原发性肝癌的外科治疗现状
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参见附件(48kb)。
第二军医大学附属东方肝胆外科医院 吴孟超
由于慢性乙型肝炎在我国的高发病率，在未来的几十年内原发性肝癌仍将是严重危害人民生命健康的重大疾病。目前全球每年新患肝癌病人中( 626000 )，有 55% 发生在中国，我国肝癌诊治形势十分严峻 [1] ，进一步研究提高原发性肝癌诊治的效果十分必要。
一、早期发现仍是提高肝癌治疗效果的首要前提
肝癌发病的隐匿性决定了临床上多数病人就诊时已至晚期，仅有少数可获得手术治疗的机会，虽然近年来影像学的发展从一定程度提高了肝癌的诊断率，但上述情况并未得到显著改善。对此我国早在六、七十年代的肝癌普查和流行病学研究的基础上，便针对我国肝癌的肝炎感染和肝硬化状况，提出了我国肝癌的筛查标准：即每隔 6 个月，用甲胎蛋白和超声检查，对年龄 40 岁以上，男性慢性乙型肝炎患者特别是肝硬化病人进行筛查 [2] 。这一方法一直延用至今，发现了部分亚临床期或早期肝癌，提高了部分肝癌病人的生存情况 [3] , 但研究发现，用 AFP 及 B 超进行筛查仍有局限性。 AFP 对部分肝癌的敏感性和特异性相对较低，特别是对 AFP 阴性的患者；而 B 超在小肝癌的诊断方面尚有缺陷。因此有研究报道用 AFP 异质体、 glypican-3 、 DGCP 等标志物以及 CT 等影像学检查进行筛查，但也由于诊断和特异性或成本效益方面的原因，未能在肝癌普查中广泛应用 [4,5] 。因此，目前要大幅度提高肝癌的早期诊断水平仍较困难，除了继续寻找新的肝癌标志物 [6,7] ，加大对高危人群普查力度等措施外，进一步宣传增强高危患者对肝癌的警惕性和自动就诊的意识则显得十分重要。
在现有 AFP\B 超筛查基础上，通过 CT 、 MRI 、肝动脉造影和活检的诊断程序，获得亚临床期或早期诊断的病人可取得较理想的治疗效果。文献报道手术治疗后，患者的 5 年生存率可达 50%~70% 。我院 1999~2003 年内共施行小肝癌手术 2367 例，其中 ≤3cm 792 例， 3~5cm 1575 例，它们 1 、 3 、 5 年生存率分别达到 93.1% 、 77.1% 、 66.1% 和 90.0% 、 72.3% 、 58.2% ，而同期切除的大肝癌( ≥10cm )则为 73.8% 、 48.0% 和 36.9% 。显示了肝癌早期诊断及处理在提高疗效方面的重要性。
二、外科治疗仍是疗效提高的中心环节
外科手术仍是肝癌治疗的中心环节。文献报道原发性肝癌预后较差，未经治疗病人的中位生存期为 4 个月，伴门脉癌栓时仅 2.7 个月，而经外科手术等综合治疗后，可显著提高病人的生存质量，延长病人的生存时间(中位生存期 26 个月)。特别是近年来肝癌外科技术取得了显著进步，肝手术切除死亡率已从五、六十年代的 20% ，降到了 5% 以下，一些肝脏外科中心甚至出现手术 " 零 " 死亡率 [8,9] 。国内外研究报道肝切除术 5 年的生存率已达到 50% ，肝移植术后病人 5 年的生存率也可达 70% 。分析疗效提高的原因，除前文述及的肝癌早期诊断与处理外，主要的尚与外科手术适应征的把握、外科操作技术和围手术期护理技术的发展等方面密切相关。
肝癌病人多数伴有不同程度的肝硬化，临床上常见病人最终并不因为肿瘤发展，而是因为肝硬化失代偿、肝功能衰竭而死亡。因此充分考虑病人肝硬化情况，选择恰当的治疗方法十分重要 [10] 。治疗前对肝功能及肿瘤情况进行正确评估是肝癌外科疗效提高的重要原因。其中吲哚青绿 ( ICG) 潴留试验以及用 CT 检测肝脏残余体积的方法在临床上应用较广，对肝切除术的选择有一定指导作用 [11] 。 ICG 检测在日本和香港等地区应用较广，通常以 ICG 潴留率小于 15% 做为规则性肝叶切除的标准。体积测量最典型的应用是当患者正常肝功能不足时，用门静脉栓塞后导致残余肝体积增大、功能恢复，获得了扩大半肝切除的机会 [12-14] 。此外，用肝癌各种分期来指导临床治疗的研究较多，如 TNM 、 OKUDA 、 CLIP 、 JIS 等，但这些分期均有各自的不足， AJCC (American Joint Committee on Cancer) 因此还在 2002 年提出了简化的肝癌分期标准，内容包括肿瘤大小、数目、血管浸润情况以及肝硬化情况等，对预后评估价值有很大改善。但目前有较好临床指导意义的仍仅有欧洲肝癌研究协会通过了 BCLC ( Barcelona clinic liver cancer )分期方案。它以门脉压力和总胆红素高低来指导早期肝癌的治疗选择，并在欧洲和意大利人群中得到验证，其不足是对伴有门脉癌栓的中晚期肝癌的评估作用有限 [15-17] 。我国在 2001 年也提出了新的肝癌分期，分期考虑到肿瘤的局部情况、门脉癌栓及患者肝功能的情况，其在肝癌治疗选择中的作用需要深入研究。
在多项影响病人预后的多因素分析中，术中出血和输血是影响病人生存的重要因素，因此出血的控制成为提高手术疗效的重要环节 [18] 。间歇性肝门阻断技术目前在临床上应用最广，可保证绝大多数肝脏手术得以安全实施，但对于少数复杂手术的实施，仅仅控制第一肝门血供并不完全能控制术中的出血，因而临床上又逐渐发展出了全肝血流阻断的技术。在此基础上，随着对肝静脉和腔静脉结合部位解剖了解的深入，一些肝腔结合部位的困难手术的出血控制也变成可以操作，或者变成常规，在一些大的临床中心得以应用。而随着切肝技术的发展如 CUSA 的应用，手术中对肝脏的精细解剖已成为可能，集中表现在活体肝移植中对各肝门的细微解剖和离断，研究发现肝切除手术在仪器的帮助上，可以不用实施肝门阻断而安全的实施，外科手术朝着少出血甚至 " 零 " 出血的方向发展 [19,20] 。
与外科的疗效密切相关的另一重要方面是一些肝癌治疗观念的变更。 其一是肝癌的微创治疗观念，这在我国肝癌治疗中尤为突出。针对我国肝癌的高肝硬化背景( 86.5% )，强调肝癌的微创治疗观念十分必要 [2] 。在治疗上主要表现为切除术由早期的叶、段切除转向肝癌的局部根治性切除 ( 切缘 ≥1.5cm) ，虽然有不同作者报道在严格肝脏功能评估基础上，规则性肝切除也可取得较好的治疗效果，但我院 6446 例肝切除术的资料分析表明局部根治性切除 ≥1.5cm 的手术切缘在病理上可以保证根治性的效果，与规则性肝切除相比，其手术死亡率和并发症较低，病人 5 年生存率也可达 53.3% 。变更的治疗观念之二是巨大肝癌的手术治疗观念，对一些原先认为不可切除的紧靠第二或第一肝门的肿瘤，随着外科技术的进步，认为只要肿瘤的边界清楚，或包膜完整，肝功能情况良好，术前通过正确评估和充分准备，可以考虑一期手术，而手术一旦成功，往往可获得较好的效果，并为后续治疗创造了条件 [21,22] 。我院近期分析的直径大于 10cm 以上的肿瘤切除术 1317 例，其中不乏一些紧贴第一、二或第三肝门的巨大肿瘤，都通过对肝门区结构的细微解剖而完整切除。此外，二期手术的治疗观念也有所发展，除了通过术前 TACE 、放疗等综合治疗方法使肿瘤缩小达到手术切除的目的外 ......
第二军医大学附属东方肝胆外科医院 吴孟超
由于慢性乙型肝炎在我国的高发病率，在未来的几十年内原发性肝癌仍将是严重危害人民生命健康的重大疾病。目前全球每年新患肝癌病人中( 626000 )，有 55% 发生在中国，我国肝癌诊治形势十分严峻 [1] ，进一步研究提高原发性肝癌诊治的效果十分必要。
一、早期发现仍是提高肝癌治疗效果的首要前提
肝癌发病的隐匿性决定了临床上多数病人就诊时已至晚期，仅有少数可获得手术治疗的机会，虽然近年来影像学的发展从一定程度提高了肝癌的诊断率，但上述情况并未得到显著改善。对此我国早在六、七十年代的肝癌普查和流行病学研究的基础上，便针对我国肝癌的肝炎感染和肝硬化状况，提出了我国肝癌的筛查标准：即每隔 6 个月，用甲胎蛋白和超声检查，对年龄 40 岁以上，男性慢性乙型肝炎患者特别是肝硬化病人进行筛查 [2] 。这一方法一直延用至今，发现了部分亚临床期或早期肝癌，提高了部分肝癌病人的生存情况 [3] , 但研究发现，用 AFP 及 B 超进行筛查仍有局限性。 AFP 对部分肝癌的敏感性和特异性相对较低，特别是对 AFP 阴性的患者；而 B 超在小肝癌的诊断方面尚有缺陷。因此有研究报道用 AFP 异质体、 glypican-3 、 DGCP 等标志物以及 CT 等影像学检查进行筛查，但也由于诊断和特异性或成本效益方面的原因，未能在肝癌普查中广泛应用 [4,5] 。因此，目前要大幅度提高肝癌的早期诊断水平仍较困难，除了继续寻找新的肝癌标志物 [6,7] ，加大对高危人群普查力度等措施外，进一步宣传增强高危患者对肝癌的警惕性和自动就诊的意识则显得十分重要。
在现有 AFP\B 超筛查基础上，通过 CT 、 MRI 、肝动脉造影和活检的诊断程序，获得亚临床期或早期诊断的病人可取得较理想的治疗效果。文献报道手术治疗后，患者的 5 年生存率可达 50%~70% 。我院 1999~2003 年内共施行小肝癌手术 2367 例，其中 ≤3cm 792 例， 3~5cm 1575 例，它们 1 、 3 、 5 年生存率分别达到 93.1% 、 77.1% 、 66.1% 和 90.0% 、 72.3% 、 58.2% ，而同期切除的大肝癌( ≥10cm )则为 73.8% 、 48.0% 和 36.9% 。显示了肝癌早期诊断及处理在提高疗效方面的重要性。
二、外科治疗仍是疗效提高的中心环节
外科手术仍是肝癌治疗的中心环节。文献报道原发性肝癌预后较差，未经治疗病人的中位生存期为 4 个月，伴门脉癌栓时仅 2.7 个月，而经外科手术等综合治疗后，可显著提高病人的生存质量，延长病人的生存时间(中位生存期 26 个月)。特别是近年来肝癌外科技术取得了显著进步，肝手术切除死亡率已从五、六十年代的 20% ，降到了 5% 以下，一些肝脏外科中心甚至出现手术 " 零 " 死亡率 [8,9] 。国内外研究报道肝切除术 5 年的生存率已达到 50% ，肝移植术后病人 5 年的生存率也可达 70% 。分析疗效提高的原因，除前文述及的肝癌早期诊断与处理外，主要的尚与外科手术适应征的把握、外科操作技术和围手术期护理技术的发展等方面密切相关。
肝癌病人多数伴有不同程度的肝硬化，临床上常见病人最终并不因为肿瘤发展，而是因为肝硬化失代偿、肝功能衰竭而死亡。因此充分考虑病人肝硬化情况，选择恰当的治疗方法十分重要 [10] 。治疗前对肝功能及肿瘤情况进行正确评估是肝癌外科疗效提高的重要原因。其中吲哚青绿 ( ICG) 潴留试验以及用 CT 检测肝脏残余体积的方法在临床上应用较广，对肝切除术的选择有一定指导作用 [11] 。 ICG 检测在日本和香港等地区应用较广，通常以 ICG 潴留率小于 15% 做为规则性肝叶切除的标准。体积测量最典型的应用是当患者正常肝功能不足时，用门静脉栓塞后导致残余肝体积增大、功能恢复，获得了扩大半肝切除的机会 [12-14] 。此外，用肝癌各种分期来指导临床治疗的研究较多，如 TNM 、 OKUDA 、 CLIP 、 JIS 等，但这些分期均有各自的不足， AJCC (American Joint Committee on Cancer) 因此还在 2002 年提出了简化的肝癌分期标准，内容包括肿瘤大小、数目、血管浸润情况以及肝硬化情况等，对预后评估价值有很大改善。但目前有较好临床指导意义的仍仅有欧洲肝癌研究协会通过了 BCLC ( Barcelona clinic liver cancer )分期方案。它以门脉压力和总胆红素高低来指导早期肝癌的治疗选择，并在欧洲和意大利人群中得到验证，其不足是对伴有门脉癌栓的中晚期肝癌的评估作用有限 [15-17] 。我国在 2001 年也提出了新的肝癌分期，分期考虑到肿瘤的局部情况、门脉癌栓及患者肝功能的情况，其在肝癌治疗选择中的作用需要深入研究。
在多项影响病人预后的多因素分析中，术中出血和输血是影响病人生存的重要因素，因此出血的控制成为提高手术疗效的重要环节 [18] 。间歇性肝门阻断技术目前在临床上应用最广，可保证绝大多数肝脏手术得以安全实施，但对于少数复杂手术的实施，仅仅控制第一肝门血供并不完全能控制术中的出血，因而临床上又逐渐发展出了全肝血流阻断的技术。在此基础上，随着对肝静脉和腔静脉结合部位解剖了解的深入，一些肝腔结合部位的困难手术的出血控制也变成可以操作，或者变成常规，在一些大的临床中心得以应用。而随着切肝技术的发展如 CUSA 的应用，手术中对肝脏的精细解剖已成为可能，集中表现在活体肝移植中对各肝门的细微解剖和离断，研究发现肝切除手术在仪器的帮助上，可以不用实施肝门阻断而安全的实施，外科手术朝着少出血甚至 " 零 " 出血的方向发展 [19,20] 。
与外科的疗效密切相关的另一重要方面是一些肝癌治疗观念的变更。 其一是肝癌的微创治疗观念，这在我国肝癌治疗中尤为突出。针对我国肝癌的高肝硬化背景( 86.5% )，强调肝癌的微创治疗观念十分必要 [2] 。在治疗上主要表现为切除术由早期的叶、段切除转向肝癌的局部根治性切除 ( 切缘 ≥1.5cm) ，虽然有不同作者报道在严格肝脏功能评估基础上，规则性肝切除也可取得较好的治疗效果，但我院 6446 例肝切除术的资料分析表明局部根治性切除 ≥1.5cm 的手术切缘在病理上可以保证根治性的效果，与规则性肝切除相比，其手术死亡率和并发症较低，病人 5 年生存率也可达 53.3% 。变更的治疗观念之二是巨大肝癌的手术治疗观念，对一些原先认为不可切除的紧靠第二或第一肝门的肿瘤，随着外科技术的进步，认为只要肿瘤的边界清楚，或包膜完整，肝功能情况良好，术前通过正确评估和充分准备，可以考虑一期手术，而手术一旦成功，往往可获得较好的效果，并为后续治疗创造了条件 [21,22] 。我院近期分析的直径大于 10cm 以上的肿瘤切除术 1317 例，其中不乏一些紧贴第一、二或第三肝门的巨大肿瘤，都通过对肝门区结构的细微解剖而完整切除。此外，二期手术的治疗观念也有所发展，除了通过术前 TACE 、放疗等综合治疗方法使肿瘤缩小达到手术切除的目的外 ......
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