合理配置中医资源 稳步建设医保体系
所谓“合理配置”中医资源，是指在当代医疗保障中，中医与西医能够充分发挥作用，做到中、西医优势互补，基本适应城乡居民防治疾病、增进健康的需求。我国是传统医药大国，如何坚持科学发展观，合理配置中医资源，加速医疗保障体系建设，是一个涉及到政策法规的大问题，必须认真研究，慎重对待。下面谈几点个人的看法。
提高中医在我国医疗保障中的参与程度
农村中医和既懂西医又懂中医的乡村医生在减少：2005年我国乡镇卫生院4.09万家，执业医师24.18万人，执业助理医师15.71万人。村卫生室58.32万个，占行政村数的85.8%，乡村医生和卫生员平均每千农业人口1.05人。自2003年开展新型农村合作医疗以来，截至2006年3月底，新型合作医疗已经覆盖农村人口4.7亿人，占我国农业人口的53.44%，取得了辉煌成就。2004年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》中指出“充分发挥中医药作用和优势，积极运用中医药为农民提供服务”。落实此项任务尚存在较大困难。据初步了解，近20多年来，农村中医和既懂西医又懂中医的乡村医生数量在逐步减少。如欲满足需求，培训任务还很艰巨。业内人士认为，农村中医人才匮乏问题将会严重影响新型农村合作医疗的发展与巩固。
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城市社区卫生服务中心(站)的中医配置捉襟见肘：2005年全国社区卫生服务中心(站)1.66万个，执业医师3.12万人，执业助理医师0.87万人。2006年6月卫生部和国家中医药管理局颁布的《城市社区卫生服务中心基本标准》和《城市社区卫生服务站基本标准》中明确规定：社区卫生服务中心要配置“至少有一名中级以上任职资格中医类别执业医师”；社区卫生服务站要配置“至少有一名能够提供中医药服务执业医师”。一是公立中医医院(含中西医结合、民族医医院)要挖掘潜力，与社区协作；二是基层中医医院转型为社区卫生机构；三是鼓励离退休卫生技术人员到社区卫生服务机构工作。但是，城市中具有执业资格的中医药人员总量有限。
以中医资源最为丰富的北京市来说：2005年，北京有社区2400多个，社区卫生机构只有103个，共有执业医师390人，执业助理医师92人。北京市有公立中医院(中西医结合、民族医医院)39家，要支撑2400多个社区的中医服务，达到文件要求的执业中医师配置指标，有些捉襟见肘，尚需作出艰苦努力。另有据报道，大医院门庭若市，病人拥挤不堪，而多数社区医院门可罗雀，业务清闲。所以，如何办好社区医疗尚需探索。
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现行“医疗机构制剂规章”严重限制了基层中医的业务开展：自古以来，中医与中药密切结合，这与西医西药的情况迥然不同。农村中医依靠“一根针，一把草”和“自采、自种、自制、自用”中草药，简、便、廉、验，为农民解决了许多疾病痛苦，深受农民欢迎。当代人找中医看病，除了少数急性病外，多数是慢性病，中医看慢性病在用药上有一些规律，多数先用汤剂，后用验方传统制剂，先用汤剂的优点是可以灵活地辨证施治，待汤剂见效后，再改为验方传统制剂，进行中长期巩固治疗，这样既可以减少病人门诊次数，又可以免去煎药之苦，有利于坚持顽疾的治疗。现在乡镇和村卫生室在“自制、自用”方面，受到了部门规章的限制，除汤剂外的其他制剂已基本被禁止制备和使用。《医疗机构制剂注册管理办法》、《医疗机构制剂许可证验收标准》和《医疗机构制剂配制监督管理办法》，对医疗机构配制制剂的人员、设施、检验仪器、卫生条件和管理制度，出台了“一刀切”的规定。很多中医认为：这些规定比较适合城市大医院的制剂要求，而对于广大基层医院、乡镇卫生院和农村卫生室是望尘莫及的，大大限制了中医验方传统制剂的使用和中医业务的开展。
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①“一刀切”的制剂室装备条件，不符合中药制剂多样性的特点：改革开放以来，中药剂型发展很快，至目前约有40余种，大体上可以分为传统制剂和现代制剂两种。常用的传统剂型(未经提取纯化工艺处理的丸、散、膏、丹剂型，口服液、酒剂、胶囊剂、搽剂等)，制备条件要求并不高，制备工艺也不复杂，但是部门规章规定的人员、设施、检验仪器条件较高，基层很难达到要求。笔者认为，应该做到传统剂型制剂室与现代剂型制剂室区别对待。
②在制剂配制的质量控制方面：部门规章提出了“一刀切”的中药药味定性鉴别和君药的含量测定，这使基层医院的条件很难达到。笔者认为：在质量控制中，应该加强对农村土产中药材的生态、形态和饮片品种的传统鉴别，这是保证中医验方传统制剂质量的最关键环节。
③制剂配制的安全性要求：部门规章“一刀切”的规定每个制剂都必须提供制剂工艺、质量控制标准、药效学实验资料、急毒试验资料、长毒试验资料等。中医认为：有些中药(药材、饮片)自古“无毒”，如果经验方都是由无毒中药组成，还硬要求去做急毒和长毒试验，一般并不显示毒性，浪费了人力、物力、财力；但是对于含有毒性药物的经验方就必须要做急毒和长毒试验，应该区别对待。近些年来，发生安全问题的药物，多数是化学药物、生物制剂、中药注射剂和毒性中药，而合理使用中医验方制剂，历来较少发生安全问题。所以医疗机构对待中药制剂的要求应该做到“公认的经方与个别中医的验方，中医有毒验方与无毒验方”区别对待。
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④制剂配制的有效性要求：对于中医验方制剂，应该把临床评价放在首位。一是应该提供回顾性临床资料，二是应该提供前瞻性临床研究资料。应该弱化动物试验的药效学要求。
为了稳步发展和建设新型农村合作医疗，很有必要提高中医药的使用份额，在安全有效的前提下，编制适合《基层中医院、乡镇卫生院中药制剂》系列规章，可能更为符合民情和国情。
其他影响中医业务开展的因素
目前，看病难、看病贵的问题已经得到一些缓解，但是还存在着：
①有些医生出于经济利益和明哲保身，过度诊断、过度治疗现象屡见不鲜，造成了浪费，提高了医药费用。如果提高中医药参与程度，可能会减少过度诊断、过度治疗现象。
②目前，医源性疾患有增无减，诊治了此病，引起了彼病，加大了病人的痛苦和负担，。如果提高中医药参与程度，可能会减少一些医源性疾患。
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③中西医缺少有机结合，如围产期疾病、围手术期治疗、放化疗的配合治疗、闭合性损伤、免疫性疾病、肛肠疾病、病毒性疾患、皮肤病等等，如果重视中医药的配合及参与，可能治疗效果会更好一些。
④确有实效的民间祖传秘方和医术，由于行医资格的限制，有一些还没有充分发挥作用。如果适当启用这部分资源，可能有益于降低医药费用。
⑤有些中药，多环节加价，售价呈几倍增长。所以，整顿医药市场的任务还相当艰巨。
⑥有些中医出于经济利益，故意夸大疗效，误导患者；而另一部分中医，对中医学术钻研不够，对中医缺乏信心，或由于中医诊治疾病没有西医规范，致使有些中医治疗疾病时，多西少中，或弃中从西。因此，鼓励中医树立良好医德和学风，同时加速中医药规范化、标准化是十分必要的。
⑦有些医务工作者和居民，对中医药的认识有逐渐淡化趋势。提高医生和居民对于传统医药的认知程度是很必要的。
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强化中医资源配置，稳步发展医疗保障体系
“实践是检验真理的惟一标准”。不管是中医还是西医，都非常重视安全性、有效性和经济性。本着“较少投入，广泛覆盖”的医疗保障原则，应该强化中医资源的配置。
加强中医药宣传：既要重视现代医药的科学性、先进性，也要看到其弊端；同时，既要看到中医诊治手段存在某些局限性，但是更应重视中医药的有效性、先进性、传统性和被淡化的不良趋势。根据世界卫生组织的倡导，很有必要编制传统医药宣讲纲要，向医务工作者和城乡居民宣讲传统医药的重要价值，提高认知程度，以增强传统医药的参与程度。
加强中医药教育工作：多培养一些理论与技能兼优的博士、硕士、本科生、大专生、中专生，并且鼓励他们到基层、农村、社区去工作。同时要加强师承教育和在职教育，尤其要加强乡镇、农村和城市社区医生的在职培训；中药制剂、药材品种鉴定人才缺额较多，应注意为基层培养这类人才。在办学的思路上，一直存在着五种模式：以中为主，兼学西医的学历教育模式；很少数的纯中医学历教育模式；中医师带徒的在职教育模式；西医在职学习中医模式；中医短期培训模式。半个世纪的经验证明，几种模式培养的人才，各有所长，各有所短，教育模式相互匹配才是比较合理的。
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改善中医院单一的办院模式，扩展中医服务面：应支持创办中西医结合传染病院、中西医结合妇产医院、中西医结合儿童医院、中西医结合肿瘤医院等，以便充分发挥中西医互补的优势。
既要重视中药现代化、国际化，也应重视中医的传统和特点：
①中医的理论是天人合一，中医的医学模式是“时空、生物、心理、社会”模式，看病的特点是讲究个体化辩证施治，因人、因时、因地制宜，具有循证医学的特征。对于同一个病人，处方灵活多变，给药途径灵活多变，用药剂型也灵活多变。
②中药(药材、饮片、中成药)的特点是源于天然产物，是人体试验的经验结晶。
③西药是工业化生产原料药和制剂，经过市场流通，进行货币交换；而中药材的生产，是农、林、牧、副、渔和矿业产品，而不是工业化生产。
④西药药品是一药治一病，而中药制剂，虽然一药对一证，但是要因人、因时、因地而异。
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⑤西药具有显著的“及时性”，即“药等病”，而不是病人等待药品。中药药品，虽然也要求及时性，但是具有明显的“临时性”，常常在诊治的过程中，根据病人的具体情况临时配制中药制剂。所以，管理中医中药，虽然可以借鉴西医药的管理办法，但是决不能完全套用西医药的管理办法，把中医的手脚都捆绑住，而应该按中医药的特点实施管理，尤其是医疗机构的制剂管理。
在用药安全、有效的原则指导下，尽快修订医疗机构制剂管理规章：①将医疗机构制剂室实行分级管理，如分为一级和二级制剂室。一级制剂室应该具备传统制剂的装备条件；二级制剂室应该具备现代制剂(除外注射剂)的装备条件。编制适合基层中医医院、中医门诊部、中医诊所和乡镇卫生院中药传统制剂的规章管理制度，以便提高中医药在医疗保障中的参与程度；②修订《医疗机构制剂配制管理办法》，实行医疗机构中药制剂配制的分类管理：即将现代制剂与传统制剂配制的技术要求区别对待，将有毒复方制剂与无毒复方制剂配制的技术要求区别对待，将公认的经方、时方制剂配制与验方制剂的技术要求区别对待，将复方制剂与提取有效部位、有效成分制剂的技术要求区别对待。
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既重视公立的大医院、大医家，也应重视民营医疗机构、民间医术以及师承和确有专长的人才：自1999年实施《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》以来，至2005年，全国有50790人次参加考试，取得医师资格者19307热，合格率38%。另有303306人次参加了规定学历医师资格考试，175525人通过了考试，合格率57.9%。还有从医满25年，年龄满55岁的中医人员，有3158人取得了医师资格的省级认定。不少中医提出，对中医学历资质应该适度放宽政策，对师承和确有专长的中医人员，经过培训、考核、考试，不断提高其诊疗水平，酌情确认其任职资格。
上述问题的解决，涉及到几个部门。我们坚信，充分吸取历史的有益经验，洞察国际医疗保障发展趋势，密切结合我国实际情况，坚持科学发展观，强化中医药资源配置，将会有益于我国医疗保障体系的稳步发展。, http://www.100md.com(张瑞祥 中国中医科学院)
提高中医在我国医疗保障中的参与程度
农村中医和既懂西医又懂中医的乡村医生在减少：2005年我国乡镇卫生院4.09万家，执业医师24.18万人，执业助理医师15.71万人。村卫生室58.32万个，占行政村数的85.8%，乡村医生和卫生员平均每千农业人口1.05人。自2003年开展新型农村合作医疗以来，截至2006年3月底，新型合作医疗已经覆盖农村人口4.7亿人，占我国农业人口的53.44%，取得了辉煌成就。2004年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》中指出“充分发挥中医药作用和优势，积极运用中医药为农民提供服务”。落实此项任务尚存在较大困难。据初步了解，近20多年来，农村中医和既懂西医又懂中医的乡村医生数量在逐步减少。如欲满足需求，培训任务还很艰巨。业内人士认为，农村中医人才匮乏问题将会严重影响新型农村合作医疗的发展与巩固。
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城市社区卫生服务中心(站)的中医配置捉襟见肘：2005年全国社区卫生服务中心(站)1.66万个，执业医师3.12万人，执业助理医师0.87万人。2006年6月卫生部和国家中医药管理局颁布的《城市社区卫生服务中心基本标准》和《城市社区卫生服务站基本标准》中明确规定：社区卫生服务中心要配置“至少有一名中级以上任职资格中医类别执业医师”；社区卫生服务站要配置“至少有一名能够提供中医药服务执业医师”。一是公立中医医院(含中西医结合、民族医医院)要挖掘潜力，与社区协作；二是基层中医医院转型为社区卫生机构；三是鼓励离退休卫生技术人员到社区卫生服务机构工作。但是，城市中具有执业资格的中医药人员总量有限。
以中医资源最为丰富的北京市来说：2005年，北京有社区2400多个，社区卫生机构只有103个，共有执业医师390人，执业助理医师92人。北京市有公立中医院(中西医结合、民族医医院)39家，要支撑2400多个社区的中医服务，达到文件要求的执业中医师配置指标，有些捉襟见肘，尚需作出艰苦努力。另有据报道，大医院门庭若市，病人拥挤不堪，而多数社区医院门可罗雀，业务清闲。所以，如何办好社区医疗尚需探索。
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现行“医疗机构制剂规章”严重限制了基层中医的业务开展：自古以来，中医与中药密切结合，这与西医西药的情况迥然不同。农村中医依靠“一根针，一把草”和“自采、自种、自制、自用”中草药，简、便、廉、验，为农民解决了许多疾病痛苦，深受农民欢迎。当代人找中医看病，除了少数急性病外，多数是慢性病，中医看慢性病在用药上有一些规律，多数先用汤剂，后用验方传统制剂，先用汤剂的优点是可以灵活地辨证施治，待汤剂见效后，再改为验方传统制剂，进行中长期巩固治疗，这样既可以减少病人门诊次数，又可以免去煎药之苦，有利于坚持顽疾的治疗。现在乡镇和村卫生室在“自制、自用”方面，受到了部门规章的限制，除汤剂外的其他制剂已基本被禁止制备和使用。《医疗机构制剂注册管理办法》、《医疗机构制剂许可证验收标准》和《医疗机构制剂配制监督管理办法》，对医疗机构配制制剂的人员、设施、检验仪器、卫生条件和管理制度，出台了“一刀切”的规定。很多中医认为：这些规定比较适合城市大医院的制剂要求，而对于广大基层医院、乡镇卫生院和农村卫生室是望尘莫及的，大大限制了中医验方传统制剂的使用和中医业务的开展。
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①“一刀切”的制剂室装备条件，不符合中药制剂多样性的特点：改革开放以来，中药剂型发展很快，至目前约有40余种，大体上可以分为传统制剂和现代制剂两种。常用的传统剂型(未经提取纯化工艺处理的丸、散、膏、丹剂型，口服液、酒剂、胶囊剂、搽剂等)，制备条件要求并不高，制备工艺也不复杂，但是部门规章规定的人员、设施、检验仪器条件较高，基层很难达到要求。笔者认为，应该做到传统剂型制剂室与现代剂型制剂室区别对待。
②在制剂配制的质量控制方面：部门规章提出了“一刀切”的中药药味定性鉴别和君药的含量测定，这使基层医院的条件很难达到。笔者认为：在质量控制中，应该加强对农村土产中药材的生态、形态和饮片品种的传统鉴别，这是保证中医验方传统制剂质量的最关键环节。
③制剂配制的安全性要求：部门规章“一刀切”的规定每个制剂都必须提供制剂工艺、质量控制标准、药效学实验资料、急毒试验资料、长毒试验资料等。中医认为：有些中药(药材、饮片)自古“无毒”，如果经验方都是由无毒中药组成，还硬要求去做急毒和长毒试验，一般并不显示毒性，浪费了人力、物力、财力；但是对于含有毒性药物的经验方就必须要做急毒和长毒试验，应该区别对待。近些年来，发生安全问题的药物，多数是化学药物、生物制剂、中药注射剂和毒性中药，而合理使用中医验方制剂，历来较少发生安全问题。所以医疗机构对待中药制剂的要求应该做到“公认的经方与个别中医的验方，中医有毒验方与无毒验方”区别对待。
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④制剂配制的有效性要求：对于中医验方制剂，应该把临床评价放在首位。一是应该提供回顾性临床资料，二是应该提供前瞻性临床研究资料。应该弱化动物试验的药效学要求。
为了稳步发展和建设新型农村合作医疗，很有必要提高中医药的使用份额，在安全有效的前提下，编制适合《基层中医院、乡镇卫生院中药制剂》系列规章，可能更为符合民情和国情。
其他影响中医业务开展的因素
目前，看病难、看病贵的问题已经得到一些缓解，但是还存在着：
①有些医生出于经济利益和明哲保身，过度诊断、过度治疗现象屡见不鲜，造成了浪费，提高了医药费用。如果提高中医药参与程度，可能会减少过度诊断、过度治疗现象。
②目前，医源性疾患有增无减，诊治了此病，引起了彼病，加大了病人的痛苦和负担，。如果提高中医药参与程度，可能会减少一些医源性疾患。
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③中西医缺少有机结合，如围产期疾病、围手术期治疗、放化疗的配合治疗、闭合性损伤、免疫性疾病、肛肠疾病、病毒性疾患、皮肤病等等，如果重视中医药的配合及参与，可能治疗效果会更好一些。
④确有实效的民间祖传秘方和医术，由于行医资格的限制，有一些还没有充分发挥作用。如果适当启用这部分资源，可能有益于降低医药费用。
⑤有些中药，多环节加价，售价呈几倍增长。所以，整顿医药市场的任务还相当艰巨。
⑥有些中医出于经济利益，故意夸大疗效，误导患者；而另一部分中医，对中医学术钻研不够，对中医缺乏信心，或由于中医诊治疾病没有西医规范，致使有些中医治疗疾病时，多西少中，或弃中从西。因此，鼓励中医树立良好医德和学风，同时加速中医药规范化、标准化是十分必要的。
⑦有些医务工作者和居民，对中医药的认识有逐渐淡化趋势。提高医生和居民对于传统医药的认知程度是很必要的。
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强化中医资源配置，稳步发展医疗保障体系
“实践是检验真理的惟一标准”。不管是中医还是西医，都非常重视安全性、有效性和经济性。本着“较少投入，广泛覆盖”的医疗保障原则，应该强化中医资源的配置。
加强中医药宣传：既要重视现代医药的科学性、先进性，也要看到其弊端；同时，既要看到中医诊治手段存在某些局限性，但是更应重视中医药的有效性、先进性、传统性和被淡化的不良趋势。根据世界卫生组织的倡导，很有必要编制传统医药宣讲纲要，向医务工作者和城乡居民宣讲传统医药的重要价值，提高认知程度，以增强传统医药的参与程度。
加强中医药教育工作：多培养一些理论与技能兼优的博士、硕士、本科生、大专生、中专生，并且鼓励他们到基层、农村、社区去工作。同时要加强师承教育和在职教育，尤其要加强乡镇、农村和城市社区医生的在职培训；中药制剂、药材品种鉴定人才缺额较多，应注意为基层培养这类人才。在办学的思路上，一直存在着五种模式：以中为主，兼学西医的学历教育模式；很少数的纯中医学历教育模式；中医师带徒的在职教育模式；西医在职学习中医模式；中医短期培训模式。半个世纪的经验证明，几种模式培养的人才，各有所长，各有所短，教育模式相互匹配才是比较合理的。
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改善中医院单一的办院模式，扩展中医服务面：应支持创办中西医结合传染病院、中西医结合妇产医院、中西医结合儿童医院、中西医结合肿瘤医院等，以便充分发挥中西医互补的优势。
既要重视中药现代化、国际化，也应重视中医的传统和特点：
①中医的理论是天人合一，中医的医学模式是“时空、生物、心理、社会”模式，看病的特点是讲究个体化辩证施治，因人、因时、因地制宜，具有循证医学的特征。对于同一个病人，处方灵活多变，给药途径灵活多变，用药剂型也灵活多变。
②中药(药材、饮片、中成药)的特点是源于天然产物，是人体试验的经验结晶。
③西药是工业化生产原料药和制剂，经过市场流通，进行货币交换；而中药材的生产，是农、林、牧、副、渔和矿业产品，而不是工业化生产。
④西药药品是一药治一病，而中药制剂，虽然一药对一证，但是要因人、因时、因地而异。
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⑤西药具有显著的“及时性”，即“药等病”，而不是病人等待药品。中药药品，虽然也要求及时性，但是具有明显的“临时性”，常常在诊治的过程中，根据病人的具体情况临时配制中药制剂。所以，管理中医中药，虽然可以借鉴西医药的管理办法，但是决不能完全套用西医药的管理办法，把中医的手脚都捆绑住，而应该按中医药的特点实施管理，尤其是医疗机构的制剂管理。
在用药安全、有效的原则指导下，尽快修订医疗机构制剂管理规章：①将医疗机构制剂室实行分级管理，如分为一级和二级制剂室。一级制剂室应该具备传统制剂的装备条件；二级制剂室应该具备现代制剂(除外注射剂)的装备条件。编制适合基层中医医院、中医门诊部、中医诊所和乡镇卫生院中药传统制剂的规章管理制度，以便提高中医药在医疗保障中的参与程度；②修订《医疗机构制剂配制管理办法》，实行医疗机构中药制剂配制的分类管理：即将现代制剂与传统制剂配制的技术要求区别对待，将有毒复方制剂与无毒复方制剂配制的技术要求区别对待，将公认的经方、时方制剂配制与验方制剂的技术要求区别对待，将复方制剂与提取有效部位、有效成分制剂的技术要求区别对待。
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上述问题的解决，涉及到几个部门。我们坚信，充分吸取历史的有益经验，洞察国际医疗保障发展趋势，密切结合我国实际情况，坚持科学发展观，强化中医药资源配置，将会有益于我国医疗保障体系的稳步发展。, http://www.100md.com(张瑞祥 中国中医科学院)