美海军研制的战术卫勤计划程序
[关键词] 美国海军;战术卫勤计划程序
美海军为了完成其全球作战目标，需要高机动性的医疗后勤，需要为瞬息万变的战争环境以及处理突发事件制定更精确有效的战术医疗计划。为此，美海军军医局与美海军研究局共同倡议，由美海军卫生研究中心(NHRC)研发了战术卫勤计划程序(TML+)。TML+是为海军和海军陆战队医疗计划制定者设计的一种软件，能模拟患者从受伤地点到最后医疗的全部流程，能模拟治疗时间以及消耗品、设备、医护人员、转运工具的需求，同时也是一个支持作战研究与系统分析研究、手术风险评估和制定战场医疗计划的工具。TML+软件有较好的图解界面，开放的体系结构，主要由4个模块组成。
1 TML+的功能简述
为了模拟伤病员的救治流程，需要作以下设置:战场场景、预期产生的战伤/非战伤以及疾病的平均人数;选择各级医疗点、护理类型、伤病员的运送工具类型与后送目的地，构建一个医疗网络系统。设置好这些项目后，TML+利用随机程序模拟伤员到达、治疗过程、治疗结果的全过程。具体功能如下:随机从受伤地点与受伤时间产生一个伤员流;为每个伤员设置特定的伤情，根据创伤的严重程度确定伤员治疗和后送的优先次序;将伤亡划分为阵亡、战伤并发症伤亡、战伤延误治疗伤亡;模拟伤员流(包括到达时间、等待时间与治疗时间);模拟运送工具的行程安排和利用状态;以图表和列表的格式产生动态报告，显示医疗设备与资源的利用以及患者治疗状态。
为了能实现这些功能，TML+拥有大量的基础数据，其中包括400多种病情、医疗任务、任务次序、每个伤情的治疗时间、设备、消费品的重量及体积与价格、死于战伤治疗延误的伤员、死于战伤并发症的伤员、运送工具的类型、速度与载客量、各级医疗点及所属各类治疗室、医疗人员数量及技能水平等。
2 TML+的模块介绍
TML+是一个对用户不设限制的程序，它还有一个开放的可以使用C++编程的结构。这种灵活的体系结构使得TML+适用于任何类型的战争环境。TML+包括4个模块:伤亡产生、医疗提供、网络/转运、报告。
2.1 伤亡产生模块
有3种方式产生伤亡人员:重复速度、非均衡速度、用户自定义伤员流。
2.1.1 重复速度方式。预计在设定时间内产生的各类伤员数量，用户根据预计，输入伤员类型(战伤、疾病、非战伤)、伤员平均数、治疗时间，在设定的时间内，这个伤员发生率就反复产生、叠加。假如设定每24h产生12个战伤伤员，那么，在72h内就随机产生36个战伤伤员。
2.1.2 非均衡速度方式。允许用户在不同时间段输入不同的伤员产生速度，具有模拟某一时刻伤员流集中到达或中断的能力。例如:TML+可以在作战0～24h平均产生2个伤员;24～48h平均产生3个伤员;48～50h产生10个伤员。
2.1.3 用户自定义伤员流。用户使用自定义方式能最大限度地控制伤员流，用户可以限制每种伤员的类型、特定的伤情、进入医疗系统的时间、受伤地点。
2.2 医疗提供模块
伤员流产生后，TML+便可以模拟在各级医疗点组成的救治网内伤员得到的不同程序的治疗。该模块有2个主要部分:治疗和排队等待。
2.2.1 治疗。治疗的定义为针对特定伤情的一系列医疗任务。每一特定伤情对应着一系列的医疗任务，每一项医疗任务又对应着完成任务所需要的消费品补给、设备和人员。治疗程序主要包含一般任务次序、模拟治疗时间。一般任务次序(GTS)是指每个医疗点按GTS程序设定的治疗伤员的前后次序，即GTS对医疗点全部医疗任务的排序。当一名伤者进入医疗点时，GTS确定特定伤情的相关任务;再按GTS设计的次序进行该伤情所必需的医疗。TML+会按照医疗任务的需求分配人员和设备，任务完成后人员和设备资源返回到总资源库。另外，消耗用品数量从医疗点补给总量中扣除。当存货总量被耗光后，TML+继续用负值显示消费品总量，这样可以醒目地显示缺少的补给品数量。模拟治疗时间是指在某个医疗点完成一系列医疗任务需要的时间总和再加上各任务之间的时间间隔。模拟治疗时间受3个因素制约:首先每项任务的平均完成时间由系统确定，其随机的任务完成时间是基于指数分布的。其次，GTS的任务分4类:连贯性的、同一时段集中出现的、重复进行的(例如每4h量1次血压)、在同一医疗点内伤者治疗需持续使用设备的任务。再者，治疗时间也受设备效率的影响。当伤员流过于集中时，他们就必须等待医务人员和设备，这就增加了平均治疗时间。
2.2.2 排队等待。治疗提供模块在治疗开始前和治疗过程中会出现患者排队等待的现象。患者到达医疗点时，TML+确定是否有充足的人力和设备进行第1个医疗任务，如果没有患者就得等待。当出现几个患者同时等待时，TML有2种治疗服务规则:一是先到先治，首先治疗等待时间最长的伤员;二是优先制，优先治疗病情最严重的伤员，相同病情按到达时间先后排序。执行每一个治疗任务都要有必需的人员和设备，TML+对医护人员的分配有2套方案:默认方案与最少量方案。如果人员充足，系统使用默认方案;否则，使用完成任务所需人员最少量方案。如果按最少量方案医护人员依然不足的话，那么患者就只能等待。同样，如果治疗该伤情需要的设备忙碌，那么，伤员按伤情严重程度与到达时间顺序排队等待。
2.2.3 患者处置。在一个医疗点要对患者的处置核查2次:治疗开始前以及结束时。在执行GTS程序前，TML+要确定该伤员是否由于延迟治疗而死亡;治疗结束时，GTS任务的最后一项是处置任务:确定患者的治疗结果(死于并发症、返回作战岗位、转送至下一个医疗点、后送到高一级医疗站)。
2.3 网络/运送模块
网络/运送模块有4个方面功能:确定包含各级医疗点的医疗网络;各级医疗点之间的运送工具;运送的行程安排;患者排队等待运送。
2.3.1 医疗网络的定义。用户定义医疗网络的第一步要从以下5套运送路线中选择其一:连队看护兵-营急救站-伤员收治船;连队看护兵-营急救站-外科手术连-伤员收治船;连队看护兵-营急救站-前沿复苏手术系统-伤员收治船;连队看护兵-营急救站/创伤性休克救治排-连队看护兵;连队看护兵-创伤性休克救治排-前沿复苏手术系统-伤员收治船。用户可以选用以上5套路线，也可以根据不同战术情景更改。
2.3.2 运送工具。用户要为医疗网络内各级医疗点确定运送工具。每个运送工具都要定义其空载速度、满载速度、最大担架容量、最大流动座位容量(每2个流动座位等于1个担架容量)、患者上下运送工具时间、运送工具等待满载的最大时限。用户可以根据需要修改每一项设定。
2.3.3 运送行程安排。伤员运送的行程路线分主要和次要2类。比如从营急救站到前沿复苏手术系统是主要路线，而从营急救站到伤员收治船是次要的路线。当前沿复苏手术系统处于忙碌状态时，或技术与设备不能救治该伤员时，再选择次要路线。
确定次要路线分3步:首先，TML+确定下一个医疗站 能否治疗该伤情，如果不能，则排队等待后送;如果能治疗，TML+再确定该医疗站是否处于忙碌状态，如果忙碌，表明该医疗站的救治能力已达极限，已经有一些伤员在等待治疗，那么，伤者也排队等待后送。
2.3.4 伤员排队等待后送。提出伤员后送的请求后，伤员就开始排队等待。TML+检查运送工具的可用性(按空载速度和容量)，速度最快、容量最大的首先用来后送伤员。如果运送工具很忙，那么不论是采用先到先治或是优先救治原则，伤员都得排队等待。如果可提供运送工具，那么根据伤情设定担架或流动座位，确定其载荷容量。当满载后该运送工具被标记为忙碌状态，这样在完成本次后运任务之前，系统就不再给它分配任务。
2.4 报告模块
TML+的报告模块有空白的数据表、存储数据查询、图表界面查询功能。TML+产生的新数据转入数据库。之后，存储数据查询在图表用户界面下的报告阅览器中显示。报告阅览器是动态的，允许用户通过下拉菜单和选择项浏览所需数据。主要报告内容如下。
伤亡模块产生伤员伤情、伤员处置、按伤情分类排列伤员、各级医疗点的伤员处置状态等4个报告。
医疗提供模块产生伤员在某个医疗点停留时间、在其治疗室停留时间、医疗点及治疗室的伤员累积、伤员流、某治疗室的消费品与设备的使用以及人员利用状态、某治疗室完成的任务等报告。
运送模块产生运送工具使用汇总、各级医疗点运送动态及运送工具的利用状态等报告。
3 结语
TML+于2003年研制成功后，分发给各级用户试用。在伊拉克战争中，海军陆战队使用了TML+编制医疗救治计划。用户反映利用该程序制定的战术医疗计划使医疗消耗品的品种、重量与体积减少了30%，减轻了海军陆战队的经济负担，提高了前沿部队医护能力与医疗设备的利用率，提高了战伤救治水平。
目前NHRC正在从4个方面完善TML+:将特种医疗任务模式化，例如复苏模块将复苏室复苏一个伤员所需的治疗任务全部集中。将TML+与地理信息系统(GIS)的地图相结合，用户可以在GIS地图上构建他们的医疗网络，用GIS计算受伤地与医疗点之间的距离。将TML+与模拟的设备数据信息(每一设备何时需要维护或者修理，在它需要替换之前，还能使用几次)结合，将有利于决定某一情景所需设备的数量，以及明确设备的性能。TML+将具备自动报告的特性，可以比较同一情景下不同的运行得到的报告，便于选择最佳方案。
(本文编辑:彭润松)
(海军医学研究所，上海 200433), http://www.100md.com(王映红，彭润松，甘辉亮)
美海军为了完成其全球作战目标，需要高机动性的医疗后勤，需要为瞬息万变的战争环境以及处理突发事件制定更精确有效的战术医疗计划。为此，美海军军医局与美海军研究局共同倡议，由美海军卫生研究中心(NHRC)研发了战术卫勤计划程序(TML+)。TML+是为海军和海军陆战队医疗计划制定者设计的一种软件，能模拟患者从受伤地点到最后医疗的全部流程，能模拟治疗时间以及消耗品、设备、医护人员、转运工具的需求，同时也是一个支持作战研究与系统分析研究、手术风险评估和制定战场医疗计划的工具。TML+软件有较好的图解界面，开放的体系结构，主要由4个模块组成。
1 TML+的功能简述
为了模拟伤病员的救治流程，需要作以下设置:战场场景、预期产生的战伤/非战伤以及疾病的平均人数;选择各级医疗点、护理类型、伤病员的运送工具类型与后送目的地，构建一个医疗网络系统。设置好这些项目后，TML+利用随机程序模拟伤员到达、治疗过程、治疗结果的全过程。具体功能如下:随机从受伤地点与受伤时间产生一个伤员流;为每个伤员设置特定的伤情，根据创伤的严重程度确定伤员治疗和后送的优先次序;将伤亡划分为阵亡、战伤并发症伤亡、战伤延误治疗伤亡;模拟伤员流(包括到达时间、等待时间与治疗时间);模拟运送工具的行程安排和利用状态;以图表和列表的格式产生动态报告，显示医疗设备与资源的利用以及患者治疗状态。
为了能实现这些功能，TML+拥有大量的基础数据，其中包括400多种病情、医疗任务、任务次序、每个伤情的治疗时间、设备、消费品的重量及体积与价格、死于战伤治疗延误的伤员、死于战伤并发症的伤员、运送工具的类型、速度与载客量、各级医疗点及所属各类治疗室、医疗人员数量及技能水平等。
2 TML+的模块介绍
TML+是一个对用户不设限制的程序，它还有一个开放的可以使用C++编程的结构。这种灵活的体系结构使得TML+适用于任何类型的战争环境。TML+包括4个模块:伤亡产生、医疗提供、网络/转运、报告。
2.1 伤亡产生模块
有3种方式产生伤亡人员:重复速度、非均衡速度、用户自定义伤员流。
2.1.1 重复速度方式。预计在设定时间内产生的各类伤员数量，用户根据预计，输入伤员类型(战伤、疾病、非战伤)、伤员平均数、治疗时间，在设定的时间内，这个伤员发生率就反复产生、叠加。假如设定每24h产生12个战伤伤员，那么，在72h内就随机产生36个战伤伤员。
2.1.2 非均衡速度方式。允许用户在不同时间段输入不同的伤员产生速度，具有模拟某一时刻伤员流集中到达或中断的能力。例如:TML+可以在作战0～24h平均产生2个伤员;24～48h平均产生3个伤员;48～50h产生10个伤员。
2.1.3 用户自定义伤员流。用户使用自定义方式能最大限度地控制伤员流，用户可以限制每种伤员的类型、特定的伤情、进入医疗系统的时间、受伤地点。
2.2 医疗提供模块
伤员流产生后，TML+便可以模拟在各级医疗点组成的救治网内伤员得到的不同程序的治疗。该模块有2个主要部分:治疗和排队等待。
2.2.1 治疗。治疗的定义为针对特定伤情的一系列医疗任务。每一特定伤情对应着一系列的医疗任务，每一项医疗任务又对应着完成任务所需要的消费品补给、设备和人员。治疗程序主要包含一般任务次序、模拟治疗时间。一般任务次序(GTS)是指每个医疗点按GTS程序设定的治疗伤员的前后次序，即GTS对医疗点全部医疗任务的排序。当一名伤者进入医疗点时，GTS确定特定伤情的相关任务;再按GTS设计的次序进行该伤情所必需的医疗。TML+会按照医疗任务的需求分配人员和设备，任务完成后人员和设备资源返回到总资源库。另外，消耗用品数量从医疗点补给总量中扣除。当存货总量被耗光后，TML+继续用负值显示消费品总量，这样可以醒目地显示缺少的补给品数量。模拟治疗时间是指在某个医疗点完成一系列医疗任务需要的时间总和再加上各任务之间的时间间隔。模拟治疗时间受3个因素制约:首先每项任务的平均完成时间由系统确定，其随机的任务完成时间是基于指数分布的。其次，GTS的任务分4类:连贯性的、同一时段集中出现的、重复进行的(例如每4h量1次血压)、在同一医疗点内伤者治疗需持续使用设备的任务。再者，治疗时间也受设备效率的影响。当伤员流过于集中时，他们就必须等待医务人员和设备，这就增加了平均治疗时间。
2.2.2 排队等待。治疗提供模块在治疗开始前和治疗过程中会出现患者排队等待的现象。患者到达医疗点时，TML+确定是否有充足的人力和设备进行第1个医疗任务，如果没有患者就得等待。当出现几个患者同时等待时，TML有2种治疗服务规则:一是先到先治，首先治疗等待时间最长的伤员;二是优先制，优先治疗病情最严重的伤员，相同病情按到达时间先后排序。执行每一个治疗任务都要有必需的人员和设备，TML+对医护人员的分配有2套方案:默认方案与最少量方案。如果人员充足，系统使用默认方案;否则，使用完成任务所需人员最少量方案。如果按最少量方案医护人员依然不足的话，那么患者就只能等待。同样，如果治疗该伤情需要的设备忙碌，那么，伤员按伤情严重程度与到达时间顺序排队等待。
2.2.3 患者处置。在一个医疗点要对患者的处置核查2次:治疗开始前以及结束时。在执行GTS程序前，TML+要确定该伤员是否由于延迟治疗而死亡;治疗结束时，GTS任务的最后一项是处置任务:确定患者的治疗结果(死于并发症、返回作战岗位、转送至下一个医疗点、后送到高一级医疗站)。
2.3 网络/运送模块
网络/运送模块有4个方面功能:确定包含各级医疗点的医疗网络;各级医疗点之间的运送工具;运送的行程安排;患者排队等待运送。
2.3.1 医疗网络的定义。用户定义医疗网络的第一步要从以下5套运送路线中选择其一:连队看护兵-营急救站-伤员收治船;连队看护兵-营急救站-外科手术连-伤员收治船;连队看护兵-营急救站-前沿复苏手术系统-伤员收治船;连队看护兵-营急救站/创伤性休克救治排-连队看护兵;连队看护兵-创伤性休克救治排-前沿复苏手术系统-伤员收治船。用户可以选用以上5套路线，也可以根据不同战术情景更改。
2.3.2 运送工具。用户要为医疗网络内各级医疗点确定运送工具。每个运送工具都要定义其空载速度、满载速度、最大担架容量、最大流动座位容量(每2个流动座位等于1个担架容量)、患者上下运送工具时间、运送工具等待满载的最大时限。用户可以根据需要修改每一项设定。
2.3.3 运送行程安排。伤员运送的行程路线分主要和次要2类。比如从营急救站到前沿复苏手术系统是主要路线，而从营急救站到伤员收治船是次要的路线。当前沿复苏手术系统处于忙碌状态时，或技术与设备不能救治该伤员时，再选择次要路线。
确定次要路线分3步:首先，TML+确定下一个医疗站 能否治疗该伤情，如果不能，则排队等待后送;如果能治疗，TML+再确定该医疗站是否处于忙碌状态，如果忙碌，表明该医疗站的救治能力已达极限，已经有一些伤员在等待治疗，那么，伤者也排队等待后送。
2.3.4 伤员排队等待后送。提出伤员后送的请求后，伤员就开始排队等待。TML+检查运送工具的可用性(按空载速度和容量)，速度最快、容量最大的首先用来后送伤员。如果运送工具很忙，那么不论是采用先到先治或是优先救治原则，伤员都得排队等待。如果可提供运送工具，那么根据伤情设定担架或流动座位，确定其载荷容量。当满载后该运送工具被标记为忙碌状态，这样在完成本次后运任务之前，系统就不再给它分配任务。
2.4 报告模块
TML+的报告模块有空白的数据表、存储数据查询、图表界面查询功能。TML+产生的新数据转入数据库。之后，存储数据查询在图表用户界面下的报告阅览器中显示。报告阅览器是动态的，允许用户通过下拉菜单和选择项浏览所需数据。主要报告内容如下。
伤亡模块产生伤员伤情、伤员处置、按伤情分类排列伤员、各级医疗点的伤员处置状态等4个报告。
医疗提供模块产生伤员在某个医疗点停留时间、在其治疗室停留时间、医疗点及治疗室的伤员累积、伤员流、某治疗室的消费品与设备的使用以及人员利用状态、某治疗室完成的任务等报告。
运送模块产生运送工具使用汇总、各级医疗点运送动态及运送工具的利用状态等报告。
3 结语
TML+于2003年研制成功后，分发给各级用户试用。在伊拉克战争中，海军陆战队使用了TML+编制医疗救治计划。用户反映利用该程序制定的战术医疗计划使医疗消耗品的品种、重量与体积减少了30%，减轻了海军陆战队的经济负担，提高了前沿部队医护能力与医疗设备的利用率，提高了战伤救治水平。
目前NHRC正在从4个方面完善TML+:将特种医疗任务模式化，例如复苏模块将复苏室复苏一个伤员所需的治疗任务全部集中。将TML+与地理信息系统(GIS)的地图相结合，用户可以在GIS地图上构建他们的医疗网络，用GIS计算受伤地与医疗点之间的距离。将TML+与模拟的设备数据信息(每一设备何时需要维护或者修理，在它需要替换之前，还能使用几次)结合，将有利于决定某一情景所需设备的数量，以及明确设备的性能。TML+将具备自动报告的特性，可以比较同一情景下不同的运行得到的报告，便于选择最佳方案。
(本文编辑:彭润松)
(海军医学研究所，上海 200433), http://www.100md.com(王映红，彭润松，甘辉亮)