1例酷似窦性心动过缓Ⅲ°AVB儿童心电图诊断分析
1临床资料
患儿,女,5岁,无任何症状，因手指割破，去当地市级医院缝合包扎时，发现心动过缓，并经心电图证实后来我院就诊。入院查体：体格、智力发育正常，体温36.3℃，心率52/min，血压86/58 mmHg。心肌酶谱5项检查中乳酸脱氢酶272.00 IU/L,羟丁酸脱氢酶203.00 IU/L，余正常。 心脏超声诊断：左室腔偏大。入院前心电图显示： 心率50/min，PⅡ高尖≥0.3 mV，PR间期0.20 s,QRS波时限0.08 s。QT间期0.42 s；V1～V3倒置的T波的降支上有小挫折,各联T波高尖(图1)。诊断：(1) 窦性心动过缓。(2) 一度房室传导阻滞(Ⅰ°AVB)。(3) PⅡ高尖≥0.3 mV(右房大？)。(4) QT间期延长。
入院后心电图显示：(1)心率53/min， PⅡ高尖≥0.3 mV，T波高尖，PR间期0.20 s，QRS波时限0.08 s，QT间期0.44 s。(2)在长部分的长Ⅱ联可见P波落在T波上，心房率(102次/min)，心室率(51次/min)。诊断： (1)窦性心率。 (2)Ⅰ°AVB。 (3) 二度二型房室传导阻滞(Ⅱ°ⅡAVB)2∶1传导。 ④ PⅡ高尖≥0.3 mV。⑤ QT间期延长。令其爬楼梯运动后，再行心电图检查，可见心率略有增快，形态与入院前心电图检查结果相同，PT完全融合呈高尖的T波(图2)。
为进一步确诊，行动态心电图检查，结果显示：除图1、图2的特点外，清楚可见PP、RR有固定规律，PR无固定规律，房率是室率的2倍，PR由0.20～0.10 s逐渐缩短后，又逐渐延长。TP融合呈高尖T波时PR间期长(0.20 s )；TP脱开时，PR间期短(0.10 s)，TP之间的时限正好等于PR缩短的时限；跨有QRS波的PP间隔比不跨有QRS波的PP间隔要短0.08 s(图3)。结合3次心电图检查正确诊断为：(1) 窦性心率。 (2) Ⅲ°AVB。(3) 结性逸波心率。(4) 窦性室相性心率不齐。(5) PⅡ高尖≥0.3mV。(6) QT间期延长。(7) 睡眠时结性心动过缓(39次/min)。
图1入院前心电图图2爬楼梯后心电图图324小时动态心电图(略)
2分析与讨论
本例在系列心电图记录中，综合分析图1、2、3忽略了以下几点问题：(1)可见图1 TV1～V3降支有小挫折，并有T波高尖，T波里是否埋藏有P波？(2)RR相当匀齐(≤0.04 s)。正常情况下，心率应随着呼吸频率而有所不齐。是否结性逸波心率？(3)图2 PR间期0.16～0.20 s；TP融合呈高尖T波时PR间期长(0.20 s)；TP脱开时，PR间期短(0.16～20 s)，TP间距离正好等于PR缩短的距离；RR匀齐(≤0.04 s)，PP不匀齐(0.04～0.08 s)。此时，忽略了PR间期的微小变化(相差0.04 s)， 而误诊为Ⅱ°ⅡAVB(2∶1传导)。(4)PⅡ高尖可能是因为室率较慢，回心血量不能及时排出，房室充盈明显，所以心脏B超亦显示左室腔偏大。
综上所述,本例心电图经系列综合分析正确诊断应为：窦性心率，Ⅲ°AVB，结性逸波心率，QT间期延长，PⅡ高尖，窦性室相性心率不齐。其诊断的难点就在于:(1)房率恰好是室率的2倍，QT间期延长，TP完全融合无法分辨，运动并没有使TP脱开更明显反而融合不清。(2)窄的QRS波，误认为是窦性的。(3)TP脱开时，没观察到PR与TP之间的变化，PR间期好似固定不变(0.20 s)。
(新疆医科大学第一附属医院心功能科, 新疆乌鲁木齐830054), 百拇医药(孙焕文, 李西华)
患儿,女,5岁,无任何症状，因手指割破，去当地市级医院缝合包扎时，发现心动过缓，并经心电图证实后来我院就诊。入院查体：体格、智力发育正常，体温36.3℃，心率52/min，血压86/58 mmHg。心肌酶谱5项检查中乳酸脱氢酶272.00 IU/L,羟丁酸脱氢酶203.00 IU/L，余正常。 心脏超声诊断：左室腔偏大。入院前心电图显示： 心率50/min，PⅡ高尖≥0.3 mV，PR间期0.20 s,QRS波时限0.08 s。QT间期0.42 s；V1～V3倒置的T波的降支上有小挫折,各联T波高尖(图1)。诊断：(1) 窦性心动过缓。(2) 一度房室传导阻滞(Ⅰ°AVB)。(3) PⅡ高尖≥0.3 mV(右房大？)。(4) QT间期延长。
入院后心电图显示：(1)心率53/min， PⅡ高尖≥0.3 mV，T波高尖，PR间期0.20 s，QRS波时限0.08 s，QT间期0.44 s。(2)在长部分的长Ⅱ联可见P波落在T波上，心房率(102次/min)，心室率(51次/min)。诊断： (1)窦性心率。 (2)Ⅰ°AVB。 (3) 二度二型房室传导阻滞(Ⅱ°ⅡAVB)2∶1传导。 ④ PⅡ高尖≥0.3 mV。⑤ QT间期延长。令其爬楼梯运动后，再行心电图检查，可见心率略有增快，形态与入院前心电图检查结果相同，PT完全融合呈高尖的T波(图2)。
为进一步确诊，行动态心电图检查，结果显示：除图1、图2的特点外，清楚可见PP、RR有固定规律，PR无固定规律，房率是室率的2倍，PR由0.20～0.10 s逐渐缩短后，又逐渐延长。TP融合呈高尖T波时PR间期长(0.20 s )；TP脱开时，PR间期短(0.10 s)，TP之间的时限正好等于PR缩短的时限；跨有QRS波的PP间隔比不跨有QRS波的PP间隔要短0.08 s(图3)。结合3次心电图检查正确诊断为：(1) 窦性心率。 (2) Ⅲ°AVB。(3) 结性逸波心率。(4) 窦性室相性心率不齐。(5) PⅡ高尖≥0.3mV。(6) QT间期延长。(7) 睡眠时结性心动过缓(39次/min)。
图1入院前心电图图2爬楼梯后心电图图324小时动态心电图(略)
2分析与讨论
本例在系列心电图记录中，综合分析图1、2、3忽略了以下几点问题：(1)可见图1 TV1～V3降支有小挫折，并有T波高尖，T波里是否埋藏有P波？(2)RR相当匀齐(≤0.04 s)。正常情况下，心率应随着呼吸频率而有所不齐。是否结性逸波心率？(3)图2 PR间期0.16～0.20 s；TP融合呈高尖T波时PR间期长(0.20 s)；TP脱开时，PR间期短(0.16～20 s)，TP间距离正好等于PR缩短的距离；RR匀齐(≤0.04 s)，PP不匀齐(0.04～0.08 s)。此时，忽略了PR间期的微小变化(相差0.04 s)， 而误诊为Ⅱ°ⅡAVB(2∶1传导)。(4)PⅡ高尖可能是因为室率较慢，回心血量不能及时排出，房室充盈明显，所以心脏B超亦显示左室腔偏大。
综上所述,本例心电图经系列综合分析正确诊断应为：窦性心率，Ⅲ°AVB，结性逸波心率，QT间期延长，PⅡ高尖，窦性室相性心率不齐。其诊断的难点就在于:(1)房率恰好是室率的2倍，QT间期延长，TP完全融合无法分辨，运动并没有使TP脱开更明显反而融合不清。(2)窄的QRS波，误认为是窦性的。(3)TP脱开时，没观察到PR与TP之间的变化，PR间期好似固定不变(0.20 s)。
(新疆医科大学第一附属医院心功能科, 新疆乌鲁木齐830054), 百拇医药(孙焕文, 李西华)