药物洗脱支架时代的探索——2006年TCT会议药物洗脱支架临床研究分析
 |
药物洗脱支架时代的到来为冠心病的治疗开辟了全新的领域。各种药物洗脱支架的研制、开发、临床验证和广泛应用,已经成为冠心病治疗领域最热门的话题。在刚刚结束的2006年TCT(Transcatheter Cardiovascular Therapeutics)会议上,关于药物洗脱支架的讨论也同样成为大会最热门的话题。
一、药物洗脱支架致支架血栓形成的问题
药物洗脱支架致支架血栓形成的问题是本次TCT会议重点讨论的问题之一。毕竟,自药物洗脱支架问世以来,有关药物洗脱支架是否会增加支架血栓形成这一严重并发症的争论就没有停止过。
“药物洗脱支架带来的好处远大于任何其他潜在的不安全因素。”这是Martin Leon教授和Gregg W. Stone教授在晚期血栓专题会议开幕式上的致辞。从以前的可能增加支架血栓,发展到今年的“远大于任何其他潜在不安全因素”的水平,药物洗脱支架的进展不可谓不大。但是,任何判断必须建立在循证、科学的基础上。在本次TCT会议上,ARC标准的引入是重要的前提条件。
, http://www.100md.com
ARC全称为“Academic Research Consortium”。由该组织指定的支架血栓的定义是目前最权威的定义,这个定义是被设计用来统一药物洗脱支架试验中各种不同的支架血栓的定义,而这在之前是不可想象的。ARC的联合主席Donald E. Cutlip教授在会上说:“我认为这个定义会更好地指导我们对药物洗脱支架风险的认识。虽然我们的确不应该在不同的研究中进行相互比较,但是至少我们知道,在比较两项试验的结果时,我们在说的是同一件事情。”美国FDA也要求在12月初将要召开的支架安全会议上采用ARC新的定义来定义支架血栓。ARC定义包括:“明确/被证实的”支架血栓、“很有可能的”支架血栓和“可能的”支架血栓。其中,“明确/被证实的”支架血栓是那些出现急性冠脉综合征和血管造影证实存在血栓或闭塞,或通过病理检查证实存在支架血栓的病例;“很有可能的”是指支架置入后30天内出现不能解释的死亡,或靶血管支配心肌区域发生心肌梗死但没有血管造影证实有血栓或有其他“肇事”病变;“可能的”是指支架置入后超过30天出现不能解释的死亡(见表)。
, 百拇医药
在本次会议上,来自哈佛临床研究中心的研究人员利用新的支架内血栓定义对强生公司资助的4项著名的临床研究(RAVEL、SIRIUS、E-SIRIUS和C-SIRIUS)资料进行了独立分析,结果很令人振奋。如果按照以前的标准,累计雷帕霉素药物洗脱支架(Cypher)的4年支架血栓发生率为1.2%,而裸金属支架为0.6%,两者差别较大。但在采用新的定义后,药物洗脱支架组的支架血栓发生率为3.5%,裸金属支架组为3.3%。如果只是比较“明确的”或“很有可能的”支架血栓,同样可以得到相类似的结果:4年随访时,支架血栓发生率在裸金属支架组为1.7%,在Cypher支架组为1.5%。
类似的分析还有,利用EndeavorⅠ、Ⅱ和Ⅲ的研究数据,采用新的定义来分析发现,药物洗脱支架组与裸金属支架组的支架血栓发生率均有上升,但裸金属支架组有更高的事件发生率。Cutlip教授分析指出,Endeavor支架组支架血栓主要是由于晚期和很晚期“可能的”支架血栓所致,明确的或者很可能的支架血栓发生率与以前的标准相近。
, 百拇医药
在本次TCT中,另一种药物洗脱支架——紫杉醇药物洗脱支架的安全性也同样得到了相当的肯定,将5项TAXUS试验中得到的数据进行分析,在支架血栓发生率方面,紫杉醇药物洗脱支架与裸金属支架相比,总体上也没有明显的统计学差异。只是在晚期支架血栓形成率方面,与裸金属支架相比,紫杉醇药物洗脱支架可增加晚期支架血栓形成,1~4年支架血栓形成发生率增加0.5%(每年约增加0.15%)。
可以说,本次TCT会议在很大程度上澄清了困惑学术界的一个重大问题——药物洗脱支架致支架血栓形成的问题。
二、不同药物洗脱支架的比较
那么,不同药物洗脱支架的疗效是否相同呢?本次TCT会议得出的结论是:不同!
除了已经在临床上广泛应用的Cypher支架和紫杉醇药物洗脱支架,本次会议上还公布了另一个药物洗脱支架ZoMaxx支架(Zotarolimus,ABT-578)的研究结果,即ZoMaxx支架和紫杉醇药物洗脱支架的对比研究(ZOMAXXⅠ试验)。ZoMaxx支架为一种新进入临床研究的药物洗脱支架,Zotarolimus与Cypher支架所用的雷帕霉素具有相似的药物特性,ZOMAXXⅠ试验结果表明,ZoMaxx支架9个月的研究终点与紫杉醇药物洗脱支架相比有较大差别:其9个月的晚期管腔丢失仍然很高,晚期管腔丢失与Endeavor支架相仿;ZoMaxx支架的靶病变血运重建率几乎是紫杉醇药物洗脱支架的2倍。
, 百拇医药
那么已经广泛应用的Cypher支架和紫杉醇药物洗脱支架的表现又如何呢?本次会议也公布了许多关于这两种支架的头对头研究结果。应该说,Cypher支架和紫杉醇药物洗脱支架在很多方面相差不多。本次会议上的SORT OUTⅡ研究也支持这一点,这项达到2098例样本量的对比研究提示,到9个月时,两种药物洗脱支架具有相似的主要不良心血管事件发生率。
而其他的大型注册研究,如STENT和REWARDS研究也没有发现Cypher支架和紫杉醇药物洗脱支架在主要心血管不良事件发生率、靶血管/靶病变血运重建率上有明显的统计学差异。然而对于复杂病变来说,Cypher支架可能优于紫杉醇药物洗脱支架。如长病变(Long DESⅡ研究)研究随访发现,Cypher支架的主要终点(界定再狭窄率、晚期丢失及靶病变血运重建率)优于紫杉醇药物洗脱支架(图1、2);对于慢性完全闭塞病变,Cypher支架也优于紫杉醇药物洗脱支架,使用两种支架患者的1年无主要不良心血管事件生存率相差达10%(85.8%对95.8%)。
, http://www.100md.com
三、药物洗脱支架与裸金属支架的比较
药物洗脱支架对患者总体预后的优势在本次会议公布的研究中继续得到了保持。多项研究发现,与裸金属支架相比,以Cypher支架和紫杉醇药物洗脱支架为代表的药物洗脱支架,在置入后任何时期均未增加死亡率或心肌梗死发生率,但是却显著降低靶血管和靶病变的血运重建率。
而刚刚公布的对6906例患者的1年随访研究发现,药物洗脱支架组死亡率明显降低(药物洗脱支架组3.1% 对 裸金属支架组5.9%,P=0.005),裸金属支架组心肌梗死发生率似乎更高。药物洗脱支架组靶血管血运重建率也明显优于裸金属支架组(6.0% 对9.5%,P=0.007),需要外科搭桥手术率也明显降低(1.4%对3.5%,P=0.0007)。值得注意的是,两组支架血栓发生率没有统计学差异。
在校正了危险分层后,该研究也同样说明了药物洗脱支架和裸金属支架没有任何死亡率和心肌梗死的统计学差异,同时该研究表明,对于以前没有心肌梗死、介入治疗或外科搭桥手术治疗史的患者,更倾向于应用药物洗脱支架。在防止靶血管血运重建方面,药物洗脱支架具有明显的优势,校正危险比为0.58。
四、总体评价
在已经到来的药物洗脱支架时代,药物洗脱支架正在显现出越来越卓越的疗效,尽管对比某些病变,不同药物洗脱支架的疗效相似,但是各种药物洗脱支架的差异还是存在的。目前越来越多的证据表明,Cypher支架似乎具有更好的表现。, http://www.100md.com