医院与医保中心的一次争拗
“听说医保中心要跟内蒙古××医院解除定点医保协议，以后到这家医院看病就不能报销了。”前不久，一则从参保患者口中传出的消息在内蒙古呼和浩特市传得沸沸扬扬。
记者从呼和浩特市医疗保险管理中心(以下简称呼市医保中心)得到证实，前一段时间，他们确实和该医院就医保问题进行过协商。呼市医保中心在评估后认为，2005～2006年，该医院住院费用一直很高，对医保重视程度也不够，很多费用的使用也不明确，因此有意向解除与该院的定点医保协议。
然而，该医院在接受采访时却有另一番解释。到底孰是孰非？医院与医保中心的矛盾究竟在什么地方？为何要闹到解除定点服务协议的地步？
医保中心直指医院过度医疗
呼市医保中心前不久在其出版的刊物《医保园地》上写道：“呼市医保中心于7月31日书面告知内蒙古××医院基本医疗保险服务与管理近几年主要存在的问题，要求内蒙古××医院于8月底前认真研究，加强管理，拿出切实可行的措施加以整改，而内蒙古××医院只针对市医保中心发现的问题进行了简单的答复，没有从解决根本问题方面拿出具体的办法……鉴于以上情况，根据医疗保险服务协议第八章附则有关条款，从2006年11月起，呼市医保中心与内蒙古××医院解除基本医疗保险服务协议……”
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据记者了解，呼市目前有34家医疗机构与呼市医保中心签订了基本医疗保险定点服务协议，三级甲等医院共有5家，其中就包括内蒙古××医院。那么内蒙古××医院在医保管理过程中到底存在什么问题呢？
据呼市医保中心相关负责人介绍，2000年，呼市医保中心与内蒙古××医院签订基本医疗保险定点服务协议后，每月都对该院进行评估。在评估过程中发现，该医院对基本医疗保险制度不够重视，诊疗、检查、住院的收费相当高。其中很多检查、诊疗项目重复出现，造成过度医疗。
“这对患者来说就是浪费。但是，患者作为弱势群体根本无法向医院投诉，只有自己承担。我们的基本医疗保险基金是有限的，要把每一分钱都花在参保人身上，在老百姓看病就医的过程中，争取不浪费一分钱。”这位负责人说，有鉴于此，今年6～7月，呼市医保中心专门找到内蒙古××医院相关领导进行协商，要求他们拿出切实可行的解决方案，但是一直没有得到答复。
呼市医保中心有关负责人表示，他们要同内蒙古××医院解除协议并不是目的，主要是为了规范医院基本医疗服务行为，解决参保人员看病贵的问题。
, 百拇医药
医院指用贵药征得患者同意
针对医保中心指出的问题，内蒙古××医院一方表示他们有苦衷。
据了解，呼市医保中心在给内蒙古××医院的通知单上这样写道：“内蒙古××医院不能严格按照医保三个目录执行，在药品使用选择中，同类药品专门选用价格高的乙类药品或者自费药品，价格便宜并且能够报销的甲类药品使用较少，药费在住院费总额中所占比例较高。同时部分科室存在分解收费、无医嘱收费以及不合理收费现象，导致医疗费增长迅速，参保人员个人负担加重。此外，内蒙古××医院检查、治疗收费没有实行计算机管理，检查治疗处置单与收费单不能一一对应，票据管理比较混乱……”
针对这些问题，内蒙古××医院有关负责人给出的解释是：“患者来看病必须要进行全面检查，一旦因没有检查而发生事故，医院就会有很大的责任，这也是我们进行全面检查的原因。另外，医生向患者开具‘药品目录’以外的药品需要患者自己掏钱时，都会向患者进行提前告知，患者和家属一般都会自愿接受。”这位负责人说，到目前为止，医院还没有接到患者对医生开具“药品目录”以外药品的投诉。
, 百拇医药
“来医院看病的医保患者一般都看一些难度较高、费用较贵的病，而这些患者里30%～40%具有抗药性，有时必须用医保目录以外的药品，也就是好药或贵药。”该院党办一位负责人这样解释。他认为，医院在给患者看病的时候，首先要为患者的健康着想，再从患者的经济利益出发，所以在这个过程中医院要全面地为患者考虑，“这也是医院与医保之间存在的矛盾”。
内蒙古××医院财务处一位负责人还表示，“现在一次性材料和药品进价很高，我们医院也一直在强调降价，有时医保补贴的费用远远不够实际费用，我们医院光医保一年就亏损好几百万元。”
双方低调协商解决
尽管双方各执一词，事实上，医院、患者等各方都不希望该院摘掉“定点医院”的帽子，当地一位业内人士表示，“医保定点”也是一块好招牌，医院并不想失去。患者担心呼市就这么几家三甲医院，而且这家医院在治疗某些疾病方面很有特色，一旦这家医院被解除定点服务协议，以后医保患者就少了一个选择。
, 百拇医药
据了解，经过双方多次协商，呼市医保中心与该医院近日终于达成一致意见：该医院将继续履行基本医疗定点服务协议。“近期，我们双方已经进行了积极的协商，我们将继续履行基本医疗保险定点服务协议。内蒙古××医院已经拿出了一套切实可行的方案，该院也已经组成了专门的基本医疗保险定点服务小组，逐步解决存在的问题。我们双方对继续合作充满信心，我们将尽最大的努力，让所有的参保人得到真正的实惠。”呼市医保中心有关负责人介绍说。
记者近日联系内蒙古这家医院党办一位负责人时，对方拒绝向记者透露方案的具体内容。那么，该医院与医保中心的矛盾能否在执行过程中得到解决，人们不妨拭目以待。
记者手记
监管医保的法律缺失
记者在采访中了解到，呼和浩特市医保中心欲解除内蒙古××医院的事例具有一定的普遍性，各地在探索医保改革的道路上，医疗机构和医保机构之间的博弈始终贯穿其中，双方的“角力”总是此消彼长，集中表现在医疗费用增幅的大起大落上。
, 百拇医药
据江苏省镇江市一位业内人士透露，每一种新的结算办法由医保机构推出的第一年，运行效果通常良好，医疗费用支出的增长也合理，医保资金结算率平稳。但到了第二年，常常会出现强烈反弹，以镇江市为例，1996年，医疗保险费用支出增幅在上年度4%的基础上猛增至36%；1997年新政策出台，增幅回落至7%；2000年再度从上年4%左右的增幅强劲反弹到24%。这是因为经过一年的运行，医院研究、掌握了结算办法的弱点后，通过实施分解处方、重复挂号、重复住院等不同对策来实现自身利益最大化，从而使医保政策的把控失效，医保基金收支“亮红灯”。
呼市医保中心此举正是为了给医疗机构及时的提醒或预警，实有必要。但是，除了加大审核力度，制订措施予以严格监控外，现在有很多问题并非医保机构所能解决，尤其是法律法规方面的缺失。
据了解，世界上一些实行医保制度的国家，对医生都有一整套严格的监督体制。而在我国，监督方面有着不少无奈。一位医保中心负责人告诉记者，对于查出问题的医疗机构，最严厉的处罚就是取消其医保定点资格，目前的法律法规没有赋予医保部门相应的处罚权。换个角度说，医疗机构在医保方面的违规行为，只要不构成犯罪，就几乎是零风险。
此外还有一个突出问题是对基金的监督管理缺少法律规定，特别是管理层面不明确。目前，除了作为主管部门的劳动和社会保障局，还没有一个独立的机构或部门对医保中心的业务进行直接监督。就医保中心的职能而言，医保定点机构的选择、日常考核与监管，以及医保定点机构的报销，都是医保中心说了算。这种“既当裁判员，又当运动员”的运作模式，也使得监督相对缺乏。
因此，现在的当务之急是尽快消除医疗保险方面的法律空白，制订相关法律、法规，确保医保基金合理使用。(张永超), 百拇医药
记者从呼和浩特市医疗保险管理中心(以下简称呼市医保中心)得到证实，前一段时间，他们确实和该医院就医保问题进行过协商。呼市医保中心在评估后认为，2005～2006年，该医院住院费用一直很高，对医保重视程度也不够，很多费用的使用也不明确，因此有意向解除与该院的定点医保协议。
然而，该医院在接受采访时却有另一番解释。到底孰是孰非？医院与医保中心的矛盾究竟在什么地方？为何要闹到解除定点服务协议的地步？
医保中心直指医院过度医疗
呼市医保中心前不久在其出版的刊物《医保园地》上写道：“呼市医保中心于7月31日书面告知内蒙古××医院基本医疗保险服务与管理近几年主要存在的问题，要求内蒙古××医院于8月底前认真研究，加强管理，拿出切实可行的措施加以整改，而内蒙古××医院只针对市医保中心发现的问题进行了简单的答复，没有从解决根本问题方面拿出具体的办法……鉴于以上情况，根据医疗保险服务协议第八章附则有关条款，从2006年11月起，呼市医保中心与内蒙古××医院解除基本医疗保险服务协议……”
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据记者了解，呼市目前有34家医疗机构与呼市医保中心签订了基本医疗保险定点服务协议，三级甲等医院共有5家，其中就包括内蒙古××医院。那么内蒙古××医院在医保管理过程中到底存在什么问题呢？
据呼市医保中心相关负责人介绍，2000年，呼市医保中心与内蒙古××医院签订基本医疗保险定点服务协议后，每月都对该院进行评估。在评估过程中发现，该医院对基本医疗保险制度不够重视，诊疗、检查、住院的收费相当高。其中很多检查、诊疗项目重复出现，造成过度医疗。
“这对患者来说就是浪费。但是，患者作为弱势群体根本无法向医院投诉，只有自己承担。我们的基本医疗保险基金是有限的，要把每一分钱都花在参保人身上，在老百姓看病就医的过程中，争取不浪费一分钱。”这位负责人说，有鉴于此，今年6～7月，呼市医保中心专门找到内蒙古××医院相关领导进行协商，要求他们拿出切实可行的解决方案，但是一直没有得到答复。
呼市医保中心有关负责人表示，他们要同内蒙古××医院解除协议并不是目的，主要是为了规范医院基本医疗服务行为，解决参保人员看病贵的问题。
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医院指用贵药征得患者同意
针对医保中心指出的问题，内蒙古××医院一方表示他们有苦衷。
据了解，呼市医保中心在给内蒙古××医院的通知单上这样写道：“内蒙古××医院不能严格按照医保三个目录执行，在药品使用选择中，同类药品专门选用价格高的乙类药品或者自费药品，价格便宜并且能够报销的甲类药品使用较少，药费在住院费总额中所占比例较高。同时部分科室存在分解收费、无医嘱收费以及不合理收费现象，导致医疗费增长迅速，参保人员个人负担加重。此外，内蒙古××医院检查、治疗收费没有实行计算机管理，检查治疗处置单与收费单不能一一对应，票据管理比较混乱……”
针对这些问题，内蒙古××医院有关负责人给出的解释是：“患者来看病必须要进行全面检查，一旦因没有检查而发生事故，医院就会有很大的责任，这也是我们进行全面检查的原因。另外，医生向患者开具‘药品目录’以外的药品需要患者自己掏钱时，都会向患者进行提前告知，患者和家属一般都会自愿接受。”这位负责人说，到目前为止，医院还没有接到患者对医生开具“药品目录”以外药品的投诉。
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“来医院看病的医保患者一般都看一些难度较高、费用较贵的病，而这些患者里30%～40%具有抗药性，有时必须用医保目录以外的药品，也就是好药或贵药。”该院党办一位负责人这样解释。他认为，医院在给患者看病的时候，首先要为患者的健康着想，再从患者的经济利益出发，所以在这个过程中医院要全面地为患者考虑，“这也是医院与医保之间存在的矛盾”。
内蒙古××医院财务处一位负责人还表示，“现在一次性材料和药品进价很高，我们医院也一直在强调降价，有时医保补贴的费用远远不够实际费用，我们医院光医保一年就亏损好几百万元。”
双方低调协商解决
尽管双方各执一词，事实上，医院、患者等各方都不希望该院摘掉“定点医院”的帽子，当地一位业内人士表示，“医保定点”也是一块好招牌，医院并不想失去。患者担心呼市就这么几家三甲医院，而且这家医院在治疗某些疾病方面很有特色，一旦这家医院被解除定点服务协议，以后医保患者就少了一个选择。
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据了解，经过双方多次协商，呼市医保中心与该医院近日终于达成一致意见：该医院将继续履行基本医疗定点服务协议。“近期，我们双方已经进行了积极的协商，我们将继续履行基本医疗保险定点服务协议。内蒙古××医院已经拿出了一套切实可行的方案，该院也已经组成了专门的基本医疗保险定点服务小组，逐步解决存在的问题。我们双方对继续合作充满信心，我们将尽最大的努力，让所有的参保人得到真正的实惠。”呼市医保中心有关负责人介绍说。
记者近日联系内蒙古这家医院党办一位负责人时，对方拒绝向记者透露方案的具体内容。那么，该医院与医保中心的矛盾能否在执行过程中得到解决，人们不妨拭目以待。
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记者在采访中了解到，呼和浩特市医保中心欲解除内蒙古××医院的事例具有一定的普遍性，各地在探索医保改革的道路上，医疗机构和医保机构之间的博弈始终贯穿其中，双方的“角力”总是此消彼长，集中表现在医疗费用增幅的大起大落上。
, 百拇医药
据江苏省镇江市一位业内人士透露，每一种新的结算办法由医保机构推出的第一年，运行效果通常良好，医疗费用支出的增长也合理，医保资金结算率平稳。但到了第二年，常常会出现强烈反弹，以镇江市为例，1996年，医疗保险费用支出增幅在上年度4%的基础上猛增至36%；1997年新政策出台，增幅回落至7%；2000年再度从上年4%左右的增幅强劲反弹到24%。这是因为经过一年的运行，医院研究、掌握了结算办法的弱点后，通过实施分解处方、重复挂号、重复住院等不同对策来实现自身利益最大化，从而使医保政策的把控失效，医保基金收支“亮红灯”。
呼市医保中心此举正是为了给医疗机构及时的提醒或预警，实有必要。但是，除了加大审核力度，制订措施予以严格监控外，现在有很多问题并非医保机构所能解决，尤其是法律法规方面的缺失。
据了解，世界上一些实行医保制度的国家，对医生都有一整套严格的监督体制。而在我国，监督方面有着不少无奈。一位医保中心负责人告诉记者，对于查出问题的医疗机构，最严厉的处罚就是取消其医保定点资格，目前的法律法规没有赋予医保部门相应的处罚权。换个角度说，医疗机构在医保方面的违规行为，只要不构成犯罪，就几乎是零风险。
此外还有一个突出问题是对基金的监督管理缺少法律规定，特别是管理层面不明确。目前，除了作为主管部门的劳动和社会保障局，还没有一个独立的机构或部门对医保中心的业务进行直接监督。就医保中心的职能而言，医保定点机构的选择、日常考核与监管，以及医保定点机构的报销，都是医保中心说了算。这种“既当裁判员，又当运动员”的运作模式，也使得监督相对缺乏。
因此，现在的当务之急是尽快消除医疗保险方面的法律空白，制订相关法律、法规，确保医保基金合理使用。(张永超), 百拇医药