可切除胃癌的辅助放化疗的相关临床研究
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参见附件(78kb)。
复旦大学肿瘤医院放疗科 章 真
【 Abstract 】 Surgical resection plays a central role in the potentially curative treatment of gastric carcinoma, however, locoregional recurrence remains a problem in patients with more advanced disease. The poor prognosis among patients whose cancer was resected justifies evaluation of potentially promising adjuvant strategies. Intergroup 0116 demonstrated a significant survival benefit with the postoperative administration of combined chemotherapy and radiation. It made postoperative chemoradiation a standard of care for patients with resected gastric carcinoma. The MAGIC study shows ECF to be a safe neoadjuvant regimen that can improve patient survival. Future efforts need to address the optimal sequence of therapy in localized gastric cancer, define more precisely which patients are at high risk of locoregional failure, and whether it might be better to treat patients preoperatively rather than postoperatively.
胃癌虽近年其发生率有下降的趋势，但仍是常见肿瘤之一，且多数患者就诊时已为局部晚期肿瘤，手术是胃癌的主要治疗方法。 有关胃癌的治疗存在有较多的争议，如手术清扫的范围，辅助治疗的疗效，化疗及放化疗与手术联合的方式及疗效等 [1,2] 。在局部晚期的胃癌( T3-4 ，淋巴结阳性)，术后局部复发和远处转移是胃癌治疗失败的主要原因。如果以手术治愈为目标，无论采取何种手术方式，治疗的疗效不尽人意。为降低手术后的复发提高疗效，采用的方法主要为术前的新辅助和术后的辅助治疗对可切除胃癌辅助治疗的辅助或新辅助化疗 / 放化疗研究，目的是提高其疗效。
一、 分期对疗效的影响
虽然对胃癌的治疗，东西方国家间存在有差异，报道的生存率有不同，但均显示肿瘤分期对生存的影响，同时手术切除的彻底性也是影响生存的因素。
表 1 不同分期胃癌的 5 年生存率
分期 5- 年 OS(%) [3] 5- 年 OS(%) [4] 5- 年 OS(%) [5] IA 71 86 93 IB 56 69 84 II 37 55 69 IIIA 18 38 46 IIIB 11 17 30 IV 5 16 9
在分期的 T 、 N 、 M 因素中，肿瘤的侵润深度和淋巴结是否有转移是影响生存的重要因素。肿瘤侵润深度在黏膜至黏膜下的 5 年生存可高达 89%~93% ，而肿瘤侵润至浆膜后，生存率则下降至 39% ，当侵及临近器官时生存率仅为 8% [5] 。淋巴结的转移也是影响生存的重要因素， Lee 报道无淋巴结转移的胃癌，术后的 5 年生存率为 81% ，转移淋巴结数为 1~3 个时， 5 年生存率为 63% ， 4~6 个转移时，为 46% ，而转移淋巴结数在 7 个以上时，则明显降低，为 29% [6] 。有淋巴结转移患者单纯手术后生存率低，提示对于此类患者，除手术外，还需要其他辅助治疗。
二、手术后治疗失败原因及部位
放疗是对手术的局部补充治疗，因此需了解术后肿瘤复发的形式及复发的部位。然而，有关胃癌术后复发的资料相对少，且多为早期的研究。临床及尸检的结果显示，术后局部区域复发，肝和腹膜种植转移是最主要的治疗失败形式。 Gunderson 报道，再次手术时发现， 86 例复发患者中，肿瘤床或区域淋巴结作为唯一复发部位的为 29% ，而如果是作为复发病灶一部分的，可高达 88 %，其中肿瘤床部位的复发占 55 % [7] 。 Wisbeck 的尸检研究，显示了类似的结果，在 85 例死于胃癌的患者中，有复发的患者，首先复发部位为局部的占 22 %，区域性为 19 %，远处转移为 59 % [8] 。其他的研究也显示在高危复发的胃癌患者，术后局部区域复发为治疗失败的主要原因 [9,10] 。复发的部位主要是瘤床，吻合口和区域淋巴结，见表 2 。
表 2 术后局部区域失败部位
复发部位 临床 再次手术 尸检 胃肿瘤床 21% 54% 52-68% 吻合口 25% 26% 54-60% 腹壁切口 5% 淋巴结 8% 42% 52%
三、术后辅助放化疗
鉴于局部晚期胃癌根治术后生存率低，有很多临床研究开展以试图提高生存率。术后的辅助化疗在近 20 年已得到广泛的研究，对随机研究的荟萃分析显示，术后的辅助化疗对局部晚期胃癌根治术后的生存率提高得益较小。
在 INT 0116 研究发表以前，放疗在胃癌的治疗中，多以姑息性治疗为目的，止血，缓解疼痛等。部分研究探讨了辅助放疗的作用，虽然显示有局部控制率的提高，但与术后辅助化疗类似，未显示有对生存提高的得益 [11,12] 。
放化疗联合作为胃癌治疗术后的辅助治疗，目的是在提高局部控制的同时，抑制或消除亚临床病灶的远处转移，从而提高生存率。
最早期有关放化疗较单纯放疗是否有更多优势的研究是在不可切除的消化道肿瘤中进行的。 Moertel 的研究中，患者接受的放疗剂量为 35~40Gy/3~5 周，随机分为同期接受 5-Fu 化疗或安慰剂组，与单纯放疗组相比，应用了同期 5-Fu 的放化疗组生存期延长 [13] 。
在此之后进行了三项随机研究，试图评价胃癌切除术后放化疗的价值。 Dent 的随机研究中， 142 例患者，目的是比较术后单纯放疗与放化疗，按肿瘤范围分为两组，局限期( T1-3 )和进展期( T4 或 M1 )。局限期组的肿瘤放化疗为放疗+ 5-Fu ，进展期组的放化疗为放疗+其他化疗药物，放疗的剂量为 20Gy ，研究未显示有生存差异 [14] 。 Bleiberg 报道了 EORTC 的随机研究，患者接受的手术为根治性或姑息性，被随机分为接受术后放疗，放化疗，放疗+辅助化疗，放化疗+辅助化疗四组，各治疗组间显示有生存有统计学差异，但在平衡了预后相关因素后 ......
复旦大学肿瘤医院放疗科 章 真
【 Abstract 】 Surgical resection plays a central role in the potentially curative treatment of gastric carcinoma, however, locoregional recurrence remains a problem in patients with more advanced disease. The poor prognosis among patients whose cancer was resected justifies evaluation of potentially promising adjuvant strategies. Intergroup 0116 demonstrated a significant survival benefit with the postoperative administration of combined chemotherapy and radiation. It made postoperative chemoradiation a standard of care for patients with resected gastric carcinoma. The MAGIC study shows ECF to be a safe neoadjuvant regimen that can improve patient survival. Future efforts need to address the optimal sequence of therapy in localized gastric cancer, define more precisely which patients are at high risk of locoregional failure, and whether it might be better to treat patients preoperatively rather than postoperatively.
胃癌虽近年其发生率有下降的趋势，但仍是常见肿瘤之一，且多数患者就诊时已为局部晚期肿瘤，手术是胃癌的主要治疗方法。 有关胃癌的治疗存在有较多的争议，如手术清扫的范围，辅助治疗的疗效，化疗及放化疗与手术联合的方式及疗效等 [1,2] 。在局部晚期的胃癌( T3-4 ，淋巴结阳性)，术后局部复发和远处转移是胃癌治疗失败的主要原因。如果以手术治愈为目标，无论采取何种手术方式，治疗的疗效不尽人意。为降低手术后的复发提高疗效，采用的方法主要为术前的新辅助和术后的辅助治疗对可切除胃癌辅助治疗的辅助或新辅助化疗 / 放化疗研究，目的是提高其疗效。
一、 分期对疗效的影响
虽然对胃癌的治疗，东西方国家间存在有差异，报道的生存率有不同，但均显示肿瘤分期对生存的影响，同时手术切除的彻底性也是影响生存的因素。
表 1 不同分期胃癌的 5 年生存率
分期 5- 年 OS(%) [3] 5- 年 OS(%) [4] 5- 年 OS(%) [5] IA 71 86 93 IB 56 69 84 II 37 55 69 IIIA 18 38 46 IIIB 11 17 30 IV 5 16 9
在分期的 T 、 N 、 M 因素中，肿瘤的侵润深度和淋巴结是否有转移是影响生存的重要因素。肿瘤侵润深度在黏膜至黏膜下的 5 年生存可高达 89%~93% ，而肿瘤侵润至浆膜后，生存率则下降至 39% ，当侵及临近器官时生存率仅为 8% [5] 。淋巴结的转移也是影响生存的重要因素， Lee 报道无淋巴结转移的胃癌，术后的 5 年生存率为 81% ，转移淋巴结数为 1~3 个时， 5 年生存率为 63% ， 4~6 个转移时，为 46% ，而转移淋巴结数在 7 个以上时，则明显降低，为 29% [6] 。有淋巴结转移患者单纯手术后生存率低，提示对于此类患者，除手术外，还需要其他辅助治疗。
二、手术后治疗失败原因及部位
放疗是对手术的局部补充治疗，因此需了解术后肿瘤复发的形式及复发的部位。然而，有关胃癌术后复发的资料相对少，且多为早期的研究。临床及尸检的结果显示，术后局部区域复发，肝和腹膜种植转移是最主要的治疗失败形式。 Gunderson 报道，再次手术时发现， 86 例复发患者中，肿瘤床或区域淋巴结作为唯一复发部位的为 29% ，而如果是作为复发病灶一部分的，可高达 88 %，其中肿瘤床部位的复发占 55 % [7] 。 Wisbeck 的尸检研究，显示了类似的结果，在 85 例死于胃癌的患者中，有复发的患者，首先复发部位为局部的占 22 %，区域性为 19 %，远处转移为 59 % [8] 。其他的研究也显示在高危复发的胃癌患者，术后局部区域复发为治疗失败的主要原因 [9,10] 。复发的部位主要是瘤床，吻合口和区域淋巴结，见表 2 。
表 2 术后局部区域失败部位
复发部位 临床 再次手术 尸检 胃肿瘤床 21% 54% 52-68% 吻合口 25% 26% 54-60% 腹壁切口 5% 淋巴结 8% 42% 52%
三、术后辅助放化疗
鉴于局部晚期胃癌根治术后生存率低，有很多临床研究开展以试图提高生存率。术后的辅助化疗在近 20 年已得到广泛的研究，对随机研究的荟萃分析显示，术后的辅助化疗对局部晚期胃癌根治术后的生存率提高得益较小。
在 INT 0116 研究发表以前，放疗在胃癌的治疗中，多以姑息性治疗为目的，止血，缓解疼痛等。部分研究探讨了辅助放疗的作用，虽然显示有局部控制率的提高，但与术后辅助化疗类似，未显示有对生存提高的得益 [11,12] 。
放化疗联合作为胃癌治疗术后的辅助治疗，目的是在提高局部控制的同时，抑制或消除亚临床病灶的远处转移，从而提高生存率。
最早期有关放化疗较单纯放疗是否有更多优势的研究是在不可切除的消化道肿瘤中进行的。 Moertel 的研究中，患者接受的放疗剂量为 35~40Gy/3~5 周，随机分为同期接受 5-Fu 化疗或安慰剂组，与单纯放疗组相比，应用了同期 5-Fu 的放化疗组生存期延长 [13] 。
在此之后进行了三项随机研究，试图评价胃癌切除术后放化疗的价值。 Dent 的随机研究中， 142 例患者，目的是比较术后单纯放疗与放化疗，按肿瘤范围分为两组，局限期( T1-3 )和进展期( T4 或 M1 )。局限期组的肿瘤放化疗为放疗+ 5-Fu ，进展期组的放化疗为放疗+其他化疗药物，放疗的剂量为 20Gy ，研究未显示有生存差异 [14] 。 Bleiberg 报道了 EORTC 的随机研究，患者接受的手术为根治性或姑息性，被随机分为接受术后放疗，放化疗，放疗+辅助化疗，放化疗+辅助化疗四组，各治疗组间显示有生存有统计学差异，但在平衡了预后相关因素后 ......
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