老年患者术后认知障碍
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通常认为麻醉可能是老年患者术后认知功能减退的病因或致病因素。虽然随着外科手术技术以及麻醉药物、麻醉方法的改进,老年患者术后转归已有很大改善,但仍有部分患者术后出现认知缺损。术后认知缺损主要分为术后谵妄与术后认知功能障碍(POCD)。美国纽约McGoldrick报告了这方面的相关知识,概括介绍如下。
术后谵妄
术后谵妄是一种短时间内发生的急性认知功能紊乱,一般持续数天至数周,典型表现具有波动性。谵妄的发生率从3%至50%不等,取决于手术类型、术前患者的生理及认知状态与年龄。有假说认为术后谵妄可能与中枢神经系统胆碱能传导障碍有关。最近使用褪黑素治疗谵妄产生一定疗效,其可能作用机制是重新调整了老年患者的睡眠觉醒昼夜节律。
术后谵妄在老年患者较常见,但围术期干预可降低其发生率。Marcantonio等最近报告,多方面综合调整可使术后谵妄发生率降低1/3、严重谵妄发生率减少一半。具体干预方法包括:不用或尽量少用苯二氮■类、抗胆碱能类、抗组胺类药物以及哌替啶。另外保持收缩压高于基础值的2/3或>90 mmHg、血氧饱和度>90%(最好>95%)、红细胞压积>30%。另外,建议早期活动,并给予适当的环境刺激。
另外Vaurio等发现,术前疼痛以及术后疼痛的加重是老年患者术后谵妄的独立预测因素。建议存在术前疼痛的老年患者术后应当加强疼痛治疗。
术后认知功能障碍
POCD是一种在神经心理学的一个或多个领域的智能减退,通常表现为记忆障碍及注意力集中障碍,其他神经心理学领域(包括执行命令能力、感知组织、语言、注意、精神运动功能等)亦可能受到影响。Moller等评估了≥60岁接受大型腹部或整形外科手术患者的认知功能,发现约25%的患者在术后1周出现可测定的POCD,10%的患者术后3个月仍存在认知改变,而未接受麻醉与手术的同年龄组正常对照人群认知功能减退发生率只有3%。未发现低氧血症或低血压与术后POCD时间延长相关。
已经明确的术后早期(1周内)POCD的危险因素包括年龄增长、麻醉时间长、较低的文化程度、再次手术、术后感染以及呼吸系统并发症。晚期术后POCD的主要危险因素是高龄,虽然晚期术后POCD的发生率在≥70岁人群是14%,但在60~70岁人群,其发生率降至7%。另一项由Monk等进行的前瞻性研究评估了年龄和POCD的关系,结果表明约有16%的年龄≥60岁接受非心脏手术的患者在术后3个月出现认知功能减退,但在年轻患者中该发生率只有3%~5%。70岁以上患者认知功能减退的速度大于<70岁患者。
小 结
尚需进行更多的关于术后谵妄及术后认知减退的研究。但已经明确的是,患者术前存在的亚临床认知功能减退状态在患者围术期会更明显。需要找出一种简单快捷的精神状态监测方式,作为术前访视内容的一部分,以获得术后认知减退的术前认知功能状态预测数据,并据此给予相应的干预措施。希望以后的研究可以进一步明确术后认知缺损的发生率、发生机制及预防方法。
(北京大学人民医院 王倩 摘译 王天龙 审校), 百拇医药