鼻腔结构处理治疗老年顽固性鼻出血临床观察
老年顽固性鼻出血病人因出血部位隐蔽，出血量多，常伴有高血压、心脑血管疾病及肺部疾病，出血凶猛时可危及生命，因此如何及时、有效治疗并防止并发症是临床医生值得探讨的问题。本文对我科2003年6月至2005年3月急诊治疗的79例老年顽固性鼻出血进行回顾性分析，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组老年顽固性鼻出血的定义是：短时间内失血量约400 ml，其特点为间歇性、波动性大量出血，常规鼻镜检查不能明确判断出血部位，并经鼻腔填塞仍未能控制的鼻出血[1]。79例老年顽固性鼻出血患者中，男53例，女26例，年龄62~83岁，平均(682±13)岁，均为单侧出血。其中合并高血压47例，肺心病11例，肝、肾功能不全6例，糖尿病3例。全部病例无外伤及血液病等病史。79例均接受过≥2次前鼻孔填塞，最多填塞过6次，35例次施行了前后鼻孔填塞治疗。
1.2 方法
1.2.1 内镜下出血部位的探查及鼻腔结构处理：79例病人中，下鼻甲骨折外移9例、下鼻甲骨折内移26例、中鼻甲骨折外移15例、中鼻甲骨折内移5例、同期鼻内镜鼻中隔黏膜下骨性嵴(棘、距状)突切除3例。出血部位依次为：下鼻道后1/3顶部21例、下鼻道后侧壁11例、下鼻道近后鼻孔缘底部15例、嗅裂鼻中隔部18例、中鼻道后上部6例、部位不明8例。仰卧头侧位，用吸引器轻轻吸出鼻腔血液及凝血块，1%地卡因麻黄素棉片进行鼻腔表面麻醉，10 min后取出，边吸引边用内镜仔细观察鼻腔出血部位。对鼻腔结构遮挡视野病人充分表麻后用1%利多卡因局部浸润麻醉，活动性出血时根据出血方向进行鼻结构处理，以看清鼻腔深部、嗅裂、中鼻道后上部等区域。若处于出血间歇期，对可疑部位用吸引管轻触探寻出血点。
1.2.2 鼻出血治疗：(1)79例中71例内镜下出血部位明确的病人均采用微波凝固止血，11例微波止血失败和部位不明的8例行技巧性改良前鼻孔填塞。剪约3 cm长的短细纱条(碘凡纱条或涂以抗生素纱条，下同)若干条备用，取1根长约20~25 cm的纱条，中间打一死结形成类似小圆球，直径略小于前鼻孔。在内镜引导下，由前鼻孔推入后鼻孔并置于下鼻道后端后鼻孔缘。分开两侧纱条，一端置于鼻腔上部，另一端置于鼻底。短细纱条从后鼻孔由里至外，从下至上塞满整个鼻腔间隙，层层边吸血边塞紧，直至咽后壁无血液。(2)鼻腔填塞48 h后分次取出鼻腔填塞物，每次出现渗血即停止取出，给予薄荷滴鼻液滴鼻，短细纱条完全取出后，带小球长纱条继续留置24~48 h，若不再出血，取出填塞小球。鼻腔填塞物在鼻腔留置时间视鼻腔出血情况具体而定，一般可连续填塞10 d左右。
2 结果
79例病人无1例行后鼻孔填塞，19例填塞病人随访3月未再次出血，未见鼻中隔穿孔及鼻腔感染，填塞物留置时间4~9 d，平均(63±08) d。
3 讨论
老年顽固性鼻出血是耳鼻喉科常见急诊，传统额镜照明出血点寻找困难，以往大多采用前后鼻孔盲目填塞止血，但往往难以奏效，并随填塞次数的增加，老年人心脑血管意外及鼻部并发症的发生概率增加[2]。
传统额镜照明由于受鼻腔结构影响，临床上常难以明确下鼻道上穹隆、嗅裂鼻中隔等部位出血，而经临床观察鼻内镜下通过鼻腔结构的处理可以发现常规难以看清的部位。本组病例通过鼻甲移位、鼻中隔棘突整形等一系列鼻腔结构的调整并配合内镜照明，71例(899%)准确找到出血部位。
出血部位明确的老年顽固性鼻出血病人可直接在内镜下对破裂血管进行微波凝固止血，但对于粗大血管的出血，应先于出血血管周围呈花瓣状烧灼，减少活动性出血，再烧灼血管两断端，使其封闭止血。少数微波止血失败及出血部位不明确的老年顽固性鼻出血病例仍需采用前后鼻孔填塞，但是常规的前后鼻孔填塞由于鼻腔结构异常给鼻腔填塞带来困难，甚至引起呼吸道阻塞、心脑血管意外 [1]。本组病例采用技巧性改良前鼻孔填塞，此法可避免常规前后鼻孔填塞引起的并发症，但有可能致鼻中隔骨性部分骨折[3]，因本组未观察到有鼻中隔穿孔及由此造成的鼻中隔偏曲病人。
参考文献
[1] 卜国铉.耳鼻咽喉科全书,鼻科学[M].2版.上海: 上海科学技术出版社,2000：300302.
[2] 陈军,汤勇,阮标.鼻出血致心肌缺血2例[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(6)：339.
[3] 楼正才,杨剑. 老年鼻出血鼻腔填塞止血方法的改进[J].实用老年医学,2003,17(1):23.
作者单位：322000浙江省义乌市，义乌市中心医院耳鼻咽喉科(楼正才)；急诊科(虞风娟)；322009浙江省义乌市，义乌市苏溪中心卫生院耳鼻咽喉科(朱巧艳)；310009浙江省杭州市，浙江大学第二医院耳鼻咽喉科(王辉萼), http://www.100md.com(楼正才 朱巧艳 虞风娟 王辉萼)
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组老年顽固性鼻出血的定义是：短时间内失血量约400 ml，其特点为间歇性、波动性大量出血，常规鼻镜检查不能明确判断出血部位，并经鼻腔填塞仍未能控制的鼻出血[1]。79例老年顽固性鼻出血患者中，男53例，女26例，年龄62~83岁，平均(682±13)岁，均为单侧出血。其中合并高血压47例，肺心病11例，肝、肾功能不全6例，糖尿病3例。全部病例无外伤及血液病等病史。79例均接受过≥2次前鼻孔填塞，最多填塞过6次，35例次施行了前后鼻孔填塞治疗。
1.2 方法
1.2.1 内镜下出血部位的探查及鼻腔结构处理：79例病人中，下鼻甲骨折外移9例、下鼻甲骨折内移26例、中鼻甲骨折外移15例、中鼻甲骨折内移5例、同期鼻内镜鼻中隔黏膜下骨性嵴(棘、距状)突切除3例。出血部位依次为：下鼻道后1/3顶部21例、下鼻道后侧壁11例、下鼻道近后鼻孔缘底部15例、嗅裂鼻中隔部18例、中鼻道后上部6例、部位不明8例。仰卧头侧位，用吸引器轻轻吸出鼻腔血液及凝血块，1%地卡因麻黄素棉片进行鼻腔表面麻醉，10 min后取出，边吸引边用内镜仔细观察鼻腔出血部位。对鼻腔结构遮挡视野病人充分表麻后用1%利多卡因局部浸润麻醉，活动性出血时根据出血方向进行鼻结构处理，以看清鼻腔深部、嗅裂、中鼻道后上部等区域。若处于出血间歇期，对可疑部位用吸引管轻触探寻出血点。
1.2.2 鼻出血治疗：(1)79例中71例内镜下出血部位明确的病人均采用微波凝固止血，11例微波止血失败和部位不明的8例行技巧性改良前鼻孔填塞。剪约3 cm长的短细纱条(碘凡纱条或涂以抗生素纱条，下同)若干条备用，取1根长约20~25 cm的纱条，中间打一死结形成类似小圆球，直径略小于前鼻孔。在内镜引导下，由前鼻孔推入后鼻孔并置于下鼻道后端后鼻孔缘。分开两侧纱条，一端置于鼻腔上部，另一端置于鼻底。短细纱条从后鼻孔由里至外，从下至上塞满整个鼻腔间隙，层层边吸血边塞紧，直至咽后壁无血液。(2)鼻腔填塞48 h后分次取出鼻腔填塞物，每次出现渗血即停止取出，给予薄荷滴鼻液滴鼻，短细纱条完全取出后，带小球长纱条继续留置24~48 h，若不再出血，取出填塞小球。鼻腔填塞物在鼻腔留置时间视鼻腔出血情况具体而定，一般可连续填塞10 d左右。
2 结果
79例病人无1例行后鼻孔填塞，19例填塞病人随访3月未再次出血，未见鼻中隔穿孔及鼻腔感染，填塞物留置时间4~9 d，平均(63±08) d。
3 讨论
老年顽固性鼻出血是耳鼻喉科常见急诊，传统额镜照明出血点寻找困难，以往大多采用前后鼻孔盲目填塞止血，但往往难以奏效，并随填塞次数的增加，老年人心脑血管意外及鼻部并发症的发生概率增加[2]。
传统额镜照明由于受鼻腔结构影响，临床上常难以明确下鼻道上穹隆、嗅裂鼻中隔等部位出血，而经临床观察鼻内镜下通过鼻腔结构的处理可以发现常规难以看清的部位。本组病例通过鼻甲移位、鼻中隔棘突整形等一系列鼻腔结构的调整并配合内镜照明，71例(899%)准确找到出血部位。
出血部位明确的老年顽固性鼻出血病人可直接在内镜下对破裂血管进行微波凝固止血，但对于粗大血管的出血，应先于出血血管周围呈花瓣状烧灼，减少活动性出血，再烧灼血管两断端，使其封闭止血。少数微波止血失败及出血部位不明确的老年顽固性鼻出血病例仍需采用前后鼻孔填塞，但是常规的前后鼻孔填塞由于鼻腔结构异常给鼻腔填塞带来困难，甚至引起呼吸道阻塞、心脑血管意外 [1]。本组病例采用技巧性改良前鼻孔填塞，此法可避免常规前后鼻孔填塞引起的并发症，但有可能致鼻中隔骨性部分骨折[3]，因本组未观察到有鼻中隔穿孔及由此造成的鼻中隔偏曲病人。
参考文献
[1] 卜国铉.耳鼻咽喉科全书,鼻科学[M].2版.上海: 上海科学技术出版社,2000：300302.
[2] 陈军,汤勇,阮标.鼻出血致心肌缺血2例[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(6)：339.
[3] 楼正才,杨剑. 老年鼻出血鼻腔填塞止血方法的改进[J].实用老年医学,2003,17(1):23.
作者单位：322000浙江省义乌市，义乌市中心医院耳鼻咽喉科(楼正才)；急诊科(虞风娟)；322009浙江省义乌市，义乌市苏溪中心卫生院耳鼻咽喉科(朱巧艳)；310009浙江省杭州市，浙江大学第二医院耳鼻咽喉科(王辉萼), http://www.100md.com(楼正才 朱巧艳 虞风娟 王辉萼)