早期乳腺癌根治术后辅助放射治疗的研究
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中国医学科学院肿瘤医院 余子豪 王淑莲 吴君心 惠周光
【摘要】目的 探讨早期乳腺癌根治术后辅助性放疗的适应证、剂量分割方案及照射技术。 方法： 对本院早期乳腺癌根治术后接受辅助性放疗的患者做回顾性分析，与同期病例进行比较、分析。 结果 1. 我院 1983 ～ 1991 年间收治早期乳腺癌根治性手术后患者 605 例。对腋窝淋巴结转移 1~3 个患者，单纯术后全身治疗的 10 年局部区域复发率、总生存率和无瘤生存率分别为 0 %、 91.7 %和 88.9 %，加做术后放射治疗者分别为 4.7 %、 90.4 %和 77.2 %，两者无显著性差异( P >0.05 )。腋窝淋巴结转移 3 4 个的患者单纯术后全身治疗组局部区域复发率高达 40.1 %，加作术后放射治疗时降为 15.1 %，差异有极显著性 ( P =0.001) ，术后放射治疗还使总生存率 54.4 %提高为 67.1 %；无瘤生存率 30.5 %提高为 57.3 %，差异均有显著性( P =0.04 和 P =0.001 )。 2. 1987 年 1 月到 1993 年 1 月在我院进行术后放疗的早期乳腺癌病例 367 例，术后放射治疗应用了三种剂量分割方案，即：( 1 )常规分割：每次 200 cGy ，每日 1 次，每周 5 次，总剂量 5000cGy/25 次 /5 周。( 2 )隔日照射：每次 300cGy ，隔日照射，每周 3 次，总剂量 4500cGy/15 次 /5 周。( 3 )快速照射：第 1 天和第 3 天各照射 1 次，每次 500cGy ，第 15 天和第 17 天各照射 1 次，每次 650cGy ，总剂量 2300cGy/4f/17d 。中位随访 62.7 个月，各组的局部区域复发率分别为 2.7% 、 2.8% 和 2.4% 。放射性肺纤维化发生率无统计学差异。通过 LQ 模型的换算，支持乳腺癌增殖慢、 α/β 值低于 4Gy 的观点。( 3 )三维剂量学比较显示两野切线照射技术对靶区的包含度及剂量分布的均匀性比电子束垂直照射的好；但电子束照射对心肺的保护比两野切线照射技术好。
【 Abstract 】 Objective To investigate the indication, fractionation schedule and radiotherapeutic technique of postmastectomy radiotherapy for early breast cancer. Methods Retrospective analysis of results of postmastectomy radiotherapy for early stage breast cancer patients treated in our department, comparing with the results of patients without postmastectomy radiotherapy. Results 1. From 1983 to 1991, 605 patients with T 1-2 N 0-1 M 0 breast cancer were treated by radical mastectomy in our Hospital. 149 patients underwent surgery alone(S group), and the remaining 456 patients received postoperative adjuvant treatment. Of these patients, 135 received postoperative radiotherapy(S+R group), 113 adjuvant chemotherapy or tamoxifen(S+Y group), and 208 adjuvant chemotherapy or tamoxifen plus radiotherapy(S+Y+R group). Only for patients with four or more positive nodes who had had systematic therapy, radiotherapy was beneficial; the 10-year actuarial LRR of patients who received systematic therapy only was 40.1% as compared with 15.1% of those who received systematic therapy plus radiotherapy; Their OS rates were 55.4% and 67.1% ( P =0.040) and their DFS rates were 30.5% and 57.3% ( P =0.001). 2. Between 1987 and 1993, 367 patients with T 1-2 breast cancer, who received different fractionation schedules of postoperative radiotherapy, were analyzed retrospectively. Group A (Conventional group) consisted of conventional radiotherapy with 200 cGy per fraction, 5 fractions per week, total dose 5000 cGy/ 25f/5weeks, Group B with 300 cGy per fraction, 3 fractions per week, total dose 4500cGy/15f/5week, and Group C ( Hypofractionation group) with 500 cGy on day1, 3 and 650 cGy on day 15 and 17, total dose 2300 cGy/4f/17days. With a median follow-up of 62.7 months, the local regional relapse rates were 2.7% for Group A, 2.8% for Group B, and 2.4% for Group C, respectively. No difference in incidence of lung fibrosis after radiotherapy were observed among these three groups. According to the caculation by Linear-Quadratic model, it is suggested that breast cancer had a low α/β value. Conclusions Post-mastectomy r adiotherapy is able to significantly decrease the locoregional recurrence and improve the survival of patients with four or more positive axillary nodes. We suggest that postmastectomy radiotherapy be taken as routine for these patients. Preliminary data showed that the results of hypofractionation schedule in postoperative radiotherapy of breast cancer was the same as that of conventional fractionation radiotherapy, but it should be confirmed in further clinical study.
一、早期乳腺癌根治术后辅助性放疗适应证的研究
乳腺癌根治术后辅助放射治疗能降低局部区域复发率，目前普遍认为原发肿瘤 3 5cm 或腋窝淋巴结转移 3 4 个的患者在术后辅助性化疗后，局部区域复发率仍较高，是乳腺癌术后放射治疗的适应证。
我院于 1983 ～ 1991 年间对 605 例乳腺癌患者( T1-2N0-1Mo )在根治术后做辅助性放疗，应用 6MV-X 、 6MeV-E 、 14MeV-E 射线治疗，照射部位包括区域淋巴引流区和 / 或胸壁，照射剂量 D T 45~50 Gy 。随诊时间 1~183 个月 , 中位随诊时间 95 个月。 605 例患者的临床特点见表 1 。
表 1 605 例患者的临床特点
临床特点 例数 临床特点 例数 年龄 病理类型 范围 ( 岁 ) 23 ～ 75 浸润性导管癌 547 中位年龄 ( 岁 ) 47 浸润性小叶癌 4 T 分期 髓样癌 16 T1 161 其他 38 T2 444 手术方式 腋窝淋巴结转移数 根治术 471 0 291 改良根治术 130 1~3 175 扩大根治术 4 3 4 139 术后辅助治疗 临床分期 无 149 I 95 放射治疗 135 II A 262 化疗 / 内分泌治疗 113 II B 248 放疗 + 化疗 / 内分泌治疗 208
分析结果表明，术后放射治疗在全身治疗的基础上，使腋窝淋巴结转移 3 4 个的患者疗效有显著提高。腋窝淋巴结转移 1~3 个患者，单纯术后全身治疗的 10 年局部区域复发率、总生存率和无瘤生存率分别为 0 %、 91.7 %和 88.9 %，加做术后放疗者分别为 4.7 %、 90.4 %和 77.2 %，两者无显著性差异( P >0.05 )。腋窝淋巴结转移 3 4 个的患者单纯术后全身治疗组局部区域复发率高达 40.1 %，加作术后放射治疗时降为 15.1 %，差异有极显著性 ( P =0.001) ，术后放疗还使总生存率由 54.4 %提高为 67.1 %；无瘤生存率由 30.5 %提高为 57.3 %，差异均有显著性( P =0.04 和 P =0.001 )。
本组结果显示：在乳腺癌术后接受正规的辅助化疗的情况下，不主张对所有早期乳腺癌患者进行常规术后放射治疗，放射治疗对腋窝淋巴结转移 ≥4 个的患者，能降低局部复发率，提高无瘤生存率和总生存率。
二. 乳腺癌根治术后放射治疗剂量分割方案的临床研究
乳腺癌术后放疗多采用常规分割方式治疗 50Gy/25 次 /5 周。近年来，随着放射治疗技术的进展，特别是适形放疗技术及调强放疗技术的应用，正常组织能得到更好地保护，出现了缩短放疗疗程的趋势，目的是与术后化疗能更好地衔接；减轻病人的治疗负担，更好地利用资源。
1987 年 1 月至 1993 年 1 月在我院进行根治术后放疗的早期乳腺癌患者 367 例，其中 307 例还接受了辅助性化疗或内分泌治疗。
根据术后放射治疗不同的剂量分割方式，分为三个组：常规分割组 (A 组 ), 每次 200 cGy ，每日 1 次，每周 5 次，总剂量 5000cGy/25 次 /5 周，共 149 例。隔日照射组 (B 组 ) ：每次 300cGy ，隔日照射，每周 3 次，总剂量 4500cGy/15f/5 周，共 177 例。快速照射组 (C 组 ) ：第 1 天和第 3 天各照射 1 次，每次 500cGy ，第 15 天和第 17 天各照射 1 次，每次 650cGy ，总剂量 2300cGy/4f/ 17d ，共 41 例。
常规分割组、隔日照射组和快速照射组的年龄分布、 T 分期、病理类型、放疗部位都相似。腋窝淋巴结转移情况中隔日照射组的 N 0 病例少于另外两组，快速照射组的化疗例数较多。随访时间为 15-102 个月，中位随访时间 62.7 个月。全组局部区域野内复发 10 例( 2.7% )， 复发部位为胸壁 8 例，锁骨上区 1 例，腋窝 1 例。常规组、隔日照射组、快速照射组的野内复发率分别为 2.7% 、 2.8% 、 2.4% 。 差异无显著性 ( P >0.05) 。全组病人的5年总生存率和无瘤生存率分别为 89.6 %和 87.4 %。常规分割组、隔日照射组和快速照射组的 5 年无瘤生存率分别为 90.8% 、 86.5% 、 84.6% ，三个组间无统计学差异( P =0.16, χ 2 =3.55 )。
为了便于比较生物学效应，通过 L-Q 模型计算常规分割组、隔日照射组和快速照射组的等效生物剂量( BED )值。根据文献报道，乳腺癌细胞的 α/β 值取为 4Gy 或 2Gy 。因此将乳腺癌的 BED 值分别按照 α/β 值为 2Gy 和 4Gy 进行了计算。正常组织的早反应组织和晚反应组织的 α/β 值分别取 10Gy 和 3Gy 。
表 2 三种不同剂量分割方案的等效生物剂量 (BED)
组别 乳腺肿瘤细胞 早反应组织 (Gy) 晚反应组织 (Gy) Gy Gy 2 常规分割组 75.00 100 60 83.33 隔日照射组 78.75 112.5 58.50 90.00 快速照射组 56.63 90.25 36.45 67.84
结果表明，肿瘤细胞的 α/β 取 4Gy 时，快速照射组的 BED 明显低于其它两组，而当 α/β 取 2Gy 时快速照射组的 BED 则接近于其它两组。隔日照射组的 BED 最高。常规分割组、隔日照射组和快速照射组的急性放射性 Ⅱ 度皮肤反应的发生率分别为 10.3% 、 5.7% 和 0% ； 3 组中在 3 年内有胸片定期复查的病例数分别为 100 例、 123 例和 35 例，由于放射引起肺尖部的局部肺放射性纤维化分别为： 41 例( 41% )、 63 例( 51.2% )和 14 例( 40% )。......（后略) ......
中国医学科学院肿瘤医院 余子豪 王淑莲 吴君心 惠周光
【摘要】目的 探讨早期乳腺癌根治术后辅助性放疗的适应证、剂量分割方案及照射技术。 方法： 对本院早期乳腺癌根治术后接受辅助性放疗的患者做回顾性分析，与同期病例进行比较、分析。 结果 1. 我院 1983 ～ 1991 年间收治早期乳腺癌根治性手术后患者 605 例。对腋窝淋巴结转移 1~3 个患者，单纯术后全身治疗的 10 年局部区域复发率、总生存率和无瘤生存率分别为 0 %、 91.7 %和 88.9 %，加做术后放射治疗者分别为 4.7 %、 90.4 %和 77.2 %，两者无显著性差异( P >0.05 )。腋窝淋巴结转移 3 4 个的患者单纯术后全身治疗组局部区域复发率高达 40.1 %，加作术后放射治疗时降为 15.1 %，差异有极显著性 ( P =0.001) ，术后放射治疗还使总生存率 54.4 %提高为 67.1 %；无瘤生存率 30.5 %提高为 57.3 %，差异均有显著性( P =0.04 和 P =0.001 )。 2. 1987 年 1 月到 1993 年 1 月在我院进行术后放疗的早期乳腺癌病例 367 例，术后放射治疗应用了三种剂量分割方案，即：( 1 )常规分割：每次 200 cGy ，每日 1 次，每周 5 次，总剂量 5000cGy/25 次 /5 周。( 2 )隔日照射：每次 300cGy ，隔日照射，每周 3 次，总剂量 4500cGy/15 次 /5 周。( 3 )快速照射：第 1 天和第 3 天各照射 1 次，每次 500cGy ，第 15 天和第 17 天各照射 1 次，每次 650cGy ，总剂量 2300cGy/4f/17d 。中位随访 62.7 个月，各组的局部区域复发率分别为 2.7% 、 2.8% 和 2.4% 。放射性肺纤维化发生率无统计学差异。通过 LQ 模型的换算，支持乳腺癌增殖慢、 α/β 值低于 4Gy 的观点。( 3 )三维剂量学比较显示两野切线照射技术对靶区的包含度及剂量分布的均匀性比电子束垂直照射的好；但电子束照射对心肺的保护比两野切线照射技术好。
【 Abstract 】 Objective To investigate the indication, fractionation schedule and radiotherapeutic technique of postmastectomy radiotherapy for early breast cancer. Methods Retrospective analysis of results of postmastectomy radiotherapy for early stage breast cancer patients treated in our department, comparing with the results of patients without postmastectomy radiotherapy. Results 1. From 1983 to 1991, 605 patients with T 1-2 N 0-1 M 0 breast cancer were treated by radical mastectomy in our Hospital. 149 patients underwent surgery alone(S group), and the remaining 456 patients received postoperative adjuvant treatment. Of these patients, 135 received postoperative radiotherapy(S+R group), 113 adjuvant chemotherapy or tamoxifen(S+Y group), and 208 adjuvant chemotherapy or tamoxifen plus radiotherapy(S+Y+R group). Only for patients with four or more positive nodes who had had systematic therapy, radiotherapy was beneficial; the 10-year actuarial LRR of patients who received systematic therapy only was 40.1% as compared with 15.1% of those who received systematic therapy plus radiotherapy; Their OS rates were 55.4% and 67.1% ( P =0.040) and their DFS rates were 30.5% and 57.3% ( P =0.001). 2. Between 1987 and 1993, 367 patients with T 1-2 breast cancer, who received different fractionation schedules of postoperative radiotherapy, were analyzed retrospectively. Group A (Conventional group) consisted of conventional radiotherapy with 200 cGy per fraction, 5 fractions per week, total dose 5000 cGy/ 25f/5weeks, Group B with 300 cGy per fraction, 3 fractions per week, total dose 4500cGy/15f/5week, and Group C ( Hypofractionation group) with 500 cGy on day1, 3 and 650 cGy on day 15 and 17, total dose 2300 cGy/4f/17days. With a median follow-up of 62.7 months, the local regional relapse rates were 2.7% for Group A, 2.8% for Group B, and 2.4% for Group C, respectively. No difference in incidence of lung fibrosis after radiotherapy were observed among these three groups. According to the caculation by Linear-Quadratic model, it is suggested that breast cancer had a low α/β value. Conclusions Post-mastectomy r adiotherapy is able to significantly decrease the locoregional recurrence and improve the survival of patients with four or more positive axillary nodes. We suggest that postmastectomy radiotherapy be taken as routine for these patients. Preliminary data showed that the results of hypofractionation schedule in postoperative radiotherapy of breast cancer was the same as that of conventional fractionation radiotherapy, but it should be confirmed in further clinical study.
一、早期乳腺癌根治术后辅助性放疗适应证的研究
乳腺癌根治术后辅助放射治疗能降低局部区域复发率，目前普遍认为原发肿瘤 3 5cm 或腋窝淋巴结转移 3 4 个的患者在术后辅助性化疗后，局部区域复发率仍较高，是乳腺癌术后放射治疗的适应证。
我院于 1983 ～ 1991 年间对 605 例乳腺癌患者( T1-2N0-1Mo )在根治术后做辅助性放疗，应用 6MV-X 、 6MeV-E 、 14MeV-E 射线治疗，照射部位包括区域淋巴引流区和 / 或胸壁，照射剂量 D T 45~50 Gy 。随诊时间 1~183 个月 , 中位随诊时间 95 个月。 605 例患者的临床特点见表 1 。
表 1 605 例患者的临床特点
临床特点 例数 临床特点 例数 年龄 病理类型 范围 ( 岁 ) 23 ～ 75 浸润性导管癌 547 中位年龄 ( 岁 ) 47 浸润性小叶癌 4 T 分期 髓样癌 16 T1 161 其他 38 T2 444 手术方式 腋窝淋巴结转移数 根治术 471 0 291 改良根治术 130 1~3 175 扩大根治术 4 3 4 139 术后辅助治疗 临床分期 无 149 I 95 放射治疗 135 II A 262 化疗 / 内分泌治疗 113 II B 248 放疗 + 化疗 / 内分泌治疗 208
分析结果表明，术后放射治疗在全身治疗的基础上，使腋窝淋巴结转移 3 4 个的患者疗效有显著提高。腋窝淋巴结转移 1~3 个患者，单纯术后全身治疗的 10 年局部区域复发率、总生存率和无瘤生存率分别为 0 %、 91.7 %和 88.9 %，加做术后放疗者分别为 4.7 %、 90.4 %和 77.2 %，两者无显著性差异( P >0.05 )。腋窝淋巴结转移 3 4 个的患者单纯术后全身治疗组局部区域复发率高达 40.1 %，加作术后放射治疗时降为 15.1 %，差异有极显著性 ( P =0.001) ，术后放疗还使总生存率由 54.4 %提高为 67.1 %；无瘤生存率由 30.5 %提高为 57.3 %，差异均有显著性( P =0.04 和 P =0.001 )。
本组结果显示：在乳腺癌术后接受正规的辅助化疗的情况下，不主张对所有早期乳腺癌患者进行常规术后放射治疗，放射治疗对腋窝淋巴结转移 ≥4 个的患者，能降低局部复发率，提高无瘤生存率和总生存率。
二. 乳腺癌根治术后放射治疗剂量分割方案的临床研究
乳腺癌术后放疗多采用常规分割方式治疗 50Gy/25 次 /5 周。近年来，随着放射治疗技术的进展，特别是适形放疗技术及调强放疗技术的应用，正常组织能得到更好地保护，出现了缩短放疗疗程的趋势，目的是与术后化疗能更好地衔接；减轻病人的治疗负担，更好地利用资源。
1987 年 1 月至 1993 年 1 月在我院进行根治术后放疗的早期乳腺癌患者 367 例，其中 307 例还接受了辅助性化疗或内分泌治疗。
根据术后放射治疗不同的剂量分割方式，分为三个组：常规分割组 (A 组 ), 每次 200 cGy ，每日 1 次，每周 5 次，总剂量 5000cGy/25 次 /5 周，共 149 例。隔日照射组 (B 组 ) ：每次 300cGy ，隔日照射，每周 3 次，总剂量 4500cGy/15f/5 周，共 177 例。快速照射组 (C 组 ) ：第 1 天和第 3 天各照射 1 次，每次 500cGy ，第 15 天和第 17 天各照射 1 次，每次 650cGy ，总剂量 2300cGy/4f/ 17d ，共 41 例。
常规分割组、隔日照射组和快速照射组的年龄分布、 T 分期、病理类型、放疗部位都相似。腋窝淋巴结转移情况中隔日照射组的 N 0 病例少于另外两组，快速照射组的化疗例数较多。随访时间为 15-102 个月，中位随访时间 62.7 个月。全组局部区域野内复发 10 例( 2.7% )， 复发部位为胸壁 8 例，锁骨上区 1 例，腋窝 1 例。常规组、隔日照射组、快速照射组的野内复发率分别为 2.7% 、 2.8% 、 2.4% 。 差异无显著性 ( P >0.05) 。全组病人的5年总生存率和无瘤生存率分别为 89.6 %和 87.4 %。常规分割组、隔日照射组和快速照射组的 5 年无瘤生存率分别为 90.8% 、 86.5% 、 84.6% ，三个组间无统计学差异( P =0.16, χ 2 =3.55 )。
为了便于比较生物学效应，通过 L-Q 模型计算常规分割组、隔日照射组和快速照射组的等效生物剂量( BED )值。根据文献报道，乳腺癌细胞的 α/β 值取为 4Gy 或 2Gy 。因此将乳腺癌的 BED 值分别按照 α/β 值为 2Gy 和 4Gy 进行了计算。正常组织的早反应组织和晚反应组织的 α/β 值分别取 10Gy 和 3Gy 。
表 2 三种不同剂量分割方案的等效生物剂量 (BED)
组别 乳腺肿瘤细胞 早反应组织 (Gy) 晚反应组织 (Gy) Gy Gy 2 常规分割组 75.00 100 60 83.33 隔日照射组 78.75 112.5 58.50 90.00 快速照射组 56.63 90.25 36.45 67.84
结果表明，肿瘤细胞的 α/β 取 4Gy 时，快速照射组的 BED 明显低于其它两组，而当 α/β 取 2Gy 时快速照射组的 BED 则接近于其它两组。隔日照射组的 BED 最高。常规分割组、隔日照射组和快速照射组的急性放射性 Ⅱ 度皮肤反应的发生率分别为 10.3% 、 5.7% 和 0% ； 3 组中在 3 年内有胸片定期复查的病例数分别为 100 例、 123 例和 35 例，由于放射引起肺尖部的局部肺放射性纤维化分别为： 41 例( 41% )、 63 例( 51.2% )和 14 例( 40% )。......（后略) ......
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