机械通气治疗胸部创伤后ARDS的体会
Treatment experience of ARDS after chest trauma by PEEP
摘要： 总结胸部创伤所致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床治疗经验。认为在病因治疗及综合治疗的同时，使用机械通气(PEEP)治疗，可以增加功能残气量，防止完全的肺泡萎陷，防止气道关闭和使萎陷的肺泡复张，使血管外肺积水重新分布，改善通气血流比，改善氧合。
关键词：急性呼吸窘迫综合征；机械通气
我院1996~2005年共收治胸部外伤致ARDS患者41例，在病因治疗及综合治疗的同时，使用机械通气治疗，选用适当的通气模式(PEEP)及参数，取得良好效果，现总结如下。
临床资料
1 一般资料
本组男性30例，女性11例；年龄19～70岁，平均40.2岁。致伤原因：道路交通伤29例，砸伤8例，坠落伤4例。均有多发性肋骨骨折及浮动胸壁，23例单侧血气胸，18例双侧血气胸，12例合并锁骨骨折与肩胛骨骨折，5例合并腰椎压缩性骨折，4例合并肝脾破裂，2例合并膈疝。全组均有不同程度的休克症状。根据1992年欧美危重病学和胸科联席会议急性肺损伤(ALI)和ARDS诊断标准[1]，本组41例PaO2/FiO2均<200mmHg,符合ARDS的诊断。
2 治疗
积极治疗原发病的同时，一经确诊为ARDS均立即行气管插管，采用BIRD8400定容型呼吸机辅助呼吸，机构通气超过7天者行气管切开5例。机械通气方式：同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压(PEEP)。参数：潮气量(VT)8～10ml/kg；呼吸频率(RR)16～20次/min；吸呼比(I∶E=1∶1.5～2.5)；PEEP 5～15cmH2O；FiO2：初始1~2小时为0.60～0.80，病情改善后改为0.40～0.50。应用呼吸机时间：24小时～12天，平均5.5天。
3 结果
经PEEP治疗，本组33例病情迅速控制或好转，大部分患者于PEEP治疗3～5天后病情稳定，呼吸困难明显改善，心率、呼吸频率减慢，血压恢复正常，上机后24小时其动脉血氧饱和度和氧分压分别由治疗前的(70.54±3.70)%和(53.02±3.91)mmHg提高至(96.05±2.33)%和(120.12±11.62)mmHg(P<0.01)，有效率为80.49%。本组8例死亡(19.51%)，死亡原因为肾功能衰竭、严重休克和多器官功能衰竭。
讨论
ARDS早期征象常被原发病症状所掩盖而不易发现，易延误诊治，因此必须严密观察，持续监测血气，尽早作出预测和诊断。当患者存在有ARDS的危险因素，表现出呼吸窘迫和缺氧，在吸氧5L/min以上或面罩给氧时PaO2<60mmHg，呼吸窘迫不能缓解、除外心源性肺水肿时，应考虑有ARDS的可能。胸部CT对胸外伤及肺挫伤的诊断准确率明显高于X线胸片，也为ARDS的早期诊断创造了条件。一旦怀疑发生ARDS应及早给予呼吸机辅助通气。若等到诊断指标皆具备时，往往会出现肺胶原纤维沉积、微血栓形成、肺组织萎缩、合并感染等难以纠正的器质性损害，疗效不佳。PEEP通气使呼吸末压力基线高于大气压，能改善氧合和允许低吸入氧浓度通气，能通过增加功能残气量防止完全的肺泡萎陷，防止气道关闭和使萎陷肺泡复张，使血管外肺积水重新分布，改善通气血流比和氧合[1]。本组应用PEEP配合肌松剂、镇静剂和镇痛剂治疗，呼吸窘迫和低氧血症迅速改善，大部分患者于PEEP治疗3～5天后病情稳定，心率、呼吸频率减慢，血压恢复正常，动脉血氧饱和度和氧分压明显升高。PEEP的应用水平变化范围较大。最佳的PEEP值应该达到最大的氧输送，肺的顺应性最大，最大的混合静脉血氧张力和最低的生理死腔。压力-容量曲线的低位折点(LIP)可用于最佳PEEP的选择[2]。实际工作中采用在FiO2<60%时能维持PaO2≥60mmHg的最低PEEP较为实用。5～20cmH2O的PEEP能通过增加肺泡内压，将液体从肺泡血管的细胞间质转移到肺泡外血管周围的细胞间质促进水肿的肺泡复原和改善氧合[3]。本组病例均合并有血气胸，我们体会：PEEP通气并没有增加新的肺损伤，但适当降低PEEP水平可以减少肺的漏气量和缩短气胸闭合时间。5～15cmH2O的PEEP能既改善氧合，又对循环影响较小且不至于加重肺的损伤,能降低胸部外伤后ARDS患者的死亡率。
参考文献：
[1]Bernard GR，Artigas A，Brtigham KL，et al.Report of the American European consensus conference on ARDS：definitions，mechanisms，relevant out comes and clinical trial coordination[J].Intensive Care Med，1994,20(3)：225-232.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版，北京：人民卫生出版社，2004.2.
[3]Tugrul S,Cakar N,Akinci O,et al.Time required for equilibration of arterial oxygen pressure after setting optimal positive endexpiratory pressure in acute respiratory distress syndrome[J].Crit Care Med,2005,33(5):995-1000.
(本文编辑：郭 卫)
(内江市第一人民医院胸心外科，四川 内江 641000), 百拇医药(王宗林，周楠，谢晓阳，李季，易军，高健)
摘要： 总结胸部创伤所致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床治疗经验。认为在病因治疗及综合治疗的同时，使用机械通气(PEEP)治疗，可以增加功能残气量，防止完全的肺泡萎陷，防止气道关闭和使萎陷的肺泡复张，使血管外肺积水重新分布，改善通气血流比，改善氧合。
关键词：急性呼吸窘迫综合征；机械通气
我院1996~2005年共收治胸部外伤致ARDS患者41例，在病因治疗及综合治疗的同时，使用机械通气治疗，选用适当的通气模式(PEEP)及参数，取得良好效果，现总结如下。
临床资料
1 一般资料
本组男性30例，女性11例；年龄19～70岁，平均40.2岁。致伤原因：道路交通伤29例，砸伤8例，坠落伤4例。均有多发性肋骨骨折及浮动胸壁，23例单侧血气胸，18例双侧血气胸，12例合并锁骨骨折与肩胛骨骨折，5例合并腰椎压缩性骨折，4例合并肝脾破裂，2例合并膈疝。全组均有不同程度的休克症状。根据1992年欧美危重病学和胸科联席会议急性肺损伤(ALI)和ARDS诊断标准[1]，本组41例PaO2/FiO2均<200mmHg,符合ARDS的诊断。
2 治疗
积极治疗原发病的同时，一经确诊为ARDS均立即行气管插管，采用BIRD8400定容型呼吸机辅助呼吸，机构通气超过7天者行气管切开5例。机械通气方式：同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压(PEEP)。参数：潮气量(VT)8～10ml/kg；呼吸频率(RR)16～20次/min；吸呼比(I∶E=1∶1.5～2.5)；PEEP 5～15cmH2O；FiO2：初始1~2小时为0.60～0.80，病情改善后改为0.40～0.50。应用呼吸机时间：24小时～12天，平均5.5天。
3 结果
经PEEP治疗，本组33例病情迅速控制或好转，大部分患者于PEEP治疗3～5天后病情稳定，呼吸困难明显改善，心率、呼吸频率减慢，血压恢复正常，上机后24小时其动脉血氧饱和度和氧分压分别由治疗前的(70.54±3.70)%和(53.02±3.91)mmHg提高至(96.05±2.33)%和(120.12±11.62)mmHg(P<0.01)，有效率为80.49%。本组8例死亡(19.51%)，死亡原因为肾功能衰竭、严重休克和多器官功能衰竭。
讨论
ARDS早期征象常被原发病症状所掩盖而不易发现，易延误诊治，因此必须严密观察，持续监测血气，尽早作出预测和诊断。当患者存在有ARDS的危险因素，表现出呼吸窘迫和缺氧，在吸氧5L/min以上或面罩给氧时PaO2<60mmHg，呼吸窘迫不能缓解、除外心源性肺水肿时，应考虑有ARDS的可能。胸部CT对胸外伤及肺挫伤的诊断准确率明显高于X线胸片，也为ARDS的早期诊断创造了条件。一旦怀疑发生ARDS应及早给予呼吸机辅助通气。若等到诊断指标皆具备时，往往会出现肺胶原纤维沉积、微血栓形成、肺组织萎缩、合并感染等难以纠正的器质性损害，疗效不佳。PEEP通气使呼吸末压力基线高于大气压，能改善氧合和允许低吸入氧浓度通气，能通过增加功能残气量防止完全的肺泡萎陷，防止气道关闭和使萎陷肺泡复张，使血管外肺积水重新分布，改善通气血流比和氧合[1]。本组应用PEEP配合肌松剂、镇静剂和镇痛剂治疗，呼吸窘迫和低氧血症迅速改善，大部分患者于PEEP治疗3～5天后病情稳定，心率、呼吸频率减慢，血压恢复正常，动脉血氧饱和度和氧分压明显升高。PEEP的应用水平变化范围较大。最佳的PEEP值应该达到最大的氧输送，肺的顺应性最大，最大的混合静脉血氧张力和最低的生理死腔。压力-容量曲线的低位折点(LIP)可用于最佳PEEP的选择[2]。实际工作中采用在FiO2<60%时能维持PaO2≥60mmHg的最低PEEP较为实用。5～20cmH2O的PEEP能通过增加肺泡内压，将液体从肺泡血管的细胞间质转移到肺泡外血管周围的细胞间质促进水肿的肺泡复原和改善氧合[3]。本组病例均合并有血气胸，我们体会：PEEP通气并没有增加新的肺损伤，但适当降低PEEP水平可以减少肺的漏气量和缩短气胸闭合时间。5～15cmH2O的PEEP能既改善氧合，又对循环影响较小且不至于加重肺的损伤,能降低胸部外伤后ARDS患者的死亡率。
参考文献：
[1]Bernard GR，Artigas A，Brtigham KL，et al.Report of the American European consensus conference on ARDS：definitions，mechanisms，relevant out comes and clinical trial coordination[J].Intensive Care Med，1994,20(3)：225-232.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版，北京：人民卫生出版社，2004.2.
[3]Tugrul S,Cakar N,Akinci O,et al.Time required for equilibration of arterial oxygen pressure after setting optimal positive endexpiratory pressure in acute respiratory distress syndrome[J].Crit Care Med,2005,33(5):995-1000.
(本文编辑：郭 卫)
(内江市第一人民医院胸心外科，四川 内江 641000), 百拇医药(王宗林，周楠，谢晓阳，李季，易军，高健)