老年急性冠状动脉综合征
冠状动脉,1ACS分型,2ACS诊断,3ACS的危险分层,4STEMI的再灌注治疗,5NSTEMI,UA的治疗,6ACS常规药物治疗,参考文献
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)，是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。以老年人发病居多。美国急性心肌梗死(AMI)住院病人中，≥65岁的老年人≥60%，其病死者≥80%；再者>75岁的老年人占AMI住院病人的37%，占总病死人数的60%[1]。中国区OASIS[2]和CREATE[3]研究实验中统计非ST段抬高ACS患者的平均年龄为63岁，ST段抬高ACS患者的平均年龄为62岁。老年人ACS多为冠状动脉多支病变，合并其他系统疾病者较多，如合并糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病等，治疗风险大，并发症多，预后差。发病时具有典型胸骨后及心前区持续压榨样疼痛伴大汗者少，症状不典型者多，表现为胸闷、憋气，或恶心、呕吐等消化道症状，甚至精神症状。由于老年人有陈旧性心肌梗死、心脏传导异常如起搏心律或左束支传导阻滞者多，心电图改变不典型，给诊断带来困难，容易误诊，所以老年人无论出现突发的心性或非心性的症状与体征均应警惕ACS的可能。
1 ACS分型
ACS根据发病时心电图ST段的变化分为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)与非ST段抬高的ACS。非ST段抬高的ACS依据心肌酶CKMB是否增高正常上限的2倍，可继续分为非ST段抬高AMI(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。
2 ACS诊断
21 选择性冠状动脉造影 至今仍作为冠心病诊断的“金标准”在广泛应用,但病理研究表明冠脉造影所提示的影像与病理解剖结果有很大差异。主要原因是：(1)冠脉造影显示的是管腔的狭窄,不能反映管壁病变的性质；(2)造影剂充填及影像投影也可能掩盖一些很不规则的岛状病变或发现不了沿轴向分布的进行性斑块而低估病变狭窄程度；(3)不能反映发病早期的冠状动脉代偿性重构(remodeling) ;(4)不适于诊断斑块破裂或鉴别危险的易损性斑块；(5)对附壁的或管腔内的血栓检出率低。
22 血管内超声(IVUS) 近年来血管内超声在冠心病诊断中的应用,已受到人们的高度重视。其原因：① IVUS能了解管壁结构和斑块性质,弥补了冠脉造影的不足；② IVUS 的斑块破裂和血栓检出率明显高于冠脉造影；③ IVUS能明确斑块的易损性并对病人进行危险分层：发现富含脂质而纤维帽较薄的易损斑块,即使该斑块量小但可能导致急性心肌缺血事件；指导临床治疗如饮食调整、药物和介入治疗等,并可追踪观察斑块特征变化和临床转归的关系,将成为一种有效评价预后的手段；④ IVUS能指导支架定位及判断介入治疗即刻手术效果；⑤ IVUS发现了患者早期的冠状动脉代偿性重构变化,从而解释了一些临床现象：比如IVUS发现斑块很大但却无临床症状；动脉粥样硬化开始较早但症状出现在40岁以后等现象 ......
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