窦口鼻道复合体区及其变异的HRCT观察
[摘要] 目的 通过观察窦口鼻道复合体区HRCT图像，评价其解剖变异及临床意义。方法 分析256例副鼻窦冠状面及横断面HRCT图像，观察256例(512侧)窦口鼻道复合体区解剖变异情况。结果 鼻中隔偏曲243例，中鼻甲肥厚164例(98例为双侧)，中鼻甲气化120例(83例为双侧)，中鼻甲反向26例(9例为双侧)，Haller气房136例(89例为双侧)，大筛泡125例(101例为双侧)，钩突内偏30例(22例为双侧)，钩突外偏24例(15例为双侧)，钩突肥厚56例(43例为双侧)，钩突气化13例(3例为双侧)。结论 HRCT可以清晰显示窦口鼻道复合体区解剖及其变异,对前组鼻窦炎内镜手术治疗有指导价值。
[关键词] 窦口鼻窦复合体；变异；体层摄影术，螺旋计算机
窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex,OMC)是广泛开展鼻内镜手术之后提出的一个解剖立体构成与病理转化概念，是慢性鼻窦炎发病时早期受侵犯和出现病理变化的解剖结构之一，也是鼻内镜手术的重要解剖标志[1,2]。现回顾256例副鼻窦HRCT扫描图像，旨在评价OMC区解剖变异及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 临床疑似鼻窦炎患者256例，男159例，女97例，年龄6～84岁，平均39.1岁。4例患者的临床表现，见图1～4。
图1 患者,男,27岁,双侧窦口鼻道复合体黏膜增厚、闭塞，鼻中隔黏膜增厚。双侧上颌窦、右侧筛窦(Haller气房)炎 图2 患者，女，25岁，右侧窦口鼻道复合体阻塞，双侧Haller气房，双侧钩突外偏，双侧中鼻甲肥大，左侧中鼻道狭窄，鼻中隔下部局限性骨性增厚，形成骨嵴。右侧上颌窦炎，左侧上颌窦黏膜肥厚，右侧筛窦(Haller气房)黏膜肥厚 图3 患者，男，35岁，双侧窦口鼻道复合体黏膜增厚，左侧钩突内偏，右侧Haller气房，双侧中鼻甲气化、反向偏曲，左侧下鼻甲肥厚，鼻中隔向右侧偏曲。双侧上颌窦少许黏膜肥厚 图4 患者，男，39岁，右侧窦口鼻道复合体黏膜增厚。双侧钩突外偏，右侧钩突肥厚，左侧钩突气化，左侧中鼻道狭窄、下鼻甲肥厚。双侧上颌窦黏膜肥厚
1.2 方法 应用Hispeed NX/i螺旋CT扫描仪，采用冠状面及横断面扫描，骨算法成像。患者均取仰卧位，在侧位片上定位，冠状面扫描基线尽可能垂直于硬腭，范围自额窦前缘至蝶窦后缘，横断面扫描基线平行于硬腭，范围自额窦上缘至硬腭上缘。矩阵512×512，FOV 22 cm×22 cm，冠状面单层扫描层厚2 mm，层距5 mm，横断面螺旋扫描层厚3 mm，螺距1.5，重建层距3 mm，窗宽/窗位为2000 HU/200 HU。
2 结果
本组病例共256例，观察OMC 512侧，显示率为100%。鼻中隔偏曲243例，中鼻甲肥厚164例(66例为单侧，98例为双侧)，中鼻甲气化120例(垂直部气化28例为单侧，41例为双侧；球部气化15例为单侧，19例为双侧；垂直部及球部气化10例为单侧，7例为双侧)，中鼻甲反向26例(17例为单侧，9例为双侧)，Haller气房136例(47例为单侧，89例为双侧)，大筛泡125例(24例为单侧，101例为双侧)，钩突内偏30例(8例为单侧，22例为双侧)，钩突外偏24例(9例为单侧，15例为双侧)，钩突肥厚56例(13例为单侧，43例为双侧)，钩突气化13例(10例为单侧，3例为双侧)。观察病例，前组鼻窦未见异常65例，单侧上颌窦黏膜肥厚33例，双侧上颌窦黏膜肥厚39例，单侧上颌窦炎28例，双侧上颌窦炎34例，单侧上颌窦黏膜下囊肿17例，双侧上颌窦黏膜下囊肿13例，单侧额窦黏膜肥厚13例，双侧额窦黏膜肥厚11例，单侧额窦炎17例，双侧额窦炎13例,额窦囊肿2例(均为单侧),前中组筛窦黏膜肥厚58例，前中组筛窦炎47例，前中组筛窦囊肿5例,中鼻甲气化伴炎症11例(单侧6例,双侧5例),全前组鼻窦炎32例。上述病例中多数病例为多种变异共同存在，很难将其病变结果与单一变异相联系，故需综合观察、分析。
3 讨论
窦口鼻道复合体(OMC)是指以筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲及其基板、前中组筛窦开口、额窦开口以及上颌窦裂口、通道和鼻囟门等结构。筛漏斗是位于钩突与筛泡之间的一个裂隙，半月裂孔是筛漏斗的后部开口，筛漏斗前上部为漏斗部称额隐窝，额窦经鼻额管开口于此，额隐窝前方为鼻丘。前组筛窦开口于筛漏斗中部，上颌窦开口与筛漏斗后部半月裂处。因此，该区的通气与引流障碍是鼻窦炎病变的解剖学基础[3]，对于鼻内镜手术更是重要区域。冠状面HRCT是显示OMC最佳的方法。
3.1 鼻中隔偏曲 较为常见，目前尚未见一明确标准。本组病例中此所占比例较高。鼻中隔偏曲多于筛骨垂直板、中隔软骨和犁骨的连接部，弯曲部可形成骨刺，严重者导致一侧鼻道狭窄，通气及引流不畅，对侧可伴有钩突肥大、中下甲肥大扭曲、筛泡肥大等[4]。上述所伴发变异与鼻中隔的偏曲程度有关，在鼻内镜手术中更应熟悉此变异。本组观察鼻中隔偏曲伴发上述变异比率偏高。
3.2 鼻中隔气化 是筛窦的气化向筛骨垂直板发展形成，较为少见。过度气化可导致鼻道狭窄、阻塞。本组中未见此类变异。
3.3 中鼻甲气化又称泡状鼻甲 可单侧或双侧同时发生，是OMC最常见的解剖变异[5]，筛窦的气化向中鼻甲扩展，使中鼻甲气化，形成筛甲气房，球部和垂直部可分别气化，也可广泛气化，过度气化可造成中鼻道狭窄、阻塞。球部过度气化阻塞半月裂孔、筛漏斗，引起上颌窦和前组筛窦炎症，根部过度气化可使中组筛窦、额窦引流不畅、阻塞。若气房开口阻塞可在鼻甲内形成黏液囊肿。
3.4 中鼻甲肥厚 可以表现为软组织肥厚和骨性肥厚，鼻窦炎也可使中鼻甲软组织肥厚，严重者可使中鼻道变窄、窦口阻塞。
3.5 中鼻甲反向偏曲 是指中鼻甲向外侧弯曲突入中鼻道，可造成中鼻道狭窄、阻塞，影响鼻道通气引流，是鼻窦炎反复发作的原因，也是鼻内镜手术处理的重点。
3.6 副中鼻甲 指钩突的游离后缘向内侧弯突入中鼻道，引起黏膜对合，导致炎性改变和息肉样变。较为少见，本组观察中未见有此类变异。但在检查时须注意不要误诊为息肉。
3.7 Haller气房(又称眶下筛窦气房或眶筛气房)[6] 由Haller最早发现而命名。是前组、中组或后组筛窦向外下气化，于筛泡下方沿上颌窦顶壁和筛骨纸样板之间延伸，在眼眶下部形成的气房。其下壁构成筛漏斗的上壁，与上颌窦开口关系密切。Haller气房大小变化较大，鼻内镜时看不到，冠状面CT容易发现，但其出现差异较大，容易漏诊。以往文献报道其出现率不高，可能与受检人群、扫描技术、Haller气房的定义有关。有文献报道鼻窦炎与Haller气房无必然联系。但Haller气房发育良好、体积较大者可压迫钩突，引起筛漏斗狭窄，造成窦口鼻道复合体堵塞，上颌窦、额窦或筛窦发生反复慢性炎症病变。在手术前应熟悉此解剖变异，酌情实施手术，以保证疗效。
3.8 筛泡过度气化 即大筛泡，由前组筛窦气房膨胀形成，可造成前组筛窦开口狭小，影响其引流或阻塞下方上颌窦开口，引起炎症病变。本次观察此类病例与国内相关报道相比比率要高，可能与受检人群及对此变异的认识有关。
3.9 钩突[7～9] 是筛甲降部的末端，位于鼻丘气房的后下方，泪骨、筛骨、额骨、上颌骨的交界处。为一薄的镰刀形骨板，来自筛迷路，形成鼻腔外侧壁的一部分。向下后经过上颌窦口，上缘游离，下端与下鼻甲的筛突相连，游离缘形成半月裂的内侧缘，向后形成半月裂的下缘和漏斗的内侧缘。位置较恒定，在鼻内镜手术下容易辨认，是手术的识别标志，术中多将其切除，以开放视野并保证手术疗效。钩突的变异复杂，包括(1)钩突偏曲：有学者认为钩突与鼻腔外侧壁的角度为140.8°～141.4°，也有学者认为钩突角<135°认为是内偏，>145°认为是外偏。向内偏曲可以接触中鼻甲或完全阻塞中鼻道前部；向外偏曲可以引起半月裂孔和筛漏斗狭窄。(2)钩突气化：又称钩突泡，过大时可导致半月裂或中鼻道狭窄，影响窦口引流或闭塞筛漏斗，亦为息肉形成的部位。(3)钩突肥厚：可为骨性肥厚或软组织性肥厚，可以阻塞中鼻道入口。相反鼻窦炎也可以使钩突黏膜增厚。(4)钩突过长：钩突的高度即筛漏斗的长度，是指钩突与鼻腔外侧壁相交点与钩突最内尖端之间的距离，至今无明确标准，一般认为14～22 mm，故本次统计未被列入。但根据观察钩突越长(筛漏斗越长)鼻窦炎发生的几率越高、程度越重。(5)钩突发育不全较少见，本组观察仅见2例，均伴有上颌窦发育不全。钩突如粘在眶内壁，对钩突切除术时可导致眼眶损伤，因此鼻内镜手术前应熟悉此变异。上述变异均可引起筛漏斗狭窄、闭塞、中鼻道狭窄，影响副鼻窦引流和通气，进一步引起副鼻窦炎性病变，钩突作为鼻内镜手术的重要标志,术前必须充分熟悉其解剖变异及其毗邻关系，以提高手术治愈率、降低复发率、减少并发症。
[参考文献]
1 王振常,刘莎.颅面高分辨CT解剖图谱.北京：中国中医药出版社，2002，1.
2 Kantarci M,Karasen RH,Alper F,et al.Remarble anatomic variations in paranasal sinus region and their clinical importance.Eur J Radiol,2004,50:296.
3 Yousem DM.Imaging of sinonsal inflammatory disease? Radiology,1993,188(2):303.
4 Blaugrund SM.The nasal septum and concha bullsoa.Otolaryngol Clin North Am,1989,22:291.
5 Zinreich S,Mattox DE,Kennedy DW,et al.Concha bullosa:CT evaluartion.JCAT,1998,12:778.
6 曾金波,王荣光.眶下筛窦气房(Haller气房).中国耳鼻喉头颈外科，2006，13(3):205-206.
7 Yanagisaw E,Yanagisawa K.The uncinate process-apart of the ethmoid bone or the maxilla?ENT J,1996，75:706.
8 Bolger WE,Butzin CA,Parsons DS.Paranasal sinsus bony anatomic variations and mucosal abnormal ities:CT analysis for engoscopic sinsus surgery.Laryngoslope,1991,101:56.
9 鲜军舫,田其昌,王振常.鼻和副鼻窦解剖变异的CT研究.中华放射学杂志,1998,32:53.
作者单位： 1 102110 北京，北京市延庆县医院放射科(首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心进修医师)
2 100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心(△通讯作者)
(编辑：乔 雨), http://www.100md.com(李金芳，王振常)
[关键词] 窦口鼻窦复合体；变异；体层摄影术，螺旋计算机
窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex,OMC)是广泛开展鼻内镜手术之后提出的一个解剖立体构成与病理转化概念，是慢性鼻窦炎发病时早期受侵犯和出现病理变化的解剖结构之一，也是鼻内镜手术的重要解剖标志[1,2]。现回顾256例副鼻窦HRCT扫描图像，旨在评价OMC区解剖变异及临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 临床疑似鼻窦炎患者256例，男159例，女97例，年龄6～84岁，平均39.1岁。4例患者的临床表现，见图1～4。
图1 患者,男,27岁,双侧窦口鼻道复合体黏膜增厚、闭塞，鼻中隔黏膜增厚。双侧上颌窦、右侧筛窦(Haller气房)炎 图2 患者，女，25岁，右侧窦口鼻道复合体阻塞，双侧Haller气房，双侧钩突外偏，双侧中鼻甲肥大，左侧中鼻道狭窄，鼻中隔下部局限性骨性增厚，形成骨嵴。右侧上颌窦炎，左侧上颌窦黏膜肥厚，右侧筛窦(Haller气房)黏膜肥厚 图3 患者，男，35岁，双侧窦口鼻道复合体黏膜增厚，左侧钩突内偏，右侧Haller气房，双侧中鼻甲气化、反向偏曲，左侧下鼻甲肥厚，鼻中隔向右侧偏曲。双侧上颌窦少许黏膜肥厚 图4 患者，男，39岁，右侧窦口鼻道复合体黏膜增厚。双侧钩突外偏，右侧钩突肥厚，左侧钩突气化，左侧中鼻道狭窄、下鼻甲肥厚。双侧上颌窦黏膜肥厚
1.2 方法 应用Hispeed NX/i螺旋CT扫描仪，采用冠状面及横断面扫描，骨算法成像。患者均取仰卧位，在侧位片上定位，冠状面扫描基线尽可能垂直于硬腭，范围自额窦前缘至蝶窦后缘，横断面扫描基线平行于硬腭，范围自额窦上缘至硬腭上缘。矩阵512×512，FOV 22 cm×22 cm，冠状面单层扫描层厚2 mm，层距5 mm，横断面螺旋扫描层厚3 mm，螺距1.5，重建层距3 mm，窗宽/窗位为2000 HU/200 HU。
2 结果
本组病例共256例，观察OMC 512侧，显示率为100%。鼻中隔偏曲243例，中鼻甲肥厚164例(66例为单侧，98例为双侧)，中鼻甲气化120例(垂直部气化28例为单侧，41例为双侧；球部气化15例为单侧，19例为双侧；垂直部及球部气化10例为单侧，7例为双侧)，中鼻甲反向26例(17例为单侧，9例为双侧)，Haller气房136例(47例为单侧，89例为双侧)，大筛泡125例(24例为单侧，101例为双侧)，钩突内偏30例(8例为单侧，22例为双侧)，钩突外偏24例(9例为单侧，15例为双侧)，钩突肥厚56例(13例为单侧，43例为双侧)，钩突气化13例(10例为单侧，3例为双侧)。观察病例，前组鼻窦未见异常65例，单侧上颌窦黏膜肥厚33例，双侧上颌窦黏膜肥厚39例，单侧上颌窦炎28例，双侧上颌窦炎34例，单侧上颌窦黏膜下囊肿17例，双侧上颌窦黏膜下囊肿13例，单侧额窦黏膜肥厚13例，双侧额窦黏膜肥厚11例，单侧额窦炎17例，双侧额窦炎13例,额窦囊肿2例(均为单侧),前中组筛窦黏膜肥厚58例，前中组筛窦炎47例，前中组筛窦囊肿5例,中鼻甲气化伴炎症11例(单侧6例,双侧5例),全前组鼻窦炎32例。上述病例中多数病例为多种变异共同存在，很难将其病变结果与单一变异相联系，故需综合观察、分析。
3 讨论
窦口鼻道复合体(OMC)是指以筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲及其基板、前中组筛窦开口、额窦开口以及上颌窦裂口、通道和鼻囟门等结构。筛漏斗是位于钩突与筛泡之间的一个裂隙，半月裂孔是筛漏斗的后部开口，筛漏斗前上部为漏斗部称额隐窝，额窦经鼻额管开口于此，额隐窝前方为鼻丘。前组筛窦开口于筛漏斗中部，上颌窦开口与筛漏斗后部半月裂处。因此，该区的通气与引流障碍是鼻窦炎病变的解剖学基础[3]，对于鼻内镜手术更是重要区域。冠状面HRCT是显示OMC最佳的方法。
3.1 鼻中隔偏曲 较为常见，目前尚未见一明确标准。本组病例中此所占比例较高。鼻中隔偏曲多于筛骨垂直板、中隔软骨和犁骨的连接部，弯曲部可形成骨刺，严重者导致一侧鼻道狭窄，通气及引流不畅，对侧可伴有钩突肥大、中下甲肥大扭曲、筛泡肥大等[4]。上述所伴发变异与鼻中隔的偏曲程度有关，在鼻内镜手术中更应熟悉此变异。本组观察鼻中隔偏曲伴发上述变异比率偏高。
3.2 鼻中隔气化 是筛窦的气化向筛骨垂直板发展形成，较为少见。过度气化可导致鼻道狭窄、阻塞。本组中未见此类变异。
3.3 中鼻甲气化又称泡状鼻甲 可单侧或双侧同时发生，是OMC最常见的解剖变异[5]，筛窦的气化向中鼻甲扩展，使中鼻甲气化，形成筛甲气房，球部和垂直部可分别气化，也可广泛气化，过度气化可造成中鼻道狭窄、阻塞。球部过度气化阻塞半月裂孔、筛漏斗，引起上颌窦和前组筛窦炎症，根部过度气化可使中组筛窦、额窦引流不畅、阻塞。若气房开口阻塞可在鼻甲内形成黏液囊肿。
3.4 中鼻甲肥厚 可以表现为软组织肥厚和骨性肥厚，鼻窦炎也可使中鼻甲软组织肥厚，严重者可使中鼻道变窄、窦口阻塞。
3.5 中鼻甲反向偏曲 是指中鼻甲向外侧弯曲突入中鼻道，可造成中鼻道狭窄、阻塞，影响鼻道通气引流，是鼻窦炎反复发作的原因，也是鼻内镜手术处理的重点。
3.6 副中鼻甲 指钩突的游离后缘向内侧弯突入中鼻道，引起黏膜对合，导致炎性改变和息肉样变。较为少见，本组观察中未见有此类变异。但在检查时须注意不要误诊为息肉。
3.7 Haller气房(又称眶下筛窦气房或眶筛气房)[6] 由Haller最早发现而命名。是前组、中组或后组筛窦向外下气化，于筛泡下方沿上颌窦顶壁和筛骨纸样板之间延伸，在眼眶下部形成的气房。其下壁构成筛漏斗的上壁，与上颌窦开口关系密切。Haller气房大小变化较大，鼻内镜时看不到，冠状面CT容易发现，但其出现差异较大，容易漏诊。以往文献报道其出现率不高，可能与受检人群、扫描技术、Haller气房的定义有关。有文献报道鼻窦炎与Haller气房无必然联系。但Haller气房发育良好、体积较大者可压迫钩突，引起筛漏斗狭窄，造成窦口鼻道复合体堵塞，上颌窦、额窦或筛窦发生反复慢性炎症病变。在手术前应熟悉此解剖变异，酌情实施手术，以保证疗效。
3.8 筛泡过度气化 即大筛泡，由前组筛窦气房膨胀形成，可造成前组筛窦开口狭小，影响其引流或阻塞下方上颌窦开口，引起炎症病变。本次观察此类病例与国内相关报道相比比率要高，可能与受检人群及对此变异的认识有关。
3.9 钩突[7～9] 是筛甲降部的末端，位于鼻丘气房的后下方，泪骨、筛骨、额骨、上颌骨的交界处。为一薄的镰刀形骨板，来自筛迷路，形成鼻腔外侧壁的一部分。向下后经过上颌窦口，上缘游离，下端与下鼻甲的筛突相连，游离缘形成半月裂的内侧缘，向后形成半月裂的下缘和漏斗的内侧缘。位置较恒定，在鼻内镜手术下容易辨认，是手术的识别标志，术中多将其切除，以开放视野并保证手术疗效。钩突的变异复杂，包括(1)钩突偏曲：有学者认为钩突与鼻腔外侧壁的角度为140.8°～141.4°，也有学者认为钩突角<135°认为是内偏，>145°认为是外偏。向内偏曲可以接触中鼻甲或完全阻塞中鼻道前部；向外偏曲可以引起半月裂孔和筛漏斗狭窄。(2)钩突气化：又称钩突泡，过大时可导致半月裂或中鼻道狭窄，影响窦口引流或闭塞筛漏斗，亦为息肉形成的部位。(3)钩突肥厚：可为骨性肥厚或软组织性肥厚，可以阻塞中鼻道入口。相反鼻窦炎也可以使钩突黏膜增厚。(4)钩突过长：钩突的高度即筛漏斗的长度，是指钩突与鼻腔外侧壁相交点与钩突最内尖端之间的距离，至今无明确标准，一般认为14～22 mm，故本次统计未被列入。但根据观察钩突越长(筛漏斗越长)鼻窦炎发生的几率越高、程度越重。(5)钩突发育不全较少见，本组观察仅见2例，均伴有上颌窦发育不全。钩突如粘在眶内壁，对钩突切除术时可导致眼眶损伤，因此鼻内镜手术前应熟悉此变异。上述变异均可引起筛漏斗狭窄、闭塞、中鼻道狭窄，影响副鼻窦引流和通气，进一步引起副鼻窦炎性病变，钩突作为鼻内镜手术的重要标志,术前必须充分熟悉其解剖变异及其毗邻关系，以提高手术治愈率、降低复发率、减少并发症。
[参考文献]
1 王振常,刘莎.颅面高分辨CT解剖图谱.北京：中国中医药出版社，2002，1.
2 Kantarci M,Karasen RH,Alper F,et al.Remarble anatomic variations in paranasal sinus region and their clinical importance.Eur J Radiol,2004,50:296.
3 Yousem DM.Imaging of sinonsal inflammatory disease? Radiology,1993,188(2):303.
4 Blaugrund SM.The nasal septum and concha bullsoa.Otolaryngol Clin North Am,1989,22:291.
5 Zinreich S,Mattox DE,Kennedy DW,et al.Concha bullosa:CT evaluartion.JCAT,1998,12:778.
6 曾金波,王荣光.眶下筛窦气房(Haller气房).中国耳鼻喉头颈外科，2006，13(3):205-206.
7 Yanagisaw E,Yanagisawa K.The uncinate process-apart of the ethmoid bone or the maxilla?ENT J,1996，75:706.
8 Bolger WE,Butzin CA,Parsons DS.Paranasal sinsus bony anatomic variations and mucosal abnormal ities:CT analysis for engoscopic sinsus surgery.Laryngoslope,1991,101:56.
9 鲜军舫,田其昌,王振常.鼻和副鼻窦解剖变异的CT研究.中华放射学杂志,1998,32:53.
作者单位： 1 102110 北京，北京市延庆县医院放射科(首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心进修医师)
2 100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院医学影像中心(△通讯作者)
(编辑：乔 雨), http://www.100md.com(李金芳，王振常)