如何面对难治性癌症疼痛
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参见附件(37kb)。
华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 于世英
【摘要】 遵照 WHO 癌症三阶梯止痛原则，仍然可能有 10%~30% 癌症疼痛患者的疼痛无法理想缓解。对于难治性癌症疼痛的诊断，需要个体化分析诊断癌症疼痛病情，尤其需要注意动态评估疼痛程度及全面分析病情，认识神经病理性疼痛，认识复杂的区域性疼痛综合征。对于难治性癌症疼痛的治疗，需要个体化综合止痛治疗，尤其需要注意综合性抗癌治疗及支持治疗，突发性疼痛治疗，神经病理性疼痛治疗，腹腔内脏疼痛治疗，干预性止痛治疗等问题。
【关键词】 疼痛治疗
【 Abstract 】 According to the WHO cancer pain three ladder guidelines, there are still 10%-30% cancer pain patients may not be ideal to alleviate pain. For the patients with the refractory cancer pain, the cancer pain diagnostic analysis needs of individual patients, especially the need to pay attention to the dynamics of a comprehensive analysis and assessment of the degree of their pain, understanding of the neuropathic pain, and understanding of the complex regional pain syndromes. Instead of treatment for cancer pain, it is important to the individual integrated pain treatment, special individual anti-cancer therapy and support care, rational treatment of the breakthrough pain, the nuropathic pain treatment, and abdominal viscera pain treatment, intervention treatment of pain.
【 Key words 】 Pain management
对于反复接受止痛药治疗，但是止痛疗效依然不好的顽固性疼痛患者，人们常常可能失去对他们病情分析和治疗方案调整的耐心。按 WHO 癌症疼痛止痛治疗指南，合理的止痛治疗可以理想控制 70% ～ 90% 以上病人的疼痛。据此推算，按 WHO 止痛原则治疗，有约 10% ～ 30% 的病人止痛治疗欠佳，加之推行 WHO 止痛治疗原则的某些困难和障碍，共约 50% 的癌症疼痛病人止痛治疗效果不理想。如何面对这些难治性癌症疼痛？尽管有些问题有待未来医学研究进步来解决，但更多的问题是可以通过临床医生的仔细耐心工作来解决。在无创、安全及经济的情况下，个体化分析诊断和个体化综合治疗可能有效减轻或缓解患者的难治性癌症疼痛。
一、个体化分析诊断癌痛
癌症疼痛治疗效果不好时，临床常常会频繁更换止痛药，或增加止痛药用量。尽管如此，有时仍然未能有效缓解疼痛。其实，更换止痛药及增加止痛药疗效不好的主要原因是缺乏对患者疼痛病情的详尽分析，对缺乏对疼痛病情的准确诊断。疼痛往往只是癌症患者复杂病情中的一部分表现。医生耐心仔细分析每一位患者的具体病情，尤其是分析疼痛的原因，是有效缓解难治性疼痛的前提条件。
(一)动态评估疼痛程度及全面分析病情
调查发现，医护人员常常忽视对疼痛的评估。忽视疼痛评估的真正原因并非是因为疼痛评估方法不可行，而是由于医护人员不愿意或不习惯主动使用疼痛评估方法去精确分析判断病人的疼痛病情。大多数医务人员在癌症疼痛患者的反复就诊过程中，甚至在患者接受强效阿片类止痛药治疗过程中，也未花时间教会患者如何自我评估及记录疼痛程度。因此，有必要对医护人员进行关于疼痛评估知识的继续教育，让医护人员将疼痛评估措施整合到医疗常规工作中，主动自觉评估慢性癌痛。疼痛程度动态数字化评估并记录，是掌握患者疼痛病情及止痛治疗疗效的简捷方法。疼痛程度是患者的主观感受，准确评估疼痛程度需要获得患者的积极主动配合。处理难治性癌症疼痛的第一步是耐心教患者自我评估和动态评估记录疼痛程度。对于自我报告及评估疼痛程度的患者，尤其是婴幼儿、老年痴呆、交流障碍、意识障碍、终末期的患者，需要使用面部表情图谱及行为观察法，或借助家属帮助评估疼痛程度。
除评估疼痛程度外，需要了解患者疼痛的原因、疼痛部位、疼痛加重或减轻相关因素、疼痛对生活质量的干扰和影响、疼痛治疗病史、癌症疼痛治疗的不良反应、心理及情感因素与疼痛的相互影响等。对于难治性癌症疼痛患者，分析诊断癌症疼痛发生的原因及类型是十分必要的。值得注意的是癌症疼痛患者，需要详细评估肿瘤病情及预后，分析癌症疾病本身及抗癌治疗对疼痛的影响，评估通过抗癌治疗手段来缓解疼痛的利弊。
(二)认识神经病理性疼痛
神经病理性疼痛是最常见的难治性疼痛。国际疼痛学会将神经病理性疼痛定义为神经系统损伤或功能紊乱所引起的疼痛。神经病理性疼痛受累神经可能是外围神经，也可能是中枢神经。典型的神经病理性疼痛包括：幻肢痛、脊髓损伤痛、疱疹病毒性疼痛、头颈癌所致的颅神经痛、化疗药所致的外周神经痛。神经病理性疼痛的病变机制涉及：异位放电或假突轴传导；离子通道表达异常；外周性神经过度敏感；中枢性痛觉过敏；外周神经传入信号放大； γ- 氨基丁酸途径传递神经递质异常；中枢神经系统钙离子通道增量调节；脊髓及中枢信号传导系统重构，疼痛阈值降低。
目前对于神经病理性疼痛尚缺乏的统一的诊断标准。神经病理性疼痛的特征性临床表现：( 1 )疼痛与损伤分离现象。即指躯体受损的伤口愈合与疼痛持续及程度呈分离现象。( 2 )痛觉过敏。神经病理性疼痛可能是在轻微刺激下发作，或在无任何刺激情况下自发性发作。( 3 )异常疼痛。患者对疼痛性质的描述五花八门，如灼痛，电击样痛，轻轻触摸性疼痛，麻木样痛，扭转样痛，枪击样疼痛，刀切样疼痛，刀戳样疼痛，压迫感，紧缩感，坠胀感，里急后重感等。( 4 )神经系统体格检查不一定有阳性何体征。总之，诊断神经病理性疼痛的关键是重视患者对疼痛性质的感受及描述，详细分析疼痛病因及病史。
(三)认识复杂的区域疼痛综合征
大多数癌症患者疼痛病情错综复杂。根据神经受损原因及部位，将疼痛归类于一系列复杂的区域疼痛综合征 (complex regional pain syndromes ,CRPS) ，有助于临床认识并处理某些顽固的难治性癌症疼痛。复杂的区域疼痛综合征也是神经病理性疼痛综合征的典型表现。常见癌性复杂的区域疼痛综合征：肿瘤侵犯外周神经综合征；根治性颈部手术或放疗后综合；乳房根治及改良根治术后综合征；胸廓切开术后综合征；肾切除术后综合征；截肢术后综合征；化疗所致周围神经病变综合征；放疗所致周围神经病变综合征：浅部或深部神经受累 ......
华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 于世英
【摘要】 遵照 WHO 癌症三阶梯止痛原则，仍然可能有 10%~30% 癌症疼痛患者的疼痛无法理想缓解。对于难治性癌症疼痛的诊断，需要个体化分析诊断癌症疼痛病情，尤其需要注意动态评估疼痛程度及全面分析病情，认识神经病理性疼痛，认识复杂的区域性疼痛综合征。对于难治性癌症疼痛的治疗，需要个体化综合止痛治疗，尤其需要注意综合性抗癌治疗及支持治疗，突发性疼痛治疗，神经病理性疼痛治疗，腹腔内脏疼痛治疗，干预性止痛治疗等问题。
【关键词】 疼痛治疗
【 Abstract 】 According to the WHO cancer pain three ladder guidelines, there are still 10%-30% cancer pain patients may not be ideal to alleviate pain. For the patients with the refractory cancer pain, the cancer pain diagnostic analysis needs of individual patients, especially the need to pay attention to the dynamics of a comprehensive analysis and assessment of the degree of their pain, understanding of the neuropathic pain, and understanding of the complex regional pain syndromes. Instead of treatment for cancer pain, it is important to the individual integrated pain treatment, special individual anti-cancer therapy and support care, rational treatment of the breakthrough pain, the nuropathic pain treatment, and abdominal viscera pain treatment, intervention treatment of pain.
【 Key words 】 Pain management
对于反复接受止痛药治疗，但是止痛疗效依然不好的顽固性疼痛患者，人们常常可能失去对他们病情分析和治疗方案调整的耐心。按 WHO 癌症疼痛止痛治疗指南，合理的止痛治疗可以理想控制 70% ～ 90% 以上病人的疼痛。据此推算，按 WHO 止痛原则治疗，有约 10% ～ 30% 的病人止痛治疗欠佳，加之推行 WHO 止痛治疗原则的某些困难和障碍，共约 50% 的癌症疼痛病人止痛治疗效果不理想。如何面对这些难治性癌症疼痛？尽管有些问题有待未来医学研究进步来解决，但更多的问题是可以通过临床医生的仔细耐心工作来解决。在无创、安全及经济的情况下，个体化分析诊断和个体化综合治疗可能有效减轻或缓解患者的难治性癌症疼痛。
一、个体化分析诊断癌痛
癌症疼痛治疗效果不好时，临床常常会频繁更换止痛药，或增加止痛药用量。尽管如此，有时仍然未能有效缓解疼痛。其实，更换止痛药及增加止痛药疗效不好的主要原因是缺乏对患者疼痛病情的详尽分析，对缺乏对疼痛病情的准确诊断。疼痛往往只是癌症患者复杂病情中的一部分表现。医生耐心仔细分析每一位患者的具体病情，尤其是分析疼痛的原因，是有效缓解难治性疼痛的前提条件。
(一)动态评估疼痛程度及全面分析病情
调查发现，医护人员常常忽视对疼痛的评估。忽视疼痛评估的真正原因并非是因为疼痛评估方法不可行，而是由于医护人员不愿意或不习惯主动使用疼痛评估方法去精确分析判断病人的疼痛病情。大多数医务人员在癌症疼痛患者的反复就诊过程中，甚至在患者接受强效阿片类止痛药治疗过程中，也未花时间教会患者如何自我评估及记录疼痛程度。因此，有必要对医护人员进行关于疼痛评估知识的继续教育，让医护人员将疼痛评估措施整合到医疗常规工作中，主动自觉评估慢性癌痛。疼痛程度动态数字化评估并记录，是掌握患者疼痛病情及止痛治疗疗效的简捷方法。疼痛程度是患者的主观感受，准确评估疼痛程度需要获得患者的积极主动配合。处理难治性癌症疼痛的第一步是耐心教患者自我评估和动态评估记录疼痛程度。对于自我报告及评估疼痛程度的患者，尤其是婴幼儿、老年痴呆、交流障碍、意识障碍、终末期的患者，需要使用面部表情图谱及行为观察法，或借助家属帮助评估疼痛程度。
除评估疼痛程度外，需要了解患者疼痛的原因、疼痛部位、疼痛加重或减轻相关因素、疼痛对生活质量的干扰和影响、疼痛治疗病史、癌症疼痛治疗的不良反应、心理及情感因素与疼痛的相互影响等。对于难治性癌症疼痛患者，分析诊断癌症疼痛发生的原因及类型是十分必要的。值得注意的是癌症疼痛患者，需要详细评估肿瘤病情及预后，分析癌症疾病本身及抗癌治疗对疼痛的影响，评估通过抗癌治疗手段来缓解疼痛的利弊。
(二)认识神经病理性疼痛
神经病理性疼痛是最常见的难治性疼痛。国际疼痛学会将神经病理性疼痛定义为神经系统损伤或功能紊乱所引起的疼痛。神经病理性疼痛受累神经可能是外围神经，也可能是中枢神经。典型的神经病理性疼痛包括：幻肢痛、脊髓损伤痛、疱疹病毒性疼痛、头颈癌所致的颅神经痛、化疗药所致的外周神经痛。神经病理性疼痛的病变机制涉及：异位放电或假突轴传导；离子通道表达异常；外周性神经过度敏感；中枢性痛觉过敏；外周神经传入信号放大； γ- 氨基丁酸途径传递神经递质异常；中枢神经系统钙离子通道增量调节；脊髓及中枢信号传导系统重构，疼痛阈值降低。
目前对于神经病理性疼痛尚缺乏的统一的诊断标准。神经病理性疼痛的特征性临床表现：( 1 )疼痛与损伤分离现象。即指躯体受损的伤口愈合与疼痛持续及程度呈分离现象。( 2 )痛觉过敏。神经病理性疼痛可能是在轻微刺激下发作，或在无任何刺激情况下自发性发作。( 3 )异常疼痛。患者对疼痛性质的描述五花八门，如灼痛，电击样痛，轻轻触摸性疼痛，麻木样痛，扭转样痛，枪击样疼痛，刀切样疼痛，刀戳样疼痛，压迫感，紧缩感，坠胀感，里急后重感等。( 4 )神经系统体格检查不一定有阳性何体征。总之，诊断神经病理性疼痛的关键是重视患者对疼痛性质的感受及描述，详细分析疼痛病因及病史。
(三)认识复杂的区域疼痛综合征
大多数癌症患者疼痛病情错综复杂。根据神经受损原因及部位，将疼痛归类于一系列复杂的区域疼痛综合征 (complex regional pain syndromes ,CRPS) ，有助于临床认识并处理某些顽固的难治性癌症疼痛。复杂的区域疼痛综合征也是神经病理性疼痛综合征的典型表现。常见癌性复杂的区域疼痛综合征：肿瘤侵犯外周神经综合征；根治性颈部手术或放疗后综合；乳房根治及改良根治术后综合征；胸廓切开术后综合征；肾切除术后综合征；截肢术后综合征；化疗所致周围神经病变综合征；放疗所致周围神经病变综合征：浅部或深部神经受累 ......
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