护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的重要的法律依据。笔者在近4年多来对我科室护理文件的检查以及在季度交叉护理文件检查中发现，我院护理人员在护理记录书写过程中存在诸多缺陷，本文就缺陷的原因进行分析探讨。

    1 存在问题

    1.1 护理记录有不及时、不准确、漏记和补记现象 检查中发现，多数护士习惯把手头的治疗工作全部做完后才一起做文字记录，而不是动态地随时发现问题、随时解决并记录，忽略了记录的时限性。有的护士则利用空隙提前书写记录，并把主诉(医生病历未完成时)、未到时间测量的血压、留置尿管的尿量等，留空位待下班前再填写。还有的护士对某些危重患者，病情已明显产生变化了，但护士对病情观察不细致，所以未能及时写下记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述，从而导致记录出现不及时和漏记现象 ......