门诊药房是医院直接面对患者、开放性的服务窗口，肩负着就诊患者的处方调配及各科室所需药品的供应工作，是体现医院整体服务水平的一个重要岗位。门诊药房的服务质量不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉等。故对门诊药房投药差错原因进行分析，有利于增强药师的责任心和服务意识，对防止药品差错的发生起着重要作用。

     1 药品差错的类型

    1.1 剂量差错

    处方剂量与包装药品剂量不一致时，药师需折算，注射剂的克、毫克与支，口服药的克、毫克与片的折算均易引起误差。如治疗高血压的“洛汀新”有10mg和5mg两种规格，如病情轻的患者一次服用剂量较大就会造成降压迅速，引起副作用。

    1.2 剂型差错

    如将“达克宁栓”错发成“达克宁霜”；“酮康唑片”发成“酮康唑霜”。治疗慢性结肠炎的“柳氮磺吡啶”有片剂和栓剂2种，栓剂是药物经直肠直接吸收，对肝脏、胃肠副作用小，如将栓剂错发成片剂，将达不到应有的治疗效果。

    1.3 数量差错

    取药高峰时，药师可能会同时接收几张处方，不仔细核对药名而造成多或少发药，甚至发错药。尤其是在调配大处方时，拿到一种药品就摆到窗口一种，在药师拿下一种药品时，病人会误以为药已配齐而离开。

    1.4 药名相似造成的差错

    如将“潘生丁”的英文名“Persantin”看成“胃复安”“Paspertin”，将“克林霉素”错看成“克拉霉素”。克拉霉素属于大环内酯类，与克林霉素的抗菌谱有所差异，错用则很可能达不到治疗效果。

    1.5 药品标签、外观包装相似造成的差错

    一般外用霜剂除标签名称不同外 ......