早期识别“急诊潜在危重患者”新方法——英国早期预警评分(EWS)介绍
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对危重患者进行评分是当前急救工作的重要环节。然而,目前广泛应用于临床的是急性生理与慢性健康评分(APACHE评分)系统。但要获取APACHE评分全部参数最长需24小时,影响及时对患者进行评估,而且部分参数在基层医院无法获取。因而很多时候医护人员对急诊患者的病情判断还主要凭临床经验和“直觉”,这不利于科学规范开展医疗工作。因此在急诊中推广更简便、实用的评分系统十分必要,早期预警评分(early warning score,EWS)应运而生。
什么是早期预警评分
早期预警评分产生的背景
90年代初,英国医疗机构为了及时更好地识别“潜在急危重病”患者,尽早高效进行合理治疗干预,“风险患者应急小组”(Outreach teams OR Patients at risk teams)应运而生。医务人员将此定义为:用医学全科能力评估潜在危重病患者和已经康复患者病情,以及时进行医疗干预或转移患者去更恰当的医疗单元。
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尽管“风险患者应急小组”在英国发展非常快。但仍然有大量患者因病情变化不能被及时发现,导致患者病情进一步严重。英国McQuillan等认为,缺乏临床紧急性评估是导致这种情况的重要原因。随后英国Goldhill等的研究显示,很多患者的许多生理指标在转入ICU前就出现异常。因此,需要建立一个临床观察更方便,运算规则更简便的评分系统来提高医疗机构对疾病危险程度的鉴别,从而及早展开合理的医疗干预。
早期预警评分的概念
早期预警评分(EWS)是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分,该系统简便易行,目前已在英国急诊和ICU中普遍应用,并得到广大医务人员的肯定。英国国家医疗服务系统(NHS)在2001年将它正式规定为医疗机构评估病情的一种方法。随后,英国重症监护协会和伦敦皇家医学院已经推荐其用于综合病房患者病情风险的评估。
EWS评分的最大特点在于,对常用的生理指标进行相应的分值,根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平,就必须尽快进行更积极的医疗处置。目前,英国不同医院应用EWS评分系统的内容尚不完全一致,有些内容经实践后进行了改良,形成改良早期预警评分MEWS(Modified early warning score)。
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表1和表2分别为英国诺福克与诺里奇大学医院使用的EWS和发表文献中使用的MEWS。
早期预警评分在临床的应用
应用早期预警评分可鉴别大量存在潜在危重病危险的患者
英国Subbe等于2000年3月在英国一个地区性综合医院调查了709例急诊入院患者,采用MEWS对患者进行评估发现,评分≥5分与患者死亡率及ICU或HDU(High dependency unit)入住率方面密切相关。他们认为,在一个地区性综合医院使用改良早期预警评分标准,有利于患者病情潜在风险的评估及采用何种干预措施的确定。
英国Goldhill等对1047例普通病房患者进行调查发现,EWS评分越高,患者住院死亡率越高(P< 0.0001)。
英国Quarterman等对一个综合性医院10个病房MEWS评分≥3分患者进行调查时发现,初始EWS评分>4分患者,生存率低于3~4分者(P<0.004)。该研究表明,MEWS评分增加,患者预后不良。
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英国Paterson等对848例未加选择的急诊入院患者进行EWS评分和预后关系的研究,结果显示,EWS评分与住院死亡率(P<0.001)及住院时间(P=0.001)均显著相关。
应用EWS评分评估急性胰腺炎患者预后的研究显示,EWS评分与患者入住ICU时间和接受机械通气时间呈正相关。而且研究还显示,采用EWS评分可准确鉴别出急性重症胰腺炎和有并发症的患者。
对医护人员进行的调查问卷显示,应用EWS评分可使医护人员评估患者病情严重程度的意识提高(80%),可加快早期合理医疗干预机制的启动(60%)。
在我国,孟新科等分别对急诊科留观察和抢救室的501例患者进行MEWS评分。研究显示,MEWS评分越高,患者病情越重,收住专科病房和ICU的概率越大。而且MEWS评分5分是鉴别患者严重程度的最佳临界点,在MEWS评分<5分的患者中,大多数不需住院治疗;而MEWS评分≥5分,患者病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险和需入住专科病房甚至ICU的危险增大。特别是MEWS评分>9分以上者,其死亡危险明显增加,需入住ICU接受治疗。
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Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分析后指出,EWS评分能够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者。
早期预警评分在预测患者预后方面与APPACH相似
英国Garcea 在110例急性胰腺炎入院患者中对EWS评分、APACHE评分和Imrie评分进行比较。他们将生存且无需手术和入住ICU定义为“预后好”,发生死亡、胰腺坏死和入住ICU定义为“预后差”。结果显示,在入院24小时内,预测患者预后EWS评分最佳,受试者工作特征(ROC)曲线下面积为 0.768;预测入院3天死亡率上,EWS评分最准确(ROC曲线下面积为0.920)。
有研究者对急诊科留观和抢救室的501例患者进行MEWS和APACHES评分评估,并对患者进行随访。研究显示,MEWS评分5分以上鉴别危重患者(需要收住ICU)的敏感性为100%,特异性为81.5%,鉴别需要收专科病房治疗患者的敏感性为84.3%,特异性为88.3%。研究者认为,在预测患者是否应入住ICU或患者病死危险性方面,MEWS和APACHE评分相当(P>0.05),两者均有较高的价值,其ROC曲线下面积均在0.90以上,但在预测患者是否入住专科病房方面,APACHE评分显著好于MEWS(P<0.05),两者ROC曲线下面积分别为0.846和0.798。但MEWS有应用简单、获取临床信息快捷、花费少、方便及不受医院硬件设备条件限制等优点。
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应用早期预警评分和改良早期预警评分有助于对患者进行及时干预
近年来,研究者也对EWS和MEWS评分系统的临床效果进行了评估。
英国Pittard 等在一个教学医院三个外科病房中进行的临床研究显示,在应用EWS评分系统后,急诊患者入住ICU率由58%降至43%(P<0.05),入住ICU时间由7.2天缩短至4.8天,死亡率更低(28.6%对23.5%,P=0.05),再入院率也从5.1%降至3.3%(P=0.05)。Pittard 等认为,EWS在外科危重病患者应用中有显著作用。
Goldhill等对63例医院住院患者进行69次评估及医疗干预,随访长达6月以上。在入住ICU前接受EWS 评估并接受相应处理的患者中,心跳骤停而需心肺复苏发生率为3.6%,死亡率为25%,而对照组分别为30.4%(P<0.005)和45%(P=0.07)。Goldhill等认为,许多潜在危重患者在因病情加重入住ICU前,就往往出现生理指标异常,早期鉴别、早期进行合理干预与管理能有效预防患者发生心跳骤停,减少心肺复苏。
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英国Subbe等对1695例急诊入院患者进行前瞻性研究,他们定义将MEWS评分>4分的患者交由“风险患者应急小组”进行评估和处理,选用前一年同一医疗单元的观察资料(未应用MEWS评分系统)作为对照组。结果显示,MEWS评分低(0~2分)、中(3~4分)和高(>4分)3组死亡率与对照组无显著差异,入住ICU或HDU单元心跳骤停而需心肺复苏的发生率也相似,甚至中MEWS评分组患者心跳骤停发生率高于对照组。统计分析表明,呼吸频率是判断高危患者的最佳指标。Subbe等认为,MEWS评分系统可用于高危患者中,但影响患者的因素很多,需要设计更加标准的研究来证实该评分系统的益处。
早期预警评分对我国临床的意义
EWS评分系统是近年来发展起来的,是英国医疗改革和内部机制完善的产物。虽然还缺乏大规模、多中心随机对照研究,但EWS评分系统为更早期、合理、高效地管理住院患者提供了一个手段。
与英国相比,我国医疗资源更缺乏,APACHE等评分还不能在基层医院广泛开展,EWS评分可作为APACHE等评分的补充,有助于医护人员客观、迅速对患者病情进行评估和及时采取干预措施。EWS有望成为高效管理医疗单元的一个有效工具。
■ 作者简介
邓跃林 长沙中南大学湘雅医院急诊科教授,目前是英国伦敦皇家医学院急救中心客座研究员。邓跃林主要从事急性肺栓塞、心肌梗死等研究,任教育部《急诊医学》规划统编教材编委、卫生部统编教材《急诊医学》编委、《中华急诊医学杂志》编委、《中国急救医学杂志》编委、《世界急症危重病医学杂志》编委,还是欧洲急诊医学会员、英国急诊与灾害学会会员、中国中西医结合学会急诊医学专业委员委员、中国灾害救治专业委员会委员、湖南省科技进步奖评审委员及湖南省医疗鉴定委员会专家。, 百拇医药