甲状腺癌诊治规范化的探讨
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参见附件(37KB)。
中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 唐平章
【摘要】 目的 寻找治疗甲状腺癌的最佳措施，以提高患者的生存率，降低局部复发率。 方法 复习文献，结合我院的治疗经验。 结果 超声诊断甲状腺癌的准确率可达 85% 。分化型甲状腺癌的多中心病灶为 30% 左右；一侧腺叶切除后对侧复发几率为 5%~15% 。我们的资料一侧腺叶切除后对侧复发不足 6% 。甲状腺癌外院部分切除术后再手术，患者肿瘤残存率为 52.5% ，其中原发部位残癌率为 42.5% ，患侧颈部 VI 区转移淋巴结残留率为 28.1% ，患侧颈部转移淋巴结残留率为 35.4% 。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率为 60.9% ，甲状腺髓样癌颈部淋巴结转移率为 80% 左右。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移患者的 5 年和 10 年生存率分别为 84.3% 和 80.4% ，而临床颈部阴性术后出现颈部淋巴结转移在行颈清扫患者的 5 年和 10 年生存率分别为 91.4% 和 82.2% 。甲状腺癌纵隔淋巴结转移手术后，其总的 5 年和 10 年累积生存率分别为 64.56% 和 63.09% 。 结论 超声有助于诊断甲状腺肿瘤的性质。对分化型甲状腺癌，手术是主要的治疗措施，对原发灶主张一侧腺叶加峡部切除，反对部分切除和全甲状腺切除；对颈部淋巴结临床阳性患者，应给予淋巴结清扫，反对预防性颈淋巴结清扫。对甲状腺未分化癌，手术不是主要的治疗措施，而是为了明确诊断、解决呼吸困难，确诊后应给予放射治疗。
【关键词】 甲状腺； 癌； 治疗
【 Abstract 】 Objective To explore the best therapeutic measure for thyroid carcinoma, so as to improve the survive rate and cut down the local recurrence rate. Methods To combine the document and therapeutic experience about thyroid carcinoma at our hospital. Results The accuracy rate of ultrasound diagnosis for thyroid carcinoma was 85%. The multi-focus for differentiated thyroid carcinoma was 30%,the contralateral thyroid lobe recurrence rate for the thyroid lobectomy was 5%-15%.Our date showed the contralateral thyroid lobe recurrence rate for the thyroid lobectomy was below 6%. The repeated operation at our hospital was performed for partial thyroid lobe or lesion excision at other hospital, the remnant rate of tumor was 52.5%,in which the remnant rate for the primary lesion was 42.5%, the remnant rate for VI level was 28.1%, the remnant rate for the ipsilateral neck was 35.4%. The rate of ipsilateral neck lymph node metastesis was 60.9% for papillary thyroid carcinoma, The rate of ipsilateral neck lymph node metastesis was 80% for medullary thyroid carcinoma.The 5- and 10-year survive rate was 84.3% and 80.4% respectively for papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastesis, but the 5- and 10-year survive rate was 91.4% and 82.2% respectively for the patients with cN0 in whom the neck dissection were perfomed after neck recurrence. The 5- and 10-year accumulate survive rate was 64.56% and 63.59% respectively for the patients with mediastinal lymph node metastesis in whom the mediastinal lymph node dissection were perfomed. Conclusion Ultrasound is helpful to the diagnosis of thyroid tumor. For the differentiated thyroid carcinoma,surgery is the first choice of therapeutic measure; the thyroid lobectomy and isthmus excision is advocated for the primary lesion, and partial or total thyroidectomy should be opposed;the neck dissection should be considered for the patient with neck lymph node metastesis, the preventive neck dissection should be opposed for the patient with cN0. For the undifferentiated thyroid carcinoma, operation is not the first choice of therpeutic measure,but it is to obtain the histopathology diagnosis and solve dyspnea, radiotherapy should be considered in case the diagnosis is established.
【 Key words 】 Thyroid ； Carcinoma ； Therapy
甲状腺肿瘤的发病率较高， 50 岁以上的人群中，发病率可达 50% ，但恶性肿瘤仅仅占 5% ，甲状腺癌约占头颈部恶性肿瘤的 5.1% ，且呈增长趋势，其中 90% 以上为分化型甲状腺癌。
一、甲状腺癌的生物学行为多样性
甲状腺癌有多样的生物学行为，如分化型的乳头状癌，尤其是青少年患者，可能是人类最为良好的癌，病程长，预后好，几乎不影响正常寿命；而未分化癌则是预后最差的癌，发展迅速，平均生存期为 3~6 个月。
近年来，通过对甲状腺乳头状癌的回顾性分析，大多数学者同意将甲状腺乳头状癌患者分为两组：低危组和高危组，目前有三种不同的分组系统，包括 AMES 、 AGES 和 MACIS 。低危组患者手术后 10 年的死亡率仅为 1% 或 2% ，而高危组的患者预后较差，手术后 10 年死亡率为 50% ～ 75% 。
二、诊断手段的选择
临床触诊的确诊率约为 70%~80% ， B 超( B 超加 CT 扫描)的确诊率可达 90%~95% ，尤其在判断颈部淋巴结方面， B 超有不可替代的作用， I 131 核素扫描，仅反映甲状腺肿块的吸碘功能，目前对鉴别良恶性帮助不大，其它影像检查，如 CT 和 MR ，对甲状腺肿瘤的定性诊断不如超声，但对原发灶或转移灶较大时， CT 和 MR 较超声可全面地显示肿瘤与周围组织器官的解剖关系。
三、腺叶(加峡部)切除，还是全甲状腺切除？
当肿瘤局限于一侧腺叶，对分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌(无论肿瘤大小及是否有外侵)和局限于腺体内的未分化癌均可考虑一侧腺叶加峡部切除，同时行气管食管沟淋巴结清扫、解剖同侧喉返神经，避免盲目损伤，不主张全甲状腺切除或一侧腺叶加对侧次全切除。若肿瘤侵及周围肌肉或软骨膜，可一并切除。国外部分学者认为甲状腺癌有多中心病灶，因此主张行全甲状腺切除，术后应用核素治疗，以消灭潜在微小病灶；再者避免原发灶复发后二次手术，导致并发症的增加，从而达到一劳永逸的目的。文献报道分化型甲状腺癌的多中心病灶为 30% 左右；一侧腺叶切除后对侧复发几率为 5% ～ 15% 。根据我们的经验一侧腺叶切除后对侧复发不足 6% 。若行甲状腺全切除，术后并发症明显增加(尤其甲状旁腺功能低下)，相比之下，增加了患者的痛苦；另外，甲状腺的功能比较复杂，并不是甲状腺片可以完全替代甲状腺的功能，甲状腺全切后可以影响儿童及青少年的发育。因此，只有肿瘤累及双侧腺叶，且患者为高危人群，尤其是未分化癌，或甲状腺癌出现远地转移，需行全身核素治疗时，可考虑全甲状腺切除。
四、部分切除还是腺叶切除？
由于甲状腺位置表浅，很多外科医师误认为甲状腺手术较为简单，所以基层医院都能开展甲状腺肿瘤的手术治疗。目前，对单纯甲状腺肿块，术前难以确定肿瘤的性质，如果术中不能开展冰冻切片，或能开展冰冻切片，但技术受到一定的限制，往往采用较为保守的或不规范的手术方法，术后病理诊断为甲状腺癌时，常常需要进一步手术，从而给患者带来不必要的痛苦和经济损失，且增加并发症发生的机会。广东中山大学肿瘤防治中心资料统计结果表明甲状腺癌外院术后再手术患者肿瘤残留率为 67.6% ，并发症发生率为 2.7% ，其中喉返神经损伤率为 0.9% 。我院资料统计结果表明甲状腺癌外院术后再手术患者肿瘤残存率为 52.5% ，其中原发部位残癌率为 42.5% ，患侧颈部 VI 区淋巴结转移率为 28.1% ，患侧颈部有肿大淋巴结者的转移癌发生率为 35.4% 。缺乏头颈外科训练的外科医师由于不熟悉颈部解剖，缺乏外科技术，既使能做甲状腺腺叶切除，但往往导致 VI 区转移淋巴结的残留和喉返神经的损伤。我院资料统计结果表明外院甲状腺癌术后患侧喉返神经损伤的发生率为 12.5% 。因此，甲状腺肿瘤手术并不是一般外科医师认为的那么简单，必须经过头颈外科的正规训练，才能胜任甲状腺肿瘤的外科治疗，规范甲状腺癌的手术治疗是目前的当务之急。
五、颈部淋巴结的清扫问题
甲状腺癌易于发生颈部淋巴结转移，我院资料表明甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率为 60.9% ，甲状腺髓样癌颈部淋巴结转移率为 80% 左右。颈淋巴结清扫是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的有效手段。有些外科医师采用剜除肿大淋巴结的方式是不规范的。颈淋巴结清扫的适应证包括：( 1 )临床检查能触及肿大之淋巴结者；( 2 )临床检查为阴性，而 CT 、超声发现有颈淋巴结肿大者，以上两种情况均需细胞学或病理证实。由于区域淋巴结转移对预后无重要意义，且预防性颈清扫和治疗性颈清扫比较， 10 年、 15 年生存率无明显差别。我们资料表明甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移患者的 5 年和 10 年生存率分别为 84.3% 和 80.4% ，而临床颈部阴性术后出现颈部淋巴结转移在行颈清扫患者的 5 年和 10 年生存率分别为 91.4% 和 82.2% 。因此，我们不主张对甲状腺癌患者行预防性颈清扫。
既往对甲状腺癌颈淋巴结转移一律行根治性颈清扫，由于甲状腺癌患者，多数为年轻女性，若行根治性颈清扫，可能会影响美观，给生活和工作造成不利因素，降低患者生活质量；另外，分化好的甲状腺癌发展缓慢，不易穿破淋巴结被膜，不易侵犯邻近的重要结构。因此，目前主张行功能性清扫，主要保留胸锁乳突肌，颈内静脉和副神经。保留胸锁乳突肌可以保护颈部大血管及术后颈部外形美观；保留颈内静脉可以避免术后颅内高压的并发症和减轻面部水肿；保留付神经可以避免出现垂肩、肩疼、肩部肌肉萎缩和上肢活动受限。当转移之淋巴结较大较晚时，且有向周围组织侵犯，应行根治性颈清扫。如两侧颈淋巴结清扫同时进行，务必保留一侧颈内静脉，以减少颅内压增高的危险。
对临床检查颈部淋巴结阳性的患者，应行全颈清扫( II-V 区)，对单纯 VI 区淋巴结转移的患者，是否行颈清扫，尚无结论。
六、关于上纵隔清扫
文献报道甲状腺癌上纵隔淋巴结转移发生率为 6%~12% ，转移机制可归纳为三种：( 1 )沿喉返神经从颈部气管前或气管旁淋巴结或淋巴循环向下转移至上纵隔淋巴结；( 2 )双颈主要淋巴结的转移，导致淋巴循环的改变，肿瘤以逆行方式转移至上纵隔淋巴结；( 3 )上纵隔淋巴结转移作为甲状腺癌肺脏转移的结果发生。因上纵隔淋巴结与下纵隔无交通，因此，对上纵隔淋巴结转移的甲状腺癌患者上纵隔淋巴结清扫仍然是主要的治疗手段。一些外科医师由于缺乏对该类疾病的认识或技术上的限制，往往将这类患者推向放射治疗，这样不仅不能提高患者的生存率，反而降低了患者的生活质量。我们资料表明当上纵隔转移淋巴结较小，不超过 2cm ，且无被膜外侵犯，位于主动脉弓以上，均可考虑经颈上纵隔淋巴清扫；当上纵隔转移淋巴结超过 2cm ，或伴有被膜外侵犯，但均位于主动脉弓上，可考虑部分胸骨劈开行上纵隔淋巴清扫；当上纵隔转移淋巴结位于主动脉弓下，无论转移的淋巴结大小如何、是否有被膜外侵犯，应行全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫。其总的 5 年和 10 年累积生存率分别为 64.56% 和 63.09% 。
七、甲状腺癌的放射治疗
分化型甲状腺癌发展至一定程度可以侵犯带状肌、喉返神经、颈段气管、颈段食管、颈内静脉和颈总动脉等。侵犯不同的组织器官，可出现不同症状，约占甲状腺癌的 1%~10% ，一般可以切除受侵的组织器官，如果能完整切除，可达到较高的治愈率。手术原则是尽可能保留组织器官的功能，可采用削除法切除肿瘤，达到肉眼切除干净；并不需要过激的治疗，必须有足够的安全界，必要时可以辅以电烧烧灼、术后外照射或 I 131 治疗。但不要将这些患者不经过外科处理，而过度相信放射治疗的效果。......（后略) ......
中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科 唐平章
【摘要】 目的 寻找治疗甲状腺癌的最佳措施，以提高患者的生存率，降低局部复发率。 方法 复习文献，结合我院的治疗经验。 结果 超声诊断甲状腺癌的准确率可达 85% 。分化型甲状腺癌的多中心病灶为 30% 左右；一侧腺叶切除后对侧复发几率为 5%~15% 。我们的资料一侧腺叶切除后对侧复发不足 6% 。甲状腺癌外院部分切除术后再手术，患者肿瘤残存率为 52.5% ，其中原发部位残癌率为 42.5% ，患侧颈部 VI 区转移淋巴结残留率为 28.1% ，患侧颈部转移淋巴结残留率为 35.4% 。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率为 60.9% ，甲状腺髓样癌颈部淋巴结转移率为 80% 左右。甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移患者的 5 年和 10 年生存率分别为 84.3% 和 80.4% ，而临床颈部阴性术后出现颈部淋巴结转移在行颈清扫患者的 5 年和 10 年生存率分别为 91.4% 和 82.2% 。甲状腺癌纵隔淋巴结转移手术后，其总的 5 年和 10 年累积生存率分别为 64.56% 和 63.09% 。 结论 超声有助于诊断甲状腺肿瘤的性质。对分化型甲状腺癌，手术是主要的治疗措施，对原发灶主张一侧腺叶加峡部切除，反对部分切除和全甲状腺切除；对颈部淋巴结临床阳性患者，应给予淋巴结清扫，反对预防性颈淋巴结清扫。对甲状腺未分化癌，手术不是主要的治疗措施，而是为了明确诊断、解决呼吸困难，确诊后应给予放射治疗。
【关键词】 甲状腺； 癌； 治疗
【 Abstract 】 Objective To explore the best therapeutic measure for thyroid carcinoma, so as to improve the survive rate and cut down the local recurrence rate. Methods To combine the document and therapeutic experience about thyroid carcinoma at our hospital. Results The accuracy rate of ultrasound diagnosis for thyroid carcinoma was 85%. The multi-focus for differentiated thyroid carcinoma was 30%,the contralateral thyroid lobe recurrence rate for the thyroid lobectomy was 5%-15%.Our date showed the contralateral thyroid lobe recurrence rate for the thyroid lobectomy was below 6%. The repeated operation at our hospital was performed for partial thyroid lobe or lesion excision at other hospital, the remnant rate of tumor was 52.5%,in which the remnant rate for the primary lesion was 42.5%, the remnant rate for VI level was 28.1%, the remnant rate for the ipsilateral neck was 35.4%. The rate of ipsilateral neck lymph node metastesis was 60.9% for papillary thyroid carcinoma, The rate of ipsilateral neck lymph node metastesis was 80% for medullary thyroid carcinoma.The 5- and 10-year survive rate was 84.3% and 80.4% respectively for papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastesis, but the 5- and 10-year survive rate was 91.4% and 82.2% respectively for the patients with cN0 in whom the neck dissection were perfomed after neck recurrence. The 5- and 10-year accumulate survive rate was 64.56% and 63.59% respectively for the patients with mediastinal lymph node metastesis in whom the mediastinal lymph node dissection were perfomed. Conclusion Ultrasound is helpful to the diagnosis of thyroid tumor. For the differentiated thyroid carcinoma,surgery is the first choice of therapeutic measure; the thyroid lobectomy and isthmus excision is advocated for the primary lesion, and partial or total thyroidectomy should be opposed;the neck dissection should be considered for the patient with neck lymph node metastesis, the preventive neck dissection should be opposed for the patient with cN0. For the undifferentiated thyroid carcinoma, operation is not the first choice of therpeutic measure,but it is to obtain the histopathology diagnosis and solve dyspnea, radiotherapy should be considered in case the diagnosis is established.
【 Key words 】 Thyroid ； Carcinoma ； Therapy
甲状腺肿瘤的发病率较高， 50 岁以上的人群中，发病率可达 50% ，但恶性肿瘤仅仅占 5% ，甲状腺癌约占头颈部恶性肿瘤的 5.1% ，且呈增长趋势，其中 90% 以上为分化型甲状腺癌。
一、甲状腺癌的生物学行为多样性
甲状腺癌有多样的生物学行为，如分化型的乳头状癌，尤其是青少年患者，可能是人类最为良好的癌，病程长，预后好，几乎不影响正常寿命；而未分化癌则是预后最差的癌，发展迅速，平均生存期为 3~6 个月。
近年来，通过对甲状腺乳头状癌的回顾性分析，大多数学者同意将甲状腺乳头状癌患者分为两组：低危组和高危组，目前有三种不同的分组系统，包括 AMES 、 AGES 和 MACIS 。低危组患者手术后 10 年的死亡率仅为 1% 或 2% ，而高危组的患者预后较差，手术后 10 年死亡率为 50% ～ 75% 。
二、诊断手段的选择
临床触诊的确诊率约为 70%~80% ， B 超( B 超加 CT 扫描)的确诊率可达 90%~95% ，尤其在判断颈部淋巴结方面， B 超有不可替代的作用， I 131 核素扫描，仅反映甲状腺肿块的吸碘功能，目前对鉴别良恶性帮助不大，其它影像检查，如 CT 和 MR ，对甲状腺肿瘤的定性诊断不如超声，但对原发灶或转移灶较大时， CT 和 MR 较超声可全面地显示肿瘤与周围组织器官的解剖关系。
三、腺叶(加峡部)切除，还是全甲状腺切除？
当肿瘤局限于一侧腺叶，对分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌(无论肿瘤大小及是否有外侵)和局限于腺体内的未分化癌均可考虑一侧腺叶加峡部切除，同时行气管食管沟淋巴结清扫、解剖同侧喉返神经，避免盲目损伤，不主张全甲状腺切除或一侧腺叶加对侧次全切除。若肿瘤侵及周围肌肉或软骨膜，可一并切除。国外部分学者认为甲状腺癌有多中心病灶，因此主张行全甲状腺切除，术后应用核素治疗，以消灭潜在微小病灶；再者避免原发灶复发后二次手术，导致并发症的增加，从而达到一劳永逸的目的。文献报道分化型甲状腺癌的多中心病灶为 30% 左右；一侧腺叶切除后对侧复发几率为 5% ～ 15% 。根据我们的经验一侧腺叶切除后对侧复发不足 6% 。若行甲状腺全切除，术后并发症明显增加(尤其甲状旁腺功能低下)，相比之下，增加了患者的痛苦；另外，甲状腺的功能比较复杂，并不是甲状腺片可以完全替代甲状腺的功能，甲状腺全切后可以影响儿童及青少年的发育。因此，只有肿瘤累及双侧腺叶，且患者为高危人群，尤其是未分化癌，或甲状腺癌出现远地转移，需行全身核素治疗时，可考虑全甲状腺切除。
四、部分切除还是腺叶切除？
由于甲状腺位置表浅，很多外科医师误认为甲状腺手术较为简单，所以基层医院都能开展甲状腺肿瘤的手术治疗。目前，对单纯甲状腺肿块，术前难以确定肿瘤的性质，如果术中不能开展冰冻切片，或能开展冰冻切片，但技术受到一定的限制，往往采用较为保守的或不规范的手术方法，术后病理诊断为甲状腺癌时，常常需要进一步手术，从而给患者带来不必要的痛苦和经济损失，且增加并发症发生的机会。广东中山大学肿瘤防治中心资料统计结果表明甲状腺癌外院术后再手术患者肿瘤残留率为 67.6% ，并发症发生率为 2.7% ，其中喉返神经损伤率为 0.9% 。我院资料统计结果表明甲状腺癌外院术后再手术患者肿瘤残存率为 52.5% ，其中原发部位残癌率为 42.5% ，患侧颈部 VI 区淋巴结转移率为 28.1% ，患侧颈部有肿大淋巴结者的转移癌发生率为 35.4% 。缺乏头颈外科训练的外科医师由于不熟悉颈部解剖，缺乏外科技术，既使能做甲状腺腺叶切除，但往往导致 VI 区转移淋巴结的残留和喉返神经的损伤。我院资料统计结果表明外院甲状腺癌术后患侧喉返神经损伤的发生率为 12.5% 。因此，甲状腺肿瘤手术并不是一般外科医师认为的那么简单，必须经过头颈外科的正规训练，才能胜任甲状腺肿瘤的外科治疗，规范甲状腺癌的手术治疗是目前的当务之急。
五、颈部淋巴结的清扫问题
甲状腺癌易于发生颈部淋巴结转移，我院资料表明甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率为 60.9% ，甲状腺髓样癌颈部淋巴结转移率为 80% 左右。颈淋巴结清扫是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的有效手段。有些外科医师采用剜除肿大淋巴结的方式是不规范的。颈淋巴结清扫的适应证包括：( 1 )临床检查能触及肿大之淋巴结者；( 2 )临床检查为阴性，而 CT 、超声发现有颈淋巴结肿大者，以上两种情况均需细胞学或病理证实。由于区域淋巴结转移对预后无重要意义，且预防性颈清扫和治疗性颈清扫比较， 10 年、 15 年生存率无明显差别。我们资料表明甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移患者的 5 年和 10 年生存率分别为 84.3% 和 80.4% ，而临床颈部阴性术后出现颈部淋巴结转移在行颈清扫患者的 5 年和 10 年生存率分别为 91.4% 和 82.2% 。因此，我们不主张对甲状腺癌患者行预防性颈清扫。
既往对甲状腺癌颈淋巴结转移一律行根治性颈清扫，由于甲状腺癌患者，多数为年轻女性，若行根治性颈清扫，可能会影响美观，给生活和工作造成不利因素，降低患者生活质量；另外，分化好的甲状腺癌发展缓慢，不易穿破淋巴结被膜，不易侵犯邻近的重要结构。因此，目前主张行功能性清扫，主要保留胸锁乳突肌，颈内静脉和副神经。保留胸锁乳突肌可以保护颈部大血管及术后颈部外形美观；保留颈内静脉可以避免术后颅内高压的并发症和减轻面部水肿；保留付神经可以避免出现垂肩、肩疼、肩部肌肉萎缩和上肢活动受限。当转移之淋巴结较大较晚时，且有向周围组织侵犯，应行根治性颈清扫。如两侧颈淋巴结清扫同时进行，务必保留一侧颈内静脉，以减少颅内压增高的危险。
对临床检查颈部淋巴结阳性的患者，应行全颈清扫( II-V 区)，对单纯 VI 区淋巴结转移的患者，是否行颈清扫，尚无结论。
六、关于上纵隔清扫
文献报道甲状腺癌上纵隔淋巴结转移发生率为 6%~12% ，转移机制可归纳为三种：( 1 )沿喉返神经从颈部气管前或气管旁淋巴结或淋巴循环向下转移至上纵隔淋巴结；( 2 )双颈主要淋巴结的转移，导致淋巴循环的改变，肿瘤以逆行方式转移至上纵隔淋巴结；( 3 )上纵隔淋巴结转移作为甲状腺癌肺脏转移的结果发生。因上纵隔淋巴结与下纵隔无交通，因此，对上纵隔淋巴结转移的甲状腺癌患者上纵隔淋巴结清扫仍然是主要的治疗手段。一些外科医师由于缺乏对该类疾病的认识或技术上的限制，往往将这类患者推向放射治疗，这样不仅不能提高患者的生存率，反而降低了患者的生活质量。我们资料表明当上纵隔转移淋巴结较小，不超过 2cm ，且无被膜外侵犯，位于主动脉弓以上，均可考虑经颈上纵隔淋巴清扫；当上纵隔转移淋巴结超过 2cm ，或伴有被膜外侵犯，但均位于主动脉弓上，可考虑部分胸骨劈开行上纵隔淋巴清扫；当上纵隔转移淋巴结位于主动脉弓下，无论转移的淋巴结大小如何、是否有被膜外侵犯，应行全胸骨劈开上纵隔淋巴清扫。其总的 5 年和 10 年累积生存率分别为 64.56% 和 63.09% 。
七、甲状腺癌的放射治疗
分化型甲状腺癌发展至一定程度可以侵犯带状肌、喉返神经、颈段气管、颈段食管、颈内静脉和颈总动脉等。侵犯不同的组织器官，可出现不同症状，约占甲状腺癌的 1%~10% ，一般可以切除受侵的组织器官，如果能完整切除，可达到较高的治愈率。手术原则是尽可能保留组织器官的功能，可采用削除法切除肿瘤，达到肉眼切除干净；并不需要过激的治疗，必须有足够的安全界，必要时可以辅以电烧烧灼、术后外照射或 I 131 治疗。但不要将这些患者不经过外科处理，而过度相信放射治疗的效果。......（后略) ......
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