腹腔镜预防性胆囊切除时,结石直径已达2 cm,术后病理报告为胆囊结石慢性胆囊炎。
作者自己是一名从医多年的外科医师,同时也是一例无症状性胆囊结石患者。现结合自己的亲身经历,谈一谈无症状性胆囊结石的各种治疗方法,以及自己接受电视腹腔镜胆囊切除术的理由。
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无症状性胆囊结石的概念
经B超、X线平片或胆囊造影证实胆囊内确有结石,但从未出现过胆囊结石症状,且肝内、外胆管均未发现结石者,称无症状性胆囊结石。需强调的是“从未”出现过胆囊结石症状,才是无症状性胆囊结石;而且应除外将胆囊结石发作的胆绞痛误诊为急性胃炎、胃痉挛等右上腹疼痛的患者。
药物治疗
作者曾想用药物治疗自身的胆囊结石,为此翻阅了大量文献和查阅过许多著作,发现胆囊结石,无论是症状性胆囊结石,还是无症状性胆囊结石,从古至今,用药物治疗效果都不理想。
古代医师曾采用多种方法治疗胆囊结石,例如汤剂、膏药、草药等试图“溶解”胆囊结石,甚或用食物疗法,如橄榄油也曾在临床上应用,但都以失败而告终。
对无症状性胆囊结石,采用中西医结合方法进行现代排石治疗也要持慎重态度,因胆囊结石排石成功率很低,且有诱发急性发作,形成继发性胆管结石或引起急性胰腺炎的可能。
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溶石疗法
1972年美国研究报道,口服鹅脱氧胆酸(chenodeoxyc-holic acid,CDCA)可溶解胆固醇结石,但至1981年,美国的一项大样本多中心随机研究结果表明,CDCA的溶石率仅为13%,且CDCA还有腹泻、血清转氨酶升高的不良反应。故该药现已被淘汰。
后来研究发现熊脱氧胆酸(urodeoxycholic acid,UDCA)无上述副作用,且有一定溶石效果,但只适用于胆囊胆固醇结石。因此应用前需经CT行结石定性分析,必须经口服胆囊造影证实胆囊有功能,结石大小宜小于1 cm,几个指标缺一不可。另外,即使UDCA溶石速度按每月1 mm计算,其疗程最短也要6个月,6个月后超声检查及胆囊造影无改善者方可停药,如结石有部分溶解,则继续服药至结石完全溶解。由于服药时间长,药价昂贵,患者需有足够的耐心,但若不分析结石性质,用药剂量不足,疗程不够,溶石效果就更差,并且有结石复发的问题。
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还有研究报告,甲基叔丁醚灌注溶解胆囊内胆固醇结石的能力极强,仅需数小时,然而必须经皮肝胆管置管才能将溶剂注入胆囊,而且必须监视胆囊内压力,避免溶剂溢入胆总管、肝脏及十二指肠,且局部和全身反应大,目前仅停留在试验阶段。
总的说来,口服药溶石疗法的5年复发率达50%。由此看来,溶石疗法的疗效仍不理想。
碎石与溶石并用
胆囊结石的体外冲击波碎石自1985年开始应用于临床,现已在不少国家应用。最初的体外冲击波碎石装置由冲击波发生装置、超声波或X线监视装置、脱气及给水装置以及油压悬动台等组成,新一代的碎石装置已不必以水溶方式进行操作。
体外冲击波碎石主要适用于以下几种情况:①无钙化的胆固醇结石;②单发结石或最多不超过3个的多发结石,最大直径不超过2.5~3.0 cm;③当患者体位变化时,可见移动的结石;④胆囊功能较好,适合服用溶石剂者;⑤无严重系统疾病又能耐受冲击波治疗者。
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碎石与溶石并用取得了一定疗效,继之由于仪器的引进和国产碎石机的推广应用,国内曾兴起应用体外冲击波碎石的热潮。然而仅有28%的胆囊结石患者胆石碎后直径<0.5 cm,由于胆囊管直径一般为0.3 cm,且有螺旋瓣并呈一定角度与肝总管汇合为胆总管,因此碎石不易排出。据报告碎石加溶石最好的疗效,1年内胆囊结石的消失率约为30%。而且又有结石复发,长期用药费用昂贵,以及已碎的结石在排石过程中嵌顿于胆囊管或乏特壶腹处而出现胆绞痛以及急性胰腺炎等并发症。
保留胆囊碎石取结石术
1988年,Kellett报告在经皮胆囊镜下碎石取石获得成功,继之国内有的单位很快也引进经皮胆囊镜治疗胆囊结石。
胆囊镜进入胆囊的方法有两种:一种先用B超引导穿刺胆囊,扩张后插入胆囊镜配合以机械、超声、激光等碎石方法,并冲出结石碎屑;另一种在胆囊底相应位置作3 cm腹壁切口,将胆囊底拉至切口作造瘘,然后直视下胆囊镜取石。在取净结石后放引流管,术后2周,经造影或B超检查无残留结石可拔管。
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近年来,有学者采用内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石。北京的一项研究纳入患者895例,在保胆取石术后随访1~6年,结果表明复发率为2.7%~4.1%。最近还有学者采用腹腔镜胆道镜联合行保留胆囊手术治疗胆囊结石,取得了一定的疗效。但病例数少,随访时间短,有待进一步验证。
总的来说,保胆取石存在的最大问题仍是因保留了胆囊,结石复发率高。很多研究证实,结石复发约每年10%,通常5年达50%。
传统开放胆囊切除术
自1882年,德国医师Langenbuch首次实行全胆囊切除术以来,开放胆囊切除(open cholecystectomy,OC)一直是唯一治疗胆囊结石的标准手术。因它能极其有效地治疗胆囊结石及其并发症——急性和慢性胆囊炎。
然而,OC毕竟是一个较为复杂的、有潜在危险的手术(由于胆囊管及胆囊动脉起始行程变异大),在医疗设备和技术发展尚不平衡的情况下,由胆囊切除术带来的种种严重问题,仍经常发生。除了有胆管损伤、胆囊动脉出血、残留结石等并发症外,还存在术后疼痛、胃肠功能紊乱、恢复时间长,患者不愿意接受手术打击的问题,对胆囊结石这样一个十分常见而又存在一定危险性的疾病,如何才能够更安全、有效、少有痛苦地得到解决,一直受到国内外外科学界的高度重视,这是人们努力研究胆石病的各种非手术治疗和微创治疗的主要原因。
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电视腹腔镜胆囊切除术
1987年3月,法国外科医师Mouret成功完成了世界上第1例临床电视腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecy-stectomy,LC)。在国内最先报告LC的是云南曲靖地区医院的外科医师荀祖武。1991年下半年该项技术相继在北京、上海、昆明、成都等地开展并迅速传播到全国。由于该项技术开辟了现代高科技与传统外科技术结合的途径,它较现行标准的外科手术具有更小的创痛、具有最佳的内环境稳定状态、最轻的全身炎症反应、最小的手术切口、最佳的切口瘢痕愈合、更确切的手术疗效、更短的住院时日、更好的心理效应、恢复快且安全等优点,充分显示了LC的优越性和强大的生命力,深受广大胆囊结石患者的欢迎和开展LC医师的青睐。
鉴于以上情况我接受了LC,手术当日下地进食,术后第1日如常人,第2日出院,第10日上班,亲自体会到LC的优越性。
无症状性胆囊结石外科手术适应证
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综上所述,我认为患无症状胆囊结石者宜行胆囊切除术,但须严格掌握其适应证。目前,国内外学者认为无症状性胆囊结石有下列情况之一者可行择期性胆囊切除术。
①B超提示胆囊壁有局限性增厚或瓷性胆囊;
②胆囊结石直径≥2 cm,(患胆囊癌相对危险度是结石最大径<2 cm者的5倍,属于胆囊癌高危人群)以及结石嵌顿于胆囊颈部者;
③胆囊结石合并胆囊息肉样病变,病灶>1 cm者;
④胆囊结石合并糖尿病者(在糖尿病已控制时)或合并心血管症状者;
⑤有胆囊癌家族史者;
⑥老年人和(或)有心肺功能障碍合并胆囊结石者,因为胆囊结石一旦发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时,危险性远较择期手术大;
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⑦口服胆囊造影胆囊不显影,胆囊无功能者;
⑧儿童胆囊结石。因儿童胆囊结石多数与某些易感因素有关,如遗传性球形红细胞增多症;
⑨无症状性胆囊结石患者,居住在不能做胆囊切除地区或即将出国者,可考虑预防性胆囊切除,以免出现并发症时得不到及时合理的治疗。
对伴有阻塞性肺病、严重心脑血管疾病、高血压、糖尿病而不能耐受手术者,可行保守治疗。
接受胆囊切除术的理由
作者之所以接受电视腹腔镜胆囊切除术,主要是因为:
①1995年B超确诊胆囊颈部有一绿豆大小结石,现结石直径已达2 cm,属于胆囊癌的高危人群。
②流行病学显示,70%的胆囊癌患者与胆囊结石存在有关,胆囊结石至发生胆囊癌长达10~15年;胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍,说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激,加上黏膜的慢性炎症,感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。作者患胆囊结石长达11年之久,患胆囊癌的风险大。
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③胆囊结石存在,虽然一直无症状,但不易预测它什么时间发作,一旦发作胆绞痛很痛苦,若发生并发症,例如胆囊积脓、坏疽穿孔、胆源性胰腺炎等,严重者可危及生命。等到胆囊结石发作时,急诊手术比现在择期手术危险要大。
④再者考虑到胆囊结石很难自行消失。作者现在虽已年迈,但心、肺、肝、肾等重要器官功能尚好,能耐受麻醉和手术。随着年龄的增长,发生心脑血管疾病或糖尿病的机会增加(目前我已有高血压、高血脂、高血黏度及高血糖倾向),若老龄后患上高血压、心脑血管疾病或糖尿病,一旦胆囊结石症状发作或发生并发症,就增加了麻醉和手术的风险。
接受胆囊切除后不仅彻底治愈了作者的胆囊结石病,而且根除了存有结石的胆囊并发胆囊癌的场所,今后将再不会发生胆囊绞痛,也不会发生急性胆囊炎和慢性胆囊炎等并发症,更不会患胆囊癌。, 百拇医药