各种心脏联合手术[如冠脉搭桥术(CABG)联合主动脉瓣置换术]、再次手术以及各种治疗心衰手术的增多,使得心脏麻醉在不断面临挑战的同时也在迅速发展。美国科罗拉多大学的Gravlee报告了心脏麻醉研究的最新进展,概括介绍如下。

    典型的微创CABG指不用体外循环(CPB)完成的CABG(即OPCAB),但也包括使用微创CPB的 CABG。微创下直接的冠脉搭桥术(MIDCAB)指通过胸壁左前横小切口行左乳内动脉与冠脉左前降支的单枝搭桥,但多数OPCAB是完全或部分经胸骨正中切口完成的多支血管重建术,这两种手术都是在心脏跳动下行冠状动脉吻合。近来,由于涉及CABG联合手术(联合瓣膜或其他心脏手术)的增多,限制了OPCAB的开展。

    冠脉手术麻醉进展

    “快通道”麻醉起源于70年代的体外循环下冠脉搭桥术(OnCAB),其特点是术后早期拔管和ICU停留时间较短。但从80年代到90年代早期,多数麻醉医师仍倾向于使用大剂量阿片类麻醉。由于管理成本和ICU床位的紧缺,90年代重新出现快通道麻醉的热潮。近来微创CABG的麻醉或“窗式”入路CPB的麻醉及并发症受到关注。

    麻醉剂的心肌保护作用

    越来越多的证据支持吸入麻醉药具有心肌保护作用,其药理学效应酷似心肌缺血的预处理和后处理。在CABG中使用吸入麻醉药可减少心肌酶释放,改善CPB后心肌功能。动物研究表明,吸入麻醉药使用1最小肺泡浓度(MAC)为有效剂量阈值,但人体数据显示,用0.5 MAC就有心肌保护作用。另外动物模型提示,在再灌注前短暂使用吸入麻醉药也有好处,需进行更多的人体试验去研究吸入麻醉药对死亡率及并发症发生率的影响。

    椎管内麻醉(镇痛)

    在心脏手术中应用椎管内麻醉(镇痛)仍有争议。术前鞘内注用吗啡(剂量为0.5~2 mg)能减少术后疼痛,但静脉注用阿片类药在CPB下行CABG或OPCAB也同样有效 ......