外伤性脾破裂的诊断和治疗
[摘要] 目的 探讨外伤性脾破裂的临床诊断和治疗方法的选择。方法 回顾性分析我科15年内脾破裂患者临床资料、B超检查及术中所见，进行总结脾破裂的类型和临床治疗的选择。结果 本组B超检查阳性率95%(135/142)，32例非手术治疗，其中17例转手术治疗。127例手术治疗中有1例死于严重脑外伤。手术治愈率99%(126/127)。结论 B超检查为脾破裂诊断提供辅助依据。根据损伤程度选择非手术治疗和手术治疗，是脾损伤确切有效的手段。
[关键词] 脾破裂；诊断；治疗
随着工业和交通事业的发展，脾损伤的发生率有所增加，其发病率约占腹部损伤的40%～50%[1]。如不能及时正确的诊断及治疗，常造成严重后果。本文回顾性分析1991年9月～2006年9月在我科住院的142例外伤性脾破裂患者的资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组142例患者中男102例，女40例，年龄7～75岁。均在伤后1～48 h间入院。闭合性损伤117例，开放性损伤25例。41例合并肋骨骨折，28例合并肝破裂，13例合并肾损伤，3例合并颅脑损伤。受伤原因：车祸98例，打击伤22例，跌伤12例，刀伤10例。
1.2 临床表现 130例有左上腹部压痛及左季肋区叩击痛，119例腹移动性浊音阳性。腹穿142例中，阳性125例，阴性17例。120例有低血容量性休克的表现。
1.3 B超检查 所有患者均给予急诊B超检查，确诊135例，10例为被膜下出血，125例为真性破裂。
1.4 治疗方法 142例患者中，15例为非手术治疗，127例为手术治疗。脾切除75例，脾修补42例，脾切除后行脾片种植在大网膜10例。
2 结果
临床诊断明确后，非手术治疗32例，其中17例转手术治疗。余15例非手术治疗后2周出院。脾修补42例，脾切除75例，其中1例死于严重脑外伤。脾切除后行脾片种植于大网膜10例，无相关并 发症发生。术后伤口感染5例，肺部感染2例，对症治疗后恢复。
3 讨论
脾为实质性器官，位置比较固定，血流丰富，组织结构脆弱，受到暴力打击易导致破裂，使脾损伤具有创伤重、病情变化迅速、失血多、易危及生命的特点[2]，所以及时准确的诊断和治疗，对于患者的救治成功有重要意义。虽然详细的病史和体征是明确脾破裂的诊断基础，但脾破裂伤者病情变化复杂，脾外伤有时难以明确诊断，且损伤的程度难以掌握。B超为无创伤检查，在脾破裂中简单易行，经济而有效，可重复多次进行检查，且B超还可以帮助了解脾损伤部位和程度、腹腔出血量等情况。为临床上选择非手术治疗和手术治疗提供依据。但B超检查有一定的误诊及漏诊，所以在腹部闭合性损伤脾破裂的诊断上，要重视详细的病史及体检，结合B超，从而做出准确的诊断。过去，人们对脾生理功能认识不足，对脾外伤数百年来，一直采用脾切除术。近30年来，各临床观察资料表明，脾切除后患者不仅增加对感染的易感性，死亡率也惊人增加。特别是婴幼儿脾切除后暴发性感染率较高，死亡率也非常惊人。近年来，随着免疫学研究的发展，认识到脾在机体免疫功能中有重要作用，主要在于：脾对血液中的细菌，有过滤、吞噬作用；脾内有T淋巴细胞、B淋巴细胞参与细胞免疫及体液免疫；脾产生吞噬作用的激素，能增强中性粒细胞的吞噬作用；脾产生备解素，有利于补体的激活[3]。随着对脾认识的提高，脾破裂的外科治疗也发生了变化。实施保脾手术的报告越来越多，观点被肯定。也是脾脏外科发展的方向。我国2000年在天津举行第6届全国脾脏外科学研讨会制订脾损伤的分级标准[4]：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤。手术所见脾破裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ级：脾裂伤长度>5.0 cm，深度>1.0 cm；但脾门未累及或脾段血管受累。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断；或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂或脾蒂、脾动脉、脾静脉主干受损。
3.1 非手术治疗 要使非手术治疗安全有效，必须严格掌握适应证。结合有关文献报道有以下几点[5]：(1)患者入院时血流动力学稳定，或仅伴有轻中度失血性休克，经补液、输血能使血压迅速得到改善，且维持稳定，无继续出血表现；(2)排除必须手术治疗的腹腔内其他脏器损伤；(3)脾损伤程度为Ⅰ级或Ⅱ级，腹腔内少到中量积液；(4)患者年龄在55岁以下。
3.2 手术治疗 外伤性脾破裂手术治疗分为脾切除术及保脾手术。
3.2.1 生物胶粘合止血术 适用于孤立的Ⅰ级或表浅的Ⅱ级脾破裂。
3.2.2 单纯缝扎止血术 脾实质脆、血管丰富，缝合修补时易撕裂出血。预防缝线切割，可放入大网膜组织后再打结。手术结束后须置脾回原位，观察20 min左右。如缝合止血失败，则立即行脾部分切除，甚至全脾切除。
3.2.3 脾部分切除 脾的一端Ⅱ级或Ⅲ级破裂，无法修补时，为了保脾，可行脾上部或下部规则或不规则切除。
3.2.4 脾修补加脾动脉结扎 脾修补缝合后，创面仍出血不止可加脾动脉结扎。因为脾血供来源于脾动脉及悬韧带中的侧支循环。结扎脾动脉不会发生脾缺血坏死。
3.2.5 全脾切除术 脾中心部破裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄、多发伤情况严重及保脾手术失败者需迅速行脾切除术，为了防止小儿日后发生OPSI，有主张将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜内进行自体移植。成人OPSI发生率极低，多无此必要[4]。总之，随着对脾功能认识的深化，外伤性脾破裂的治疗原则是“抢救生命第一，保留脾第二”，在保住生命的前提下，可根据伤情选择相应的治疗方法。有时选择保脾的一种方法难以奏效，可灵活选用多种术式或方法。
[参考文献]
1 华积德.脾外伤的处理.肝胆外科,1997,5(6):375-377.
2 Smith J,Caldwell E,Amours S,et al.Abdomnal traume a disease in evolution.ANZ J Surg,2005,75(9):790-794.
3 黄志强.外科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，2000，952-953.
4 吴在德.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，425-426.
5 Uranas S,pfeifer J.Nonoperative treatment of blunt splenic injury.World Sury Zool,1999,25(11):1405-1407.
作者单位： 572700 海南昌江，昌江黎族自治县人民医院
(编辑：朱兆耘), http://www.100md.com(梁振忠)
[关键词] 脾破裂；诊断；治疗
随着工业和交通事业的发展，脾损伤的发生率有所增加，其发病率约占腹部损伤的40%～50%[1]。如不能及时正确的诊断及治疗，常造成严重后果。本文回顾性分析1991年9月～2006年9月在我科住院的142例外伤性脾破裂患者的资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组142例患者中男102例，女40例，年龄7～75岁。均在伤后1～48 h间入院。闭合性损伤117例，开放性损伤25例。41例合并肋骨骨折，28例合并肝破裂，13例合并肾损伤，3例合并颅脑损伤。受伤原因：车祸98例，打击伤22例，跌伤12例，刀伤10例。
1.2 临床表现 130例有左上腹部压痛及左季肋区叩击痛，119例腹移动性浊音阳性。腹穿142例中，阳性125例，阴性17例。120例有低血容量性休克的表现。
1.3 B超检查 所有患者均给予急诊B超检查，确诊135例，10例为被膜下出血，125例为真性破裂。
1.4 治疗方法 142例患者中，15例为非手术治疗，127例为手术治疗。脾切除75例，脾修补42例，脾切除后行脾片种植在大网膜10例。
2 结果
临床诊断明确后，非手术治疗32例，其中17例转手术治疗。余15例非手术治疗后2周出院。脾修补42例，脾切除75例，其中1例死于严重脑外伤。脾切除后行脾片种植于大网膜10例，无相关并 发症发生。术后伤口感染5例，肺部感染2例，对症治疗后恢复。
3 讨论
脾为实质性器官，位置比较固定，血流丰富，组织结构脆弱，受到暴力打击易导致破裂，使脾损伤具有创伤重、病情变化迅速、失血多、易危及生命的特点[2]，所以及时准确的诊断和治疗，对于患者的救治成功有重要意义。虽然详细的病史和体征是明确脾破裂的诊断基础，但脾破裂伤者病情变化复杂，脾外伤有时难以明确诊断，且损伤的程度难以掌握。B超为无创伤检查，在脾破裂中简单易行，经济而有效，可重复多次进行检查，且B超还可以帮助了解脾损伤部位和程度、腹腔出血量等情况。为临床上选择非手术治疗和手术治疗提供依据。但B超检查有一定的误诊及漏诊，所以在腹部闭合性损伤脾破裂的诊断上，要重视详细的病史及体检，结合B超，从而做出准确的诊断。过去，人们对脾生理功能认识不足，对脾外伤数百年来，一直采用脾切除术。近30年来，各临床观察资料表明，脾切除后患者不仅增加对感染的易感性，死亡率也惊人增加。特别是婴幼儿脾切除后暴发性感染率较高，死亡率也非常惊人。近年来，随着免疫学研究的发展，认识到脾在机体免疫功能中有重要作用，主要在于：脾对血液中的细菌，有过滤、吞噬作用；脾内有T淋巴细胞、B淋巴细胞参与细胞免疫及体液免疫；脾产生吞噬作用的激素，能增强中性粒细胞的吞噬作用；脾产生备解素，有利于补体的激活[3]。随着对脾认识的提高，脾破裂的外科治疗也发生了变化。实施保脾手术的报告越来越多，观点被肯定。也是脾脏外科发展的方向。我国2000年在天津举行第6届全国脾脏外科学研讨会制订脾损伤的分级标准[4]：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤。手术所见脾破裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ级：脾裂伤长度>5.0 cm，深度>1.0 cm；但脾门未累及或脾段血管受累。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断；或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂或脾蒂、脾动脉、脾静脉主干受损。
3.1 非手术治疗 要使非手术治疗安全有效，必须严格掌握适应证。结合有关文献报道有以下几点[5]：(1)患者入院时血流动力学稳定，或仅伴有轻中度失血性休克，经补液、输血能使血压迅速得到改善，且维持稳定，无继续出血表现；(2)排除必须手术治疗的腹腔内其他脏器损伤；(3)脾损伤程度为Ⅰ级或Ⅱ级，腹腔内少到中量积液；(4)患者年龄在55岁以下。
3.2 手术治疗 外伤性脾破裂手术治疗分为脾切除术及保脾手术。
3.2.1 生物胶粘合止血术 适用于孤立的Ⅰ级或表浅的Ⅱ级脾破裂。
3.2.2 单纯缝扎止血术 脾实质脆、血管丰富，缝合修补时易撕裂出血。预防缝线切割，可放入大网膜组织后再打结。手术结束后须置脾回原位，观察20 min左右。如缝合止血失败，则立即行脾部分切除，甚至全脾切除。
3.2.3 脾部分切除 脾的一端Ⅱ级或Ⅲ级破裂，无法修补时，为了保脾，可行脾上部或下部规则或不规则切除。
3.2.4 脾修补加脾动脉结扎 脾修补缝合后，创面仍出血不止可加脾动脉结扎。因为脾血供来源于脾动脉及悬韧带中的侧支循环。结扎脾动脉不会发生脾缺血坏死。
3.2.5 全脾切除术 脾中心部破裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄、多发伤情况严重及保脾手术失败者需迅速行脾切除术，为了防止小儿日后发生OPSI，有主张将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜内进行自体移植。成人OPSI发生率极低，多无此必要[4]。总之，随着对脾功能认识的深化，外伤性脾破裂的治疗原则是“抢救生命第一，保留脾第二”，在保住生命的前提下，可根据伤情选择相应的治疗方法。有时选择保脾的一种方法难以奏效，可灵活选用多种术式或方法。
[参考文献]
1 华积德.脾外伤的处理.肝胆外科,1997,5(6):375-377.
2 Smith J,Caldwell E,Amours S,et al.Abdomnal traume a disease in evolution.ANZ J Surg,2005,75(9):790-794.
3 黄志强.外科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，2000，952-953.
4 吴在德.外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，425-426.
5 Uranas S,pfeifer J.Nonoperative treatment of blunt splenic injury.World Sury Zool,1999,25(11):1405-1407.
作者单位： 572700 海南昌江，昌江黎族自治县人民医院
(编辑：朱兆耘), http://www.100md.com(梁振忠)
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