直肠癌保肛手术的探讨
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参见附件(131KB)。
复旦大学肿瘤医院普外科 蔡三军 彭俊杰
【 Abstract 】 Objective To evaluate the relationship between different clinicopathologic variables and prognostic factors in resectable rectal cancer with anterior resection. Methods 844 patients undergoing anterior resection between the year 1990 to 2004 in Cancer Hospital Fudan University . SPSS 11.5 were used to retrospectively study our data. λ 2 and t test were used to evaluate the relationship in different variables, survival were calculated by Kaplan-Meier and life table, and prognostic factors were obtained by COX regression . Results Tumor location did not have significant difference in pathology and TNM stage, as well as overall survival. The maximum diameter of the lesions over 5cm were T3 or T4 lesions. 654 patients had complete follow-up. Overall 5-year survival was 71.27%, 5-year DFS was 69.28%, and overall local recurrence was 7.94%. TNM stage and pathologic classification were only prognostic factors. Conclusion Lesions over 5cm can be considered for preoperative radiation, and TNM stage and pathology were of greatest importance in clinical management and pre-operative or post-operative chemo- or chemoradiative therapy.
【 Key words 】 Rectal cancer; Anterior resection survival; Local recurrence
直肠癌的外科治疗一直是大肠外科的难点，多年来，关于直肠癌保肛治疗的手术方式、手术指征和治疗效果一直是大肠外科研究的热点。本文通过对复旦大学附属肿瘤医院 844 例直肠前切除的患者进行临床资料的分析，比较各个临床特点之间的关系以及影响预后的因素。
一、材料和方法
本研究选择复旦大学附属肿瘤医院 1990 ～ 2004 年间收治的直肠癌患者，所有患者均行直肠前切除手术(包括根治性联合脏器切除，肉眼没有肿瘤残留)，排除术前或术中发现明显转移或者广泛侵犯的患者。根据以上标准，共筛选 844 例直肠前切除患者，其中 654 例有完整随访资料，占 77.4% 。
利用 SPSS 11.5 对以上病例临床资料和预后情况进行分析。其中临床病例资料之间的相关性利用 λ 2 检验分析，利用 Kaplan-Meier 法分析生存情况，利用 COX 回归分析预后相关因素。
二、结果
(一)844 例患者中，中位年龄 56 岁，其基本临床资料见表 1 。本研究定义肿瘤下缘距肛 <7cm 为低位直肠癌，肿瘤下缘距肛 7 ～ 10cm 为中位直肠癌，肿瘤下缘 >10cm 为高位直肠癌。
表 1 844 例直肠前切除临床病例基本资料
属性 例数 比例(%) 性别 男 447 53.0 女 397 47.0 首发症状 便血 685 81.2 大便习惯改变 88 10.4 大便性状改变 41 4.9 消瘦贫血乏力 3 0.4 和便血伴随症状 大便习惯 222 32.4 大便性状改变 148 21.6 消瘦贫血乏力 23 3.4 肿瘤部位 高位( >10cm) 278 32.9 中位( 7 ～ 10cm ) 389 46.1 低位( <7cm ) 177 21.0 卵巢切除 单侧 42 5.0 双侧 25 3.0 阑尾切除 188 22.3 病理类型 腺癌 731 86.6 粘液腺癌 100 11.8 印戒细胞癌 13 1.5 肿瘤分期 I 期 227 26.9 IIA 期 151 17.9 IIB 期 83 9.8 IIIA 期 55 6.5 IIIB 期 165 19.5 IIIC 期 137 16.2 IV 期 26 3.1 淋巴结转移 无 462 55.5 1~3 个 225 27 >4 个 146 17.5 神经受侵犯 60 7.1 脉管受侵犯 137 17.6 (二)对于不同部位的肿瘤与病理分期、病理类型和淋巴结转移状况之间的关系见表 2 。高位、中位和低位直肠癌在病理分期上、病理类型和淋巴结转移状况上没有显著差异。不同部位肿瘤患者就诊时均以 II 、 III 期患者为多，病理类型以腺癌为主。
(三)对术后标本测量其最大径，发现肿瘤大小和神经侵犯、局部浸润情况有较密切的关系，而与淋巴结转移状况、病理类型等无明显差异。见表 3 。其中最大径大于 5cm 的直肠癌有 73.9% 为 T3 ～ T4 期肿瘤，为术前放疗的较佳对象。
表 2 不同部位肿瘤与病理分期、病理类型和淋巴结转移状况之间的关系
高位 (%) 中位 (%) 低位 (%) P 值 TNM 分期 >0.05 I 期 26.6 25.2 31.1 II 期 31.7 28.3 18.6 III 期 39.6 42.9 46.9 IV 期 2.2 3.6 3.4 病理类型 >0.05 腺癌 87.0 85.9 87.6 粘液腺癌 12.6 11.8 10.7 印戒细胞癌 0.4 2.3 1.7 淋巴结转移 >0.05 N0 58.1 55.6 55.5 N1 25.0 27.5 27.0 N2 16.9 16.9 17.5 表 3 肿瘤大小和浸润深度、神经侵犯的关系
肿瘤大小均数 95%CI P 值 浸润深度 T1 3.45 3.0 ～ 3.94 T3 与 T4 无差异，余 P <0.05 T2 4.54 4.34 ～ 4.75 T3 5.0 4.82 ～ 5.20 T4 4.97 4.78 ～ 5.16 病理类型 腺癌 4.71 4.59 ～ 4.82 >0.05 粘液腺癌 5.07 4.70 ～ 5.44 印戒细胞癌 4.85 3.80 ～ 5.89 神经侵犯 有 4.92 4.59 ～ 5.25 <0.05 无 4.73 4.61 ～ 4.85 (四)生存分析
在 844 例患者中，有 654 例有随访资料，占 77.5 %。根据寿命表法，其总的五年生存率为 71.27% 。总的肝转移发生率为 57.1% ，肺转移发生率为 33.1% ，而单独发生的肺转移发生率为 22 %。其生存曲线如下图 1 。五年无病生存时间 ( DFS ) 为 69.28% 。其生存曲线如图 2 。应用 Kaplan-Meier 法计算复发率，其总的局部复发率为 7.94% ，其曲线如图 3 。各期直肠癌前切除后五年生存率分别为： I 期， 92.67% ； II 期， 79.84% ； III 期， 56.73% ； IV 期患者生存时间均少于 3 年。而高、中、低位直肠癌其五年生存率分别为： 72.77 %、 75.92% 、 69.43% ，其差别没有显著统计学差异。
图 1. 直肠前切除生存曲线图 2. 直肠前切除 DFS 曲线
图 3. 直肠前切除复发率图 4. 不同部位直肠前切除生存曲线
利用 COX 回归单因素分析发现分期、病理类型、浸润深度、淋巴结状况、脉管侵犯、神经侵犯、预防性阑尾切除和生存有明显关系，而是否行预防性卵巢切除与生存率没有显著关系。将上述单因素分析结果纳入 COX 回归模型进行多因素分析，由于 IV 期患者生存率和其它期别有明显差异，故将其排除。分析发现仅病理类型和肿瘤分期和预后有显著关系， I 期和 II 期死亡的风险分别为 III 期的 0.235 和 0.525 ；腺癌和粘液腺癌死亡风险分别为印戒细胞癌的 0.215 和 0.258 ，而粘液腺癌和腺癌与预后没有显著差异。
三、 讨论
(一)直肠癌的患者主要以局部症状为主，大部分直肠癌患者表现为大便出血的首发症状，同时可以伴有大便习惯改变和大便性状的改变，而表现为消瘦贫血等消耗症状的患者比较少。因此对于有局部症状的患者都应该行肛指检查。直肠癌的病理类型和结肠癌相似，以腺癌为主。
(二)多年来，对于直肠肿瘤部位的分类一直没有统一规范。大部分作者认为腹膜返折位于距肛 7cm 左右。故本文将肿瘤距肛 7cm 以下的前切称为低位前切除，肿瘤距肛 7 ～ 10cm 的前切除称为中位前切除，肿瘤距肛 10 ～ 15cm 的前切除称为高位前切除。通过比较后发现不同部位的肿瘤在病理类型、分期和淋巴结转移状况上均没有显著差异，同时生存分析也发现其总的生存率没有显著差异。由于本院不常规开展低位直肠癌的侧方清扫，中低位直肠前切和高位直肠前切手术层次一致而中低位直肠癌生存率和高位直肠癌生存率基本相似，可见中低位直肠癌行侧方清扫并不能显著改善生存率。
(三)直肠癌的术前放疗是目前研究的热点，但是究竟哪些患者需要放疗一直是存在争议的问题。有学者认为当肿瘤较大且固定或者术前 MRI 显示侵犯直肠系膜、系膜内有淋巴结转移是术前放疗的指征，目前 T1 、 T2 期的直肠癌是基本不主张放疗。本研究发现肿瘤最大径大于 5cm 的直肠癌有 73.9% 的患者为 T3 或 T4 期肿瘤且多伴有神经的侵犯，是术前放疗的较佳病例。而病理类型和肿瘤大小没有显著差异。
(四)中低位直肠癌行直肠全系膜切除术后，其局部复发率和总的生存率得到显著改善。直肠前切除后局部复发率低至 10 %以下，中低位直肠前切除的总的生存率和高位直肠前切除后总的生存率相当。而 Heald 报道其局部复发率达到 5 %以下，存在这种治疗效果差异的主要原因可能是其更多的 T3-T4 的患者接受术前放疗，使其局部复发率进一步降低。既往文献报道大肠癌以肝转移为主，较少发生肺转移，仅占所有转移的 10 %左右，本研究发现直肠癌术后以肝转移为主，但是肺转移也处于一个较高的发生率，有 33.1 %的患者发生肺转移，以单独发现的肺转移也达到 22 %，而且单发肺转移的患者其转移发生时间较肝转移明显延后。
(五)影响直肠前切除预后的因素有很多，本研究利用 COX 多因素回归分析后发现仅病理类型和病理分期是影响直肠癌预后的重要因素。在病理类型中，也仅仅印戒细胞癌为明显的不良预后因素。 I 期和 II 期死亡的风险分别为 III 期的 0.235 和 0.525 ；腺癌和粘液腺癌死亡风险分别为印戒细胞癌的 0.215 和 0.258 。而近年来不断开展的术前、术后同位素检查以及肿瘤标本的免疫组化检查是否影响直肠癌的预后尚待进一步的研究。
复旦大学肿瘤医院普外科 蔡三军 彭俊杰
【 Abstract 】 Objective To evaluate the relationship between different clinicopathologic variables and prognostic factors in resectable rectal cancer with anterior resection. Methods 844 patients undergoing anterior resection between the year 1990 to 2004 in Cancer Hospital Fudan University . SPSS 11.5 were used to retrospectively study our data. λ 2 and t test were used to evaluate the relationship in different variables, survival were calculated by Kaplan-Meier and life table, and prognostic factors were obtained by COX regression . Results Tumor location did not have significant difference in pathology and TNM stage, as well as overall survival. The maximum diameter of the lesions over 5cm were T3 or T4 lesions. 654 patients had complete follow-up. Overall 5-year survival was 71.27%, 5-year DFS was 69.28%, and overall local recurrence was 7.94%. TNM stage and pathologic classification were only prognostic factors. Conclusion Lesions over 5cm can be considered for preoperative radiation, and TNM stage and pathology were of greatest importance in clinical management and pre-operative or post-operative chemo- or chemoradiative therapy.
【 Key words 】 Rectal cancer; Anterior resection survival; Local recurrence
直肠癌的外科治疗一直是大肠外科的难点，多年来，关于直肠癌保肛治疗的手术方式、手术指征和治疗效果一直是大肠外科研究的热点。本文通过对复旦大学附属肿瘤医院 844 例直肠前切除的患者进行临床资料的分析，比较各个临床特点之间的关系以及影响预后的因素。
一、材料和方法
本研究选择复旦大学附属肿瘤医院 1990 ～ 2004 年间收治的直肠癌患者，所有患者均行直肠前切除手术(包括根治性联合脏器切除，肉眼没有肿瘤残留)，排除术前或术中发现明显转移或者广泛侵犯的患者。根据以上标准，共筛选 844 例直肠前切除患者，其中 654 例有完整随访资料，占 77.4% 。
利用 SPSS 11.5 对以上病例临床资料和预后情况进行分析。其中临床病例资料之间的相关性利用 λ 2 检验分析，利用 Kaplan-Meier 法分析生存情况，利用 COX 回归分析预后相关因素。
二、结果
(一)844 例患者中，中位年龄 56 岁，其基本临床资料见表 1 。本研究定义肿瘤下缘距肛 <7cm 为低位直肠癌，肿瘤下缘距肛 7 ～ 10cm 为中位直肠癌，肿瘤下缘 >10cm 为高位直肠癌。
表 1 844 例直肠前切除临床病例基本资料
属性 例数 比例(%) 性别 男 447 53.0 女 397 47.0 首发症状 便血 685 81.2 大便习惯改变 88 10.4 大便性状改变 41 4.9 消瘦贫血乏力 3 0.4 和便血伴随症状 大便习惯 222 32.4 大便性状改变 148 21.6 消瘦贫血乏力 23 3.4 肿瘤部位 高位( >10cm) 278 32.9 中位( 7 ～ 10cm ) 389 46.1 低位( <7cm ) 177 21.0 卵巢切除 单侧 42 5.0 双侧 25 3.0 阑尾切除 188 22.3 病理类型 腺癌 731 86.6 粘液腺癌 100 11.8 印戒细胞癌 13 1.5 肿瘤分期 I 期 227 26.9 IIA 期 151 17.9 IIB 期 83 9.8 IIIA 期 55 6.5 IIIB 期 165 19.5 IIIC 期 137 16.2 IV 期 26 3.1 淋巴结转移 无 462 55.5 1~3 个 225 27 >4 个 146 17.5 神经受侵犯 60 7.1 脉管受侵犯 137 17.6 (二)对于不同部位的肿瘤与病理分期、病理类型和淋巴结转移状况之间的关系见表 2 。高位、中位和低位直肠癌在病理分期上、病理类型和淋巴结转移状况上没有显著差异。不同部位肿瘤患者就诊时均以 II 、 III 期患者为多，病理类型以腺癌为主。
(三)对术后标本测量其最大径，发现肿瘤大小和神经侵犯、局部浸润情况有较密切的关系，而与淋巴结转移状况、病理类型等无明显差异。见表 3 。其中最大径大于 5cm 的直肠癌有 73.9% 为 T3 ～ T4 期肿瘤，为术前放疗的较佳对象。
表 2 不同部位肿瘤与病理分期、病理类型和淋巴结转移状况之间的关系
高位 (%) 中位 (%) 低位 (%) P 值 TNM 分期 >0.05 I 期 26.6 25.2 31.1 II 期 31.7 28.3 18.6 III 期 39.6 42.9 46.9 IV 期 2.2 3.6 3.4 病理类型 >0.05 腺癌 87.0 85.9 87.6 粘液腺癌 12.6 11.8 10.7 印戒细胞癌 0.4 2.3 1.7 淋巴结转移 >0.05 N0 58.1 55.6 55.5 N1 25.0 27.5 27.0 N2 16.9 16.9 17.5 表 3 肿瘤大小和浸润深度、神经侵犯的关系
肿瘤大小均数 95%CI P 值 浸润深度 T1 3.45 3.0 ～ 3.94 T3 与 T4 无差异，余 P <0.05 T2 4.54 4.34 ～ 4.75 T3 5.0 4.82 ～ 5.20 T4 4.97 4.78 ～ 5.16 病理类型 腺癌 4.71 4.59 ～ 4.82 >0.05 粘液腺癌 5.07 4.70 ～ 5.44 印戒细胞癌 4.85 3.80 ～ 5.89 神经侵犯 有 4.92 4.59 ～ 5.25 <0.05 无 4.73 4.61 ～ 4.85 (四)生存分析
在 844 例患者中，有 654 例有随访资料，占 77.5 %。根据寿命表法，其总的五年生存率为 71.27% 。总的肝转移发生率为 57.1% ，肺转移发生率为 33.1% ，而单独发生的肺转移发生率为 22 %。其生存曲线如下图 1 。五年无病生存时间 ( DFS ) 为 69.28% 。其生存曲线如图 2 。应用 Kaplan-Meier 法计算复发率，其总的局部复发率为 7.94% ，其曲线如图 3 。各期直肠癌前切除后五年生存率分别为： I 期， 92.67% ； II 期， 79.84% ； III 期， 56.73% ； IV 期患者生存时间均少于 3 年。而高、中、低位直肠癌其五年生存率分别为： 72.77 %、 75.92% 、 69.43% ，其差别没有显著统计学差异。
图 1. 直肠前切除生存曲线图 2. 直肠前切除 DFS 曲线
图 3. 直肠前切除复发率图 4. 不同部位直肠前切除生存曲线
利用 COX 回归单因素分析发现分期、病理类型、浸润深度、淋巴结状况、脉管侵犯、神经侵犯、预防性阑尾切除和生存有明显关系，而是否行预防性卵巢切除与生存率没有显著关系。将上述单因素分析结果纳入 COX 回归模型进行多因素分析，由于 IV 期患者生存率和其它期别有明显差异，故将其排除。分析发现仅病理类型和肿瘤分期和预后有显著关系， I 期和 II 期死亡的风险分别为 III 期的 0.235 和 0.525 ；腺癌和粘液腺癌死亡风险分别为印戒细胞癌的 0.215 和 0.258 ，而粘液腺癌和腺癌与预后没有显著差异。
三、 讨论
(一)直肠癌的患者主要以局部症状为主，大部分直肠癌患者表现为大便出血的首发症状，同时可以伴有大便习惯改变和大便性状的改变，而表现为消瘦贫血等消耗症状的患者比较少。因此对于有局部症状的患者都应该行肛指检查。直肠癌的病理类型和结肠癌相似，以腺癌为主。
(二)多年来，对于直肠肿瘤部位的分类一直没有统一规范。大部分作者认为腹膜返折位于距肛 7cm 左右。故本文将肿瘤距肛 7cm 以下的前切称为低位前切除，肿瘤距肛 7 ～ 10cm 的前切除称为中位前切除，肿瘤距肛 10 ～ 15cm 的前切除称为高位前切除。通过比较后发现不同部位的肿瘤在病理类型、分期和淋巴结转移状况上均没有显著差异，同时生存分析也发现其总的生存率没有显著差异。由于本院不常规开展低位直肠癌的侧方清扫，中低位直肠前切和高位直肠前切手术层次一致而中低位直肠癌生存率和高位直肠癌生存率基本相似，可见中低位直肠癌行侧方清扫并不能显著改善生存率。
(三)直肠癌的术前放疗是目前研究的热点，但是究竟哪些患者需要放疗一直是存在争议的问题。有学者认为当肿瘤较大且固定或者术前 MRI 显示侵犯直肠系膜、系膜内有淋巴结转移是术前放疗的指征，目前 T1 、 T2 期的直肠癌是基本不主张放疗。本研究发现肿瘤最大径大于 5cm 的直肠癌有 73.9% 的患者为 T3 或 T4 期肿瘤且多伴有神经的侵犯，是术前放疗的较佳病例。而病理类型和肿瘤大小没有显著差异。
(四)中低位直肠癌行直肠全系膜切除术后，其局部复发率和总的生存率得到显著改善。直肠前切除后局部复发率低至 10 %以下，中低位直肠前切除的总的生存率和高位直肠前切除后总的生存率相当。而 Heald 报道其局部复发率达到 5 %以下，存在这种治疗效果差异的主要原因可能是其更多的 T3-T4 的患者接受术前放疗，使其局部复发率进一步降低。既往文献报道大肠癌以肝转移为主，较少发生肺转移，仅占所有转移的 10 %左右，本研究发现直肠癌术后以肝转移为主，但是肺转移也处于一个较高的发生率，有 33.1 %的患者发生肺转移，以单独发现的肺转移也达到 22 %，而且单发肺转移的患者其转移发生时间较肝转移明显延后。
(五)影响直肠前切除预后的因素有很多，本研究利用 COX 多因素回归分析后发现仅病理类型和病理分期是影响直肠癌预后的重要因素。在病理类型中，也仅仅印戒细胞癌为明显的不良预后因素。 I 期和 II 期死亡的风险分别为 III 期的 0.235 和 0.525 ；腺癌和粘液腺癌死亡风险分别为印戒细胞癌的 0.215 和 0.258 。而近年来不断开展的术前、术后同位素检查以及肿瘤标本的免疫组化检查是否影响直肠癌的预后尚待进一步的研究。
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