妊高征合并胎盘早剥的护理
妊高征合并胎盘早剥的护理
[摘要]通过对典型妊娠高血压综合征合并胎盘早期剥离的救治及护理，概括地介绍了这种疾病的病理过程及并发症的发病机制，指出在护理过程中主要应当解决的护理问题和相应的护理措施，强调加强护理是确保产妇母子平安的关键之一。
[关键词]妊娠高血压综合征；胎盘早期剥离；护理
妊娠高血压综合征，又称妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders in pregnancy)，简称妊高征，是妇女妊娠中晚期的常见疾病，属病理产科中的高危妊娠之一，文献报道的发病率约在9.4%左右[1]。因为其发病原因尚且不甚明确，病理过程复杂，常导致心、脑、肾、肝、胎盘及血液系统严重的病理学变化，若得不到及时有效的处理，病情持续加重，可导致子痫发生，并可出现严重危及母子平安的并发症，如心脏病、肾衰竭、脑血管意外、溶血性肝酶升高、血小板减少综合征、弥漫性血管内凝血(DIC)、肺水肿、胎盘早期剥离等[2]。其中合并胎盘早期剥离[简称胎盘早剥(placental abruption)]的患者病情一般比较危急和凶险，进展快，入院时常常已经处于休克状态，若不给予及时有效地救护，孕妇及胎儿将很快死亡。2000年元月以来，笔者参与抢救了6例此类妊高征合并胎盘早剥的患者，现将临床护理体会介绍如下。
1临床资料
本组患者6例，其中经产妇4例。年龄22~31岁，平均26.8岁；孕周27+~35+周，平均约32周。均为孕20周以后逐渐出现明显水肿、中度以上高血压[BP(140~160)/(90~110)mmHg]、蛋白尿[尿蛋白(+)以上]等妊高征的典型临床表现。其中5例曾经出现了1次以上的先兆子痫的自觉症状。6例患者均在就诊前做过多次产前检查并明确了妊高征的诊断。1例患者发病前有腹部撞击病史。发病后，5例患者有轻~中度的阴道出血。入院时均出现了不同程度的休克症状。本组6例患者中，成功救治2例(属于孕34周以上的晚期妊娠患者，治疗后母子均得以平安渡过危险期)；2例因胎儿发育不良、胎龄较小或(及)经过抢救治疗无效、病情持续恶化，遂及时终止妊娠，胎儿死亡，但孕妇平安脱险；1例因为患者就诊时间太晚，出现重度休克(DIC期)表现，救治过程中，患者家属因费用问题要求自动出院。1例患者救治过程中(抢救时间4 h)，病情无明显好转，按家属要求转院治疗。
2护理体会
2.1急救护理准备好单人病房作为抢救(特护)室，收治的妊高征合并胎盘早剥孕妇一般都因失血较多而短时间内迅速出现失血性休克，有体液不足、心输出量减少、气体交换受损及潜在并发多种危及生命的并发症等护理问题。孕妇应当取休克体位，通风保暖，立即给氧，并建立两条以上静脉通道，以备快速补充各种液体及加用抢救药物。若呼吸道分泌的黏液较多，应及时吸痰。呼吸道分泌物过多或喉头痉挛，须报告负责医师请麻醉科医师行气管插管，或行气管切开术。
2.2观察记录(1)生命体征、意识状态等情况的观察及记录。(2)产程观察：胎位、胎心音、宫缩、宫口张开及阴道出血情况的观察和记录。(3)对急救及治疗过程中，病情变化及并发症的观察和记录：①因为凝血功能障碍导致的出血倾向的观察记录，如皮肤色泽、淤点及淤斑等。②急性肾衰竭的观察记录，如除生命体征以外的尿量观察、24 h出入量等。③休克晚期，患者可出现弥漫性血管内凝血(DIC)，此时，患者可表现为神志不清或昏迷，脉搏及血压不能测及，皮肤黏膜出现淤点及淤斑，全身有出血倾向，实验室检查提示各脏器功能同时或相继出现严重障碍。应认真及时地做好观察与记录，并向主管医师汇报，从护理工作的角度，积极配合其抢救与治疗。
2.3用药护理患者所使用的药物较多，如扩容药(含输血治疗)、血管活性药、电解质补充药、止血药、抗生素、利尿剂(维持肾功能及消除水肿)、抗子痫的解痉药(常用的硫酸镁等)，以及冬眠药、催产药等。临床护理操作时，除需三查七对外，还应注意用药过程中的特殊临床要求，规范地进行护理，如：(1)给药时间；(2)给药途径；(3)补液速度；(4)给药频率；(5)皮试；(6)血型查对；(7)配伍禁忌等。并做好观察记录。
2.4产(术)前护理积极做好终止妊娠手术的术前护理准备：稳定情绪、术前宣教、完善各种必要的实验室检查、执行医嘱上安排的各种皮试、插管等。
2.5产后护理(1)产后生命体征、意识状态、尿量、各引流管的引流情况、呼吸及肺部并发症情况、腹部手术切口或会阴侧切伤口情况、宫缩及阴道出血情况、产褥期恶露情况、产后各种用药情况、休克纠正情况等的护理、观察及记录。特别强调：有文献报道，产妇死亡的原因中，产科出血占49.9%，而产后出血则占产科出血的87.8%，其中在产后出血各因素中，妊高征和胎盘早期剥离分别排在第4及第6位[3]。所以，在护理过程中，尤其要注意患者各种失血情况的观察记录。(2)产后其他并发症，如子痫或虚脱、产褥感染等，注意观察及预防，遵照医嘱安排，给予相应的药物治疗与护理。(3)安排患者充分休息，环境安静舒适。睡眠质量较差者适当用镇静剂。(4)疼痛护理：传播知识，心理诱导，遵医嘱使用镇痛药物以减少疼痛与不适。(5)营养支持：高热量、高蛋白、高维生素的“三高饮食”护理。(6)预防褥疮：定时翻身、鼓励床上运动、按医嘱协助患者下床活动等。(7)口腔、皮肤及泌乳的护理：若胎儿死亡，可安排退乳治疗。(8)新生儿的抢救与护理：抢救药品及物品的准备，及时清除新生儿口腔及呼吸道内的羊水和分泌物。应用VitK以预防和治疗颅内出血。早产儿需采用温箱保暖，营养支持，预防和治疗感染及黄疸等。(9)心理护理、健康教育等。
3讨论
关于妊娠高血压综合征合并胎盘早期剥离、妊高征的病因至今尚未明确。文献资料报道：目前认为妊高征的主要发病机制是内皮细胞激活、功能障碍和结构损伤[1]。患者的持续高血压可导致严重的全身性血管系统病变，被普遍认为是其并发胎盘早期剥离的首要病理性原因[4]，其他如妊娠期肝内胆汁淤积、胎儿宫内生长受限、羊水过多、机械性因素，如：撞击、倒转胎位、胎儿脐带绕颈导致脐带过度牵拉等，以及子宫静脉压力突然升高，可能为引发胎盘早期剥离的次要原因。本病可出现失血性休克、心脏病、肺水肿、脑血管意外、凝血功能障碍、急性肾衰竭、早产及死产、产后大出血等严重并发症。胎盘过早剥离的主要病理变化为底蜕膜层出血并形成血肿,使得胎盘从附着的子宫处剥离。在剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中含有大量的组织凝血活酶释放进入母体循环，从而激活凝血系统发生凝血功能障碍，可导致弥漫性血管内凝血(DIC)。妊高征孕妇血压高，加之胎盘早剥时发生凝血功能障碍，故出血量多且迅速，处理不及时可短时间内出现失血性休克。但从临床表现上来说，一般本类型的患者多为隐性出血，阴道出血量并不多，甚至无明显出血。但患者常常表现出明显失血征象，如面白肢冷、头晕无力、心慌气急、脉搏细弱、血压下降等，明显与阴道出血量不相符合，这种现象尤其应当引起接诊的医护人员注意。若仔细进行腹部体检，可发现腹部明显压痛及子宫大于妊娠月份，再结合B超检查，遂能得出正确诊断。妊高征合并胎盘早剥易发生急性肾衰竭。妊高征时，因肾小球毛细血管痉挛，导致肾小球血流灌注量减少，肾脏缺血缺氧，血管壁通透性增加，使得平时不能从肾小球滤过的血浆蛋白得以滤过，因而出现蛋白尿，严重者可堵塞肾小管导致急性肾衰。合并胎盘早剥时，孕妇大量失血，长时间休克导致体内毒素蓄积，以及凝血功能异常等因素共同作用，更加重了肾小球缺血、少尿或无尿，可引发急性肾衰竭。产后宫缩乏力，加之凝血功能异常，尚可引发产后大出血。综上所述，妊高征合并胎盘早剥病情凶险，救护不及时常常危及母婴安全，一般不能消极等待其自然分娩，必须积极诊治处理，如抗休克及止血治疗等，并及时终止妊娠，同时加强护理。若患者出血量较少，经过止血、抗休克等治疗后，母子病情稳定，并且孕妇出现规则宫缩、宫口逐渐张开时，可根据患者及其家属的要求试行经阴道产。经观察：如果待产过程进展缓慢，休克症状持续加重，或出现弥漫性内出血症状等，需及时中转为引产或剖宫产。孕妇终止妊娠，出血被有效控制后，若治疗和护理失当，如：(1)血容量补充过快及过量，尚且存在产妇血压再次升高且并发子痫的危险；(2)血容量补充不足、过分限制Na+的摄入等，亦能导致产后虚脱。
[参考文献]
1乐杰.妇产科学，第5版.北京，人民卫生出版社，2000，114-123.
2林其德.妊娠高血压综合征病因病机研究现状.实用妇产科杂志，2002，18(5):257-259.
3王伽略，叶蓉华，杨孜,等.产后出血的高危因素分析.中国妇产科临床杂志,2004，4(4):266-268.
4张华，姚珍薇.胎盘早剥的发病因素及早期防范.实用妇产科杂志，2005，21(11):697-699.
作者单位： 1 443000 湖北宜昌，三峡大学护理学院
2 444100 湖北当阳，当阳市计划生育服务站, 百拇医药(李启巨，雷平兰，阮春丽)
[摘要]通过对典型妊娠高血压综合征合并胎盘早期剥离的救治及护理，概括地介绍了这种疾病的病理过程及并发症的发病机制，指出在护理过程中主要应当解决的护理问题和相应的护理措施，强调加强护理是确保产妇母子平安的关键之一。
[关键词]妊娠高血压综合征；胎盘早期剥离；护理
妊娠高血压综合征，又称妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders in pregnancy)，简称妊高征，是妇女妊娠中晚期的常见疾病，属病理产科中的高危妊娠之一，文献报道的发病率约在9.4%左右[1]。因为其发病原因尚且不甚明确，病理过程复杂，常导致心、脑、肾、肝、胎盘及血液系统严重的病理学变化，若得不到及时有效的处理，病情持续加重，可导致子痫发生，并可出现严重危及母子平安的并发症，如心脏病、肾衰竭、脑血管意外、溶血性肝酶升高、血小板减少综合征、弥漫性血管内凝血(DIC)、肺水肿、胎盘早期剥离等[2]。其中合并胎盘早期剥离[简称胎盘早剥(placental abruption)]的患者病情一般比较危急和凶险，进展快，入院时常常已经处于休克状态，若不给予及时有效地救护，孕妇及胎儿将很快死亡。2000年元月以来，笔者参与抢救了6例此类妊高征合并胎盘早剥的患者，现将临床护理体会介绍如下。
1临床资料
本组患者6例，其中经产妇4例。年龄22~31岁，平均26.8岁；孕周27+~35+周，平均约32周。均为孕20周以后逐渐出现明显水肿、中度以上高血压[BP(140~160)/(90~110)mmHg]、蛋白尿[尿蛋白(+)以上]等妊高征的典型临床表现。其中5例曾经出现了1次以上的先兆子痫的自觉症状。6例患者均在就诊前做过多次产前检查并明确了妊高征的诊断。1例患者发病前有腹部撞击病史。发病后，5例患者有轻~中度的阴道出血。入院时均出现了不同程度的休克症状。本组6例患者中，成功救治2例(属于孕34周以上的晚期妊娠患者，治疗后母子均得以平安渡过危险期)；2例因胎儿发育不良、胎龄较小或(及)经过抢救治疗无效、病情持续恶化，遂及时终止妊娠，胎儿死亡，但孕妇平安脱险；1例因为患者就诊时间太晚，出现重度休克(DIC期)表现，救治过程中，患者家属因费用问题要求自动出院。1例患者救治过程中(抢救时间4 h)，病情无明显好转，按家属要求转院治疗。
2护理体会
2.1急救护理准备好单人病房作为抢救(特护)室，收治的妊高征合并胎盘早剥孕妇一般都因失血较多而短时间内迅速出现失血性休克，有体液不足、心输出量减少、气体交换受损及潜在并发多种危及生命的并发症等护理问题。孕妇应当取休克体位，通风保暖，立即给氧，并建立两条以上静脉通道，以备快速补充各种液体及加用抢救药物。若呼吸道分泌的黏液较多，应及时吸痰。呼吸道分泌物过多或喉头痉挛，须报告负责医师请麻醉科医师行气管插管，或行气管切开术。
2.2观察记录(1)生命体征、意识状态等情况的观察及记录。(2)产程观察：胎位、胎心音、宫缩、宫口张开及阴道出血情况的观察和记录。(3)对急救及治疗过程中，病情变化及并发症的观察和记录：①因为凝血功能障碍导致的出血倾向的观察记录，如皮肤色泽、淤点及淤斑等。②急性肾衰竭的观察记录，如除生命体征以外的尿量观察、24 h出入量等。③休克晚期，患者可出现弥漫性血管内凝血(DIC)，此时，患者可表现为神志不清或昏迷，脉搏及血压不能测及，皮肤黏膜出现淤点及淤斑，全身有出血倾向，实验室检查提示各脏器功能同时或相继出现严重障碍。应认真及时地做好观察与记录，并向主管医师汇报，从护理工作的角度，积极配合其抢救与治疗。
2.3用药护理患者所使用的药物较多，如扩容药(含输血治疗)、血管活性药、电解质补充药、止血药、抗生素、利尿剂(维持肾功能及消除水肿)、抗子痫的解痉药(常用的硫酸镁等)，以及冬眠药、催产药等。临床护理操作时，除需三查七对外，还应注意用药过程中的特殊临床要求，规范地进行护理，如：(1)给药时间；(2)给药途径；(3)补液速度；(4)给药频率；(5)皮试；(6)血型查对；(7)配伍禁忌等。并做好观察记录。
2.4产(术)前护理积极做好终止妊娠手术的术前护理准备：稳定情绪、术前宣教、完善各种必要的实验室检查、执行医嘱上安排的各种皮试、插管等。
2.5产后护理(1)产后生命体征、意识状态、尿量、各引流管的引流情况、呼吸及肺部并发症情况、腹部手术切口或会阴侧切伤口情况、宫缩及阴道出血情况、产褥期恶露情况、产后各种用药情况、休克纠正情况等的护理、观察及记录。特别强调：有文献报道，产妇死亡的原因中，产科出血占49.9%，而产后出血则占产科出血的87.8%，其中在产后出血各因素中，妊高征和胎盘早期剥离分别排在第4及第6位[3]。所以，在护理过程中，尤其要注意患者各种失血情况的观察记录。(2)产后其他并发症，如子痫或虚脱、产褥感染等，注意观察及预防，遵照医嘱安排，给予相应的药物治疗与护理。(3)安排患者充分休息，环境安静舒适。睡眠质量较差者适当用镇静剂。(4)疼痛护理：传播知识，心理诱导，遵医嘱使用镇痛药物以减少疼痛与不适。(5)营养支持：高热量、高蛋白、高维生素的“三高饮食”护理。(6)预防褥疮：定时翻身、鼓励床上运动、按医嘱协助患者下床活动等。(7)口腔、皮肤及泌乳的护理：若胎儿死亡，可安排退乳治疗。(8)新生儿的抢救与护理：抢救药品及物品的准备，及时清除新生儿口腔及呼吸道内的羊水和分泌物。应用VitK以预防和治疗颅内出血。早产儿需采用温箱保暖，营养支持，预防和治疗感染及黄疸等。(9)心理护理、健康教育等。
3讨论
关于妊娠高血压综合征合并胎盘早期剥离、妊高征的病因至今尚未明确。文献资料报道：目前认为妊高征的主要发病机制是内皮细胞激活、功能障碍和结构损伤[1]。患者的持续高血压可导致严重的全身性血管系统病变，被普遍认为是其并发胎盘早期剥离的首要病理性原因[4]，其他如妊娠期肝内胆汁淤积、胎儿宫内生长受限、羊水过多、机械性因素，如：撞击、倒转胎位、胎儿脐带绕颈导致脐带过度牵拉等，以及子宫静脉压力突然升高，可能为引发胎盘早期剥离的次要原因。本病可出现失血性休克、心脏病、肺水肿、脑血管意外、凝血功能障碍、急性肾衰竭、早产及死产、产后大出血等严重并发症。胎盘过早剥离的主要病理变化为底蜕膜层出血并形成血肿,使得胎盘从附着的子宫处剥离。在剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中含有大量的组织凝血活酶释放进入母体循环，从而激活凝血系统发生凝血功能障碍，可导致弥漫性血管内凝血(DIC)。妊高征孕妇血压高，加之胎盘早剥时发生凝血功能障碍，故出血量多且迅速，处理不及时可短时间内出现失血性休克。但从临床表现上来说，一般本类型的患者多为隐性出血，阴道出血量并不多，甚至无明显出血。但患者常常表现出明显失血征象，如面白肢冷、头晕无力、心慌气急、脉搏细弱、血压下降等，明显与阴道出血量不相符合，这种现象尤其应当引起接诊的医护人员注意。若仔细进行腹部体检，可发现腹部明显压痛及子宫大于妊娠月份，再结合B超检查，遂能得出正确诊断。妊高征合并胎盘早剥易发生急性肾衰竭。妊高征时，因肾小球毛细血管痉挛，导致肾小球血流灌注量减少，肾脏缺血缺氧，血管壁通透性增加，使得平时不能从肾小球滤过的血浆蛋白得以滤过，因而出现蛋白尿，严重者可堵塞肾小管导致急性肾衰。合并胎盘早剥时，孕妇大量失血，长时间休克导致体内毒素蓄积，以及凝血功能异常等因素共同作用，更加重了肾小球缺血、少尿或无尿，可引发急性肾衰竭。产后宫缩乏力，加之凝血功能异常，尚可引发产后大出血。综上所述，妊高征合并胎盘早剥病情凶险，救护不及时常常危及母婴安全，一般不能消极等待其自然分娩，必须积极诊治处理，如抗休克及止血治疗等，并及时终止妊娠，同时加强护理。若患者出血量较少，经过止血、抗休克等治疗后，母子病情稳定，并且孕妇出现规则宫缩、宫口逐渐张开时，可根据患者及其家属的要求试行经阴道产。经观察：如果待产过程进展缓慢，休克症状持续加重，或出现弥漫性内出血症状等，需及时中转为引产或剖宫产。孕妇终止妊娠，出血被有效控制后，若治疗和护理失当，如：(1)血容量补充过快及过量，尚且存在产妇血压再次升高且并发子痫的危险；(2)血容量补充不足、过分限制Na+的摄入等，亦能导致产后虚脱。
[参考文献]
1乐杰.妇产科学，第5版.北京，人民卫生出版社，2000，114-123.
2林其德.妊娠高血压综合征病因病机研究现状.实用妇产科杂志，2002，18(5):257-259.
3王伽略，叶蓉华，杨孜,等.产后出血的高危因素分析.中国妇产科临床杂志,2004，4(4):266-268.
4张华，姚珍薇.胎盘早剥的发病因素及早期防范.实用妇产科杂志，2005，21(11):697-699.
作者单位： 1 443000 湖北宜昌，三峡大学护理学院
2 444100 湖北当阳，当阳市计划生育服务站, 百拇医药(李启巨，雷平兰，阮春丽)