外阴癌的放射治疗
http://www.100md.com
参见附件(33kb)。
广西医科大学肿瘤医院妇科 李 力
外阴癌的治疗模式目前仍以手术治疗为主，辅以放疗、化疗、免疫治疗等相结合的综合治疗，同时近年来也强调其治疗方案的选择应遵循个体化的原则。特别是手术和放疗方案的选择。
外阴癌癌的放射治疗，特别是单纯放射治疗一般并不作为其首选治疗方式，这主要是因为外阴皮肤、肛门及尿道正常组织不能耐受射线，皮肤反应大，往往迫使治疗停止，不易达到根治剂量。但近年随着放射治疗技术的快速发展，如放化疗同步等方法的开展，外阴癌的放射治疗已经有了重大的改善。
一、阴癌放射治疗的适应症
(一)心、肝、肾功能不全，不宜行根冶性手术者。
(二)癌灶广泛，特别是年轻患者，原发病灶位于阴蒂或阴蒂周围，病人欲保留功能，拒绝手术者。
(三)晚期外阴癌患者的术前放疗，以缩小肿瘤，提高切净率，同时保留肛门及尿道等器官，减少盆腔脏器的切除。
(四)术后放疗主要用于预防和补充治疗，特别是手术切缘不够或不净(包括基地部不净)者以及腹股沟深浅淋巴结和盆腔淋巴结转移阳性者。其次用于手术后复发病灶。另外也有学者报道对不能耐受较长时间手术及早期患者可行术后放疗代替腹股沟淋巴结清扫术，并有大宗临床病例观察证实局部病灶切除加区域淋巴结放疗治疗外阴癌的效果与采用广泛根治性手术的结果无显著性差异。但仍有相当多学者认为腹股沟深浅淋巴结切除术仍然是无手术禁忌证患者的标准冶疗。
(五)晚期不能手术患者的姑息性放疗。
二、放射治疗方法
(一)单纯放射治疗 主要包括其一为外阴癌灶的放疗，目前多采用 9-18MeV 的电子线外阴部垂直、切线，或以病灶为中心的四野交叉照射，其范围应超过癌灶外 2cm 以上，一般给予矩形野。同时设野时要注意在外阴与腹股沟无缝隙遗漏并尽可能避开肛门直肠。放射能量应根据肿瘤大小和浸润深度选择，总剂量为 60Gy 左右。每日照射 150cGy ，每周 5 次，或每日 300cGy ，每周 3 次。于照射 30 ～ 40Gy 时，若有明显的皮肤反应，可停放疗休息 2 周左右后继续放疗至达总剂量。放疗时应尽量保持局部皮肤干燥，对癌灶较大且外突明显者可采用切线照射。放疗摆位时要求病人膀胱截石位仰卧于治疗床上，两下肢外展，充分暴露外阴区，旋转治疗床使之与加速器长轴垂直，旋转调整机架角，使射线与外阴平面垂直，并应将肿瘤基底部切入并尽可能少的包括正常的外阴组织。其二为区域淋巴结的放疗，对于未行腹股沟区深浅淋巴结清扫但活检阳性的患者或临床高度怀疑有局部淋巴结转移者，可给予淋巴结引流区域照射。采用左右两个腹股沟区野垂直照射，其野中轴相当于腹股沟韧带，上下界平行于该韧带，内侧达耻骨结节，外界位于髂前上棘内侧 1cm 处。两野每日照射，每次 150 ～ 200cGy ，每周 5 次，其总剂量为 50Gy/4 ～ 5w 左右，可采用 60 钴或直线加速器合并电子束照射。对需进行盆腔淋巴区的病例，其照射野上界为耻骨联合上缘 6 ～ 10cm ，下缘为耻骨联合下缘 1 ～ 5cm ，外界为骰骨头中线，内界为脐耻联线外 2cm ，为左右前后四矩形野。盆腔中点剂量为 10Gy/2 周。至于外阴部与区域淋巴结的照射顺序，目前多采用两区交替照射的方式。目前单纯的根治性放疗多用于不能耐受手术的 Ⅰ 期及 Ⅱ 期外阴癌患者。其三为局部肿块组织间的插植放疗，主要用于晚期或复发且病灶较大的患者并在体外照射结束后施行。已有临床报告 [1] 证实组织间的插植治疗可使晚期或复发患者获得较好的局部控制，局控率可达 60% 左右。采用放射源针直接插入癌灶组织中进行放疗，插植时放射源间距相同，立体插植时中心面源排列成等边三角形或正方形，插植深度视肿瘤大小而定，一般约为 25 ～ 35mm ，在局麻下操作。达其治疗剂量应视治疗方案为姑息性还是根治性而定。其四为复发灶的放疗，对于复发病灶的放射治疗以局部照射为主，设野大小应视肿瘤大小而定，放射剂量通常为 60cGy/5 ～ 6w ，若局部皮肤反应，可停放疗休息 2 周左右后继续放疗。近年来，三维适形 (3 dimensinal conformal radiation therapy ， 3DCRT) 和调强适形 (Intensity modulated radiation therapy ， IMRT) 放疗尤其是 IMRT 运用于外阴癌的放射治疗。 3DCRT 能做到照射的高剂量区分布的形状在三维方向上与病变 ( 靶区 ) 的形状相一致，并最大限度地将放射线集中到靶区内杀灭肿瘤细胞，而同时又使病变周围的正常组织少受或免受不必要的照射，在一定的程度上提高了放射治疗的增益比。 而 调强适形放疗则适用于肿瘤形状不规则、并与周围正常关键性脏器相互交错的情况，尤其是靶区的形态中有着向内凹陷的保护区的病例，它除了照射野形状与靶区在该射线束方向上的投影形状相同外，射野内各处束流强度还能按所需方式进行调整。已有学者将 3DCRT Harper JL 等 [2] 认为 3DCRT 用于外阴癌的放射治疗可使其定位更精确，正常组织少受照射。 Beriwal S 等 [3] 采用 IMRT 技术对 15 例外阴癌进行治疗，其中 7 例行术前化放疗(中位剂量 46Gy )， 8 例行术后放疗(中位剂量 50.4Gy )，结果表明：与 3DCRT 相比， IMRT 时小肠、直肠及膀胱受量超过 30Gy 的平均体积缩小，所有病人均能耐受治疗， 2 年生存率达 100% 。认为 IMRT 比 3DCRT 有更好的剂量分布，并使小肠、直肠及膀胱等正常器官减少不必要的照射，全组无严重的并发症发生，初步证实其为外阴癌治疗的有效方法。
(二)术前后的放疗目前已作为外阴癌综合治疗的一部分。术前放疗常用于局部癌灶大于 4cm ，肿瘤浸润深、固定，合并感染并累及邻近器官。术前放疗可使肿块缩小，缩小手术范围，提高手术的切净率，有利于改善术后生活质量，减少复发，提高生存率。术前放疗多采用 60 钴或直线加速器垂直照射病灶，而对病灶大而外突者则可采用切线照射。放疗设野主要根据病灶大小而定，其治疗剂量为 30Gy/2 ～ 3w 左右，放疗结束后 2 ～ 3 周行手术治疗。术后放射治疗主要用于患者手术切缘距肿瘤边缘< 8 mm ，血管、淋巴管受累，肿瘤浸润深度> 5 mm ，腹股沟淋巴结术后病理证实阳性者( 2 个以上微转移， 1 个大转移或淋巴结包膜外转移)：替代淋巴结引流区域清扫术的放疗。放疗设野主要针对病变部位和淋巴结引流区，并在术后 2 周左右，手术切口愈合后进行照射。病变部位和行淋巴结引流区域清扫术后的治疗剂量一般为 40 ～ 50Gy/3 ～ 4w 左右。而替代淋巴结引流区域清扫术的放疗则见前述。已有的临床观察结果显示，术前外阴放射量 Dm>40Gy ，局控率可达 75% ，术后外阴放射量 Dm>40Gy ， 5 年生存率为 66.7% 。 Katz A 等 [4] 人的临床观察结果显示 ......
广西医科大学肿瘤医院妇科 李 力
外阴癌的治疗模式目前仍以手术治疗为主，辅以放疗、化疗、免疫治疗等相结合的综合治疗，同时近年来也强调其治疗方案的选择应遵循个体化的原则。特别是手术和放疗方案的选择。
外阴癌癌的放射治疗，特别是单纯放射治疗一般并不作为其首选治疗方式，这主要是因为外阴皮肤、肛门及尿道正常组织不能耐受射线，皮肤反应大，往往迫使治疗停止，不易达到根治剂量。但近年随着放射治疗技术的快速发展，如放化疗同步等方法的开展，外阴癌的放射治疗已经有了重大的改善。
一、阴癌放射治疗的适应症
(一)心、肝、肾功能不全，不宜行根冶性手术者。
(二)癌灶广泛，特别是年轻患者，原发病灶位于阴蒂或阴蒂周围，病人欲保留功能，拒绝手术者。
(三)晚期外阴癌患者的术前放疗，以缩小肿瘤，提高切净率，同时保留肛门及尿道等器官，减少盆腔脏器的切除。
(四)术后放疗主要用于预防和补充治疗，特别是手术切缘不够或不净(包括基地部不净)者以及腹股沟深浅淋巴结和盆腔淋巴结转移阳性者。其次用于手术后复发病灶。另外也有学者报道对不能耐受较长时间手术及早期患者可行术后放疗代替腹股沟淋巴结清扫术，并有大宗临床病例观察证实局部病灶切除加区域淋巴结放疗治疗外阴癌的效果与采用广泛根治性手术的结果无显著性差异。但仍有相当多学者认为腹股沟深浅淋巴结切除术仍然是无手术禁忌证患者的标准冶疗。
(五)晚期不能手术患者的姑息性放疗。
二、放射治疗方法
(一)单纯放射治疗 主要包括其一为外阴癌灶的放疗，目前多采用 9-18MeV 的电子线外阴部垂直、切线，或以病灶为中心的四野交叉照射，其范围应超过癌灶外 2cm 以上，一般给予矩形野。同时设野时要注意在外阴与腹股沟无缝隙遗漏并尽可能避开肛门直肠。放射能量应根据肿瘤大小和浸润深度选择，总剂量为 60Gy 左右。每日照射 150cGy ，每周 5 次，或每日 300cGy ，每周 3 次。于照射 30 ～ 40Gy 时，若有明显的皮肤反应，可停放疗休息 2 周左右后继续放疗至达总剂量。放疗时应尽量保持局部皮肤干燥，对癌灶较大且外突明显者可采用切线照射。放疗摆位时要求病人膀胱截石位仰卧于治疗床上，两下肢外展，充分暴露外阴区，旋转治疗床使之与加速器长轴垂直，旋转调整机架角，使射线与外阴平面垂直，并应将肿瘤基底部切入并尽可能少的包括正常的外阴组织。其二为区域淋巴结的放疗，对于未行腹股沟区深浅淋巴结清扫但活检阳性的患者或临床高度怀疑有局部淋巴结转移者，可给予淋巴结引流区域照射。采用左右两个腹股沟区野垂直照射，其野中轴相当于腹股沟韧带，上下界平行于该韧带，内侧达耻骨结节，外界位于髂前上棘内侧 1cm 处。两野每日照射，每次 150 ～ 200cGy ，每周 5 次，其总剂量为 50Gy/4 ～ 5w 左右，可采用 60 钴或直线加速器合并电子束照射。对需进行盆腔淋巴区的病例，其照射野上界为耻骨联合上缘 6 ～ 10cm ，下缘为耻骨联合下缘 1 ～ 5cm ，外界为骰骨头中线，内界为脐耻联线外 2cm ，为左右前后四矩形野。盆腔中点剂量为 10Gy/2 周。至于外阴部与区域淋巴结的照射顺序，目前多采用两区交替照射的方式。目前单纯的根治性放疗多用于不能耐受手术的 Ⅰ 期及 Ⅱ 期外阴癌患者。其三为局部肿块组织间的插植放疗，主要用于晚期或复发且病灶较大的患者并在体外照射结束后施行。已有临床报告 [1] 证实组织间的插植治疗可使晚期或复发患者获得较好的局部控制，局控率可达 60% 左右。采用放射源针直接插入癌灶组织中进行放疗，插植时放射源间距相同，立体插植时中心面源排列成等边三角形或正方形，插植深度视肿瘤大小而定，一般约为 25 ～ 35mm ，在局麻下操作。达其治疗剂量应视治疗方案为姑息性还是根治性而定。其四为复发灶的放疗，对于复发病灶的放射治疗以局部照射为主，设野大小应视肿瘤大小而定，放射剂量通常为 60cGy/5 ～ 6w ，若局部皮肤反应，可停放疗休息 2 周左右后继续放疗。近年来，三维适形 (3 dimensinal conformal radiation therapy ， 3DCRT) 和调强适形 (Intensity modulated radiation therapy ， IMRT) 放疗尤其是 IMRT 运用于外阴癌的放射治疗。 3DCRT 能做到照射的高剂量区分布的形状在三维方向上与病变 ( 靶区 ) 的形状相一致，并最大限度地将放射线集中到靶区内杀灭肿瘤细胞，而同时又使病变周围的正常组织少受或免受不必要的照射，在一定的程度上提高了放射治疗的增益比。 而 调强适形放疗则适用于肿瘤形状不规则、并与周围正常关键性脏器相互交错的情况，尤其是靶区的形态中有着向内凹陷的保护区的病例，它除了照射野形状与靶区在该射线束方向上的投影形状相同外，射野内各处束流强度还能按所需方式进行调整。已有学者将 3DCRT Harper JL 等 [2] 认为 3DCRT 用于外阴癌的放射治疗可使其定位更精确，正常组织少受照射。 Beriwal S 等 [3] 采用 IMRT 技术对 15 例外阴癌进行治疗，其中 7 例行术前化放疗(中位剂量 46Gy )， 8 例行术后放疗(中位剂量 50.4Gy )，结果表明：与 3DCRT 相比， IMRT 时小肠、直肠及膀胱受量超过 30Gy 的平均体积缩小，所有病人均能耐受治疗， 2 年生存率达 100% 。认为 IMRT 比 3DCRT 有更好的剂量分布，并使小肠、直肠及膀胱等正常器官减少不必要的照射，全组无严重的并发症发生，初步证实其为外阴癌治疗的有效方法。
(二)术前后的放疗目前已作为外阴癌综合治疗的一部分。术前放疗常用于局部癌灶大于 4cm ，肿瘤浸润深、固定，合并感染并累及邻近器官。术前放疗可使肿块缩小，缩小手术范围，提高手术的切净率，有利于改善术后生活质量，减少复发，提高生存率。术前放疗多采用 60 钴或直线加速器垂直照射病灶，而对病灶大而外突者则可采用切线照射。放疗设野主要根据病灶大小而定，其治疗剂量为 30Gy/2 ～ 3w 左右，放疗结束后 2 ～ 3 周行手术治疗。术后放射治疗主要用于患者手术切缘距肿瘤边缘< 8 mm ，血管、淋巴管受累，肿瘤浸润深度> 5 mm ，腹股沟淋巴结术后病理证实阳性者( 2 个以上微转移， 1 个大转移或淋巴结包膜外转移)：替代淋巴结引流区域清扫术的放疗。放疗设野主要针对病变部位和淋巴结引流区，并在术后 2 周左右，手术切口愈合后进行照射。病变部位和行淋巴结引流区域清扫术后的治疗剂量一般为 40 ～ 50Gy/3 ～ 4w 左右。而替代淋巴结引流区域清扫术的放疗则见前述。已有的临床观察结果显示，术前外阴放射量 Dm>40Gy ，局控率可达 75% ，术后外阴放射量 Dm>40Gy ， 5 年生存率为 66.7% 。 Katz A 等 [4] 人的临床观察结果显示 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(33kb)。