2006 ASA热点研究荟萃
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Sheila Ryan Barnett,美国哈佛医学院麻醉学副教授,哈佛医学院Beth Israel Deaconess医学中心研究生部主任。Barnett教授是老年麻醉学专家,发表了很多关于老年麻醉学与术前检查的论文。她目前担任ASA老年麻醉学委员会主席。同时,她还是美国老年麻醉发展学会(SAGA)的创始人之一与现任主席。
ASA年会是世界上规模最大的麻醉学学术会议之一。今年的ASA年会吸引了来自世界各地的数万名参会代表,大会共录用1500余篇原著研究论文,研究者就自己感兴趣的研究领域进行了广泛的讨论。本文介绍本次大会上报告的部分热点研究。
肥胖患者的麻醉
全世界肥胖人口逐年增加,因手术需要麻醉的超重患者的数量也迅速增长。肥胖会增加患者手术与麻醉的风险。密歇根大学Blum等的一项研究表明,体质指数(BMI)增加可增加患者术后并发症发生率。该研究纳入2001年10月至2006年2月间8425例患者(BMI>18 kg/m2),分析BMI与术后并发症的关系。结果显示,肥胖和病态肥胖患者术后并发症(心肺复苏、心梗、伤口感染、计划外气管插管等)发生率增加。作者建议术前就心梗、心跳骤停和意外延迟气管拔管发生率增加对这类患者进行宣教。(Anesthesiology 2006, 105:A990)
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另外一项研究纳入116035例患者,总结了BMI与值得报道的不良事件发生率的关系。结果表明,不同BMI级别(即正常、超重、肥胖和病态肥胖)的患者麻醉并发症发生率不一样。与体重正常的患者相比,肥胖患者呼吸和气道并发症发生率更高。研究者强调,术前需要对肥胖患者进行全面的并发症谈话。(Anesthesiology 2006,105: A989)
Meng等回顾了286例肥胖患者以及合并睡眠呼吸暂停(OAS)肥胖患者手术气道管理方面的经验。结果表明,中度肥胖(BMI为35.0~39.9 kg/m2)与气道管理困难无关。困难气管插管与OSA显著相关。建议当患者BMI≥ 50 kg/m2且合并OSA时,应考虑进行清醒纤支镜介导气管插管。(Anesthesiology 2006,105: A516)。
术前(麻醉前)准备
大会中另一类引人注目的话题是关于术前准备的讨论,其讨论范围广泛,讨论了术前麻醉中心的作用到麻醉诱导时的液体管理等问题。
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Adesanya等的一项研究表明,大血管手术围术期限制补液可改善手术转归,包括缩短住院和ICU治疗时间。研究者认为,限制晶体入量对行大血管手术的患者有益,这些益处可能与行腹部手术限液的优势类似,需进行一项前瞻性随机对照研究去验证(Anesthesiology 2006,105: A39)。另一项研究表明,延长术前禁食(10h) 不会导致低血容量。研究者认为,在麻醉诱导时患者如果出现血压降低,不应该选择增加血容量的治疗方法。此时可应用适量的缩血管药物,如有需要首选正性肌力药物(Anesthesiology 2006,105: A32)。
肾素血管紧张素系统(RAS)拮抗剂包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体抑制剂(ARA),它们通过阻止血管紧张素Ⅱ与其受体结合或抑制其合成来影响RAS,已被广泛用于心血管系统等疾病的治疗。密歇根大学Khodaparest等的一项研究表明,长期应用ACEI或ARA的患者术中较未用药者更易出现术中低血压。
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该研究纳入13949例全麻患者(23%的患者长期应用ACEI或ARA),对术中血流动力学数据进行了回顾性分析。结果表明,无论患者是否合并糖尿病、冠心病、高血压,长期应用ACEI或ARA的患者术中发生低血压和心律增快的发生率显著增加。合并2或3个危险因素的患者比1个危险因素的患者更易发生低血压,但后者较前者更易发生心动过速。
研究者认为,长期应用ACEI或ARA不仅仅只是在麻醉诱导时会显著增加患者的不良反应,还会持续至手术全程。因此,对可能出现心梗、肾功能衰竭、脑缺血等术后并发症的患者,需要更积极的麻醉管理。(Anesthesiology 2006; 105: A44)
使患者麻醉前血压维持在术前门诊测得的基础血压水平十分困难。荷兰Kappen等的一项研究表明,患者进入手术室后诱导前平均血压高于门诊平均血压,且该差距在高血压患者更为明显。但如果患者在麻醉准备期间服用苯二氮■类药物,该血压差距会减小。
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研究者认为,该现象可能反映焦虑导致应激反应,而术前用药能减小该应激反应。研究者推荐用“平均诊所血压”和“平均诱导前血压”二者共同反映患者的基础血压。(Anesthesiology 2006,105: A1410)
取消手术和延迟拔管
取消手术和麻醉后加强监护病房(PACU)治疗时间延长会使每一位相关人员倍感气馁。今年大会上交流和讨论了有关的几项研究。
气管插管是麻醉基础操作之一。大多数情况下,麻醉医师能够在诱导插管前判断患者术后能否顺利拔管。除了那些术前已预期术后需要留置气管插管的患者,还有一部分患者因种种不可预知因素而延迟拔管,称之为“拔管失败(aborted extubation)”。麻醉恢复室中拔管延迟可导致许多临床问题,比如住院时间延长以及护理要求提高等,同时也会给患者造成不良影响。Cleveland医院一项前瞻性研究表明,术后拔管失败可以避免。
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该研究纳入119例计划术后拔管却仍留置气管插管的患者,以及手术室拔管后1小时内重新插管的患者。对“拔管失败”的可能原因(包括麻醉药过量、呼吸问题、血流动力学不稳定、不可预知的术中外科事件、低体温以及未预知的困难气道等)进行分析。
结果表明,继发于麻醉药因素的占29.4%(35例),不可预知的术中问题占25%(30例),呼吸系统问题占18.5%(22 例),血流动力学不稳定占6例(5 %),未预知的困难插管占3.4%(4例),低温占1.7%(2例),其他因素占12%(14例)。在35例因麻醉药因素不能顺利拔管的患者中,仅4例(11.4%)患者被送入ICU治疗。而剩余84例非麻醉药因素的患者中,有19例(22.7%)患者需送入ICU治疗。
研究者认为,麻醉药过量是导致拔管失败的主要因素,但该情况完全可以避免。要努力减少所有可避免的导致拔管失败的原因,有必要在住院医师培训和其后的继续教育中强调这方面的知识。(Anesthesiology 2006,105: A1684)
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手术当日取消手术会使每一位相关人员倍感气馁。取消手术会使效率显著下降,同时导致外科医师、麻醉医师、护士、患者及其家属产生不满情绪。确定手术取消的根本原因比较难。芝加哥大学Glick等的一项研究表明,超过65%的手术当日取消手术由患者因素引起。研究者认为,患者因素在降低当日取消手术的发生率中可能会发挥更重要的作用。建议加强医患之间的交流,另外建立更完善的通知和提醒患者体系,可减少因患者因素导致的手术取消。(Anesthesiology 2006,105:A1289)
镇静治疗
麻醉医师经常被要求在行结肠镜时提供镇静治疗。然而,在使用异丙酚镇静时经常会出现不可预期的困难气道。Brown等人的研究表明,约70%行结肠镜检查的患者,在接受异丙酚镇静治疗时需行辅助通气。
该研究前瞻性地纳入40例行结肠镜检查的患者。操作过程中监测镇静深度与呼吸频率和呼气末CO2分压。所有患者除使用异丙酚镇静外,不给予其他镇静药。记录需要“辅助通气(包括托下颌、气管插管或其他辅助呼吸方式)”的频率。
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结果表明,大约有70%的患者需行辅助托下颌。除1例患者动脉血氧饱和度(SaO2)下降至85%后给予气管插管外,其余患者的SaO2均在正常范围。这些辅助通气的干预都是由有经验的麻醉医师在观察到窒息或低通气后进行的。
研究者认为,尽管大部分患者SaO2在正常范围之内,但需要辅助呼吸的患者比例仍高达70%。该结果证实了不宜将SaO2作为监测低通气或气道梗阻的灵敏指标的建议。
在该研究中所有患者在出现气道合并症时都能被及时发现,并得到及时适宜的处理。研究者建议,提供镇静治疗的麻醉医师一定要具备及早发现和处理气道并发症与低通气的能力,因为仅仅依靠SaO2变化进行判断通气困难远不够准确。(Anesthesiology 2006;105:A1584)
(鞠辉 王晓丹 摘译;感谢哈佛医学院教务长Nancy E. Oriol教授对此次报道的帮助), http://www.100md.com