腹腔镜胆囊切除术后并发症的防治体会
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC) 后并发症的预防和处理。方法：对778例LC进行回顾分析，总结并发症的种类、处理方法和预防措施。结果：发生胆总管残留结石1例，胆漏1例，胆囊床周围较多积液5例、积脓3例，操作孔感染2例。胆漏及胆囊床积液、积脓病例经超声引导下穿刺抽液治疗，胆总管残留结石经EST治疗，操作孔感染对症处理，中转开腹11例，以上病例经治疗后均痊愈出院。结论：掌握手术适应证，完善术前准备及术中检查，规范操作步骤和适时中转开腹是减少并发症的关键。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；并发症；预防；治疗
The experience of prevention and treatment of complications after laparoscopic cholecystectomy
GUO Hongwei,WANG Yulian.
Central Hospital of Yuzhou City,Henan Province,Yuzhou 461670,China
【Abstract】 Objective:to discuss the prevention and treatment of complications after laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:Retrospectively analyzed the clinical data of 778 patients underwent LC,and summarize the category,treatment methods and preventive measures of the complications.Results:Eleven patients were converted to laparotomy,and twelve cases suffered from different complications,including remnant calculus in common bile duct(CBD),bile leakage,puncture hole infection,empyema and abundant hydrops around the gallbladder bed,which were found in one,one,two,three and five cases respectively.The patients with bile leakage,empyema and hydrops were treated with ultrasonic guided puncture and aspiration,and the one with remnant calculus in CBD received endoscopic sphincterectomy(EST).Besides,those with puncture hole infection were given according treatment.All the complications were cured successfully.Conclusions:Mastery of operative indications,fulfillment of preoperative preparation and examination,regulation of operation skills,and timely conversion to laparotomy are among the key factors to reduce the complications of LC.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Complication;Prevention;Treatment
腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊良性疾病手术治疗的首选方法[1]，但LC术后的并发症仍是胆道外科的一个重要问题。我院2000年7月～2005年3月共收治LC患者778例，12例出现并发症，主要有胆漏，胆囊床积脓、积液，胆总管残留结石，操作孔感染等。经正确诊断及处理，均痊愈出院。现总结如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组778例中男202例，女576例，18～72岁。其中716例为结石性慢性胆囊炎；35例为胆囊息肉样病变；27例为胆囊结石并急性胆囊炎，其中发病时间小于24h者19例，24～48h者6例，大于48h者2例。本组病例中肝外胆管内径为0.7～1.0cm者46例，术前常规超声检查排除胆总管结石或占位，或行脂餐试验排除胆总管梗阻。
12 手术方法 均采用全麻，四孔法，气腹压力12～14mm Hg。胆囊三角采用钝性分离法。自胆囊壶腹部向近端分离，切开其周围浆膜，分离钳或电凝钩沿胆囊管和胆囊动脉平行方向细致分离，暴露胆囊三角内的结构；撕剥过程中造成的结缔组织少量渗血可不必处理。胆囊管过短时，应紧靠壶腹部处理。颈部结石嵌顿时，尽量设法推挤结石入胆囊内以利于暴露胆囊颈部，再处理胆囊管。如结石不易挤入胆囊且结石较小时，先仔细解剖胆囊管到汇入胆总管处，在胆总管侧胆囊管处置一钛夹，再在结石的胆囊侧剪开部分胆囊管前壁，用解剖钳把结石向胆囊侧推挤，取出结石。对于胆囊颈部结石嵌顿、张力较大、颈部显示欠佳者可做穿刺减压，抽出适量的胆汁，使胆囊瘪陷，但仍保持一定的张力，利于胆囊三角的解剖；钝性分离以明确胆囊管和胆囊动脉 。所有病例均随访1～2年。
2 结果
中转开腹11例，其中1例为术中发现可疑胆囊占位，9例术中发现胆囊三角粘连严重，1例为胆囊动脉出血镜下止血困难。12例发生术后并发症。其中胆漏1例，术后患者右上腹胀痛，不伴发热和黄疸，超声检查发现胆囊床处“伪胆囊”影增大，透声良好，动态观察无继续增大趋势，结合术中发现胆囊床处有迷走胆管已进行烧灼处理等情况考虑为迷走胆管漏，超声引导下穿刺抽出约80ml胆汁后症状消失，痊愈出院；8例胆囊床较多积液，均伴术后持续发热及右上腹疼痛，超声发现胆囊床处“伪胆囊”影增大且形态饱满，内有稀疏或密集点状强回声，结合术中情况：3例剥离胆囊时囊壁破损致使胆汁及结石进入腹腔污染了胆囊床周围组织，5例手术创面较大，渗出较多，考虑为胆囊床积脓或积液，经超声引导下穿刺抽出脓液3例，淡红色渗出液5例，抽液后症状消失，治疗后痊愈出院。1例术后一周发生黄疸、伴右上腹不适，超声复查时发现患者肝外胆管内径从术前的4mm增至7mm，仔细检查发现胆总管内沙粒状结石。该患者术前为胆囊泥沙样结石，分析术后胆总管结石可能为术中处理胆囊管时把结石挤入胆总管所致，该患者经EST治疗后痊愈。2例操作孔感染病例均是取出胆囊时污染戳孔所致，对症治疗后痊愈出院。
3 讨论
LC早期阶段术后并发症的发生率明显高于常规剖腹手术，文献报告其发生率为1%～9%，胆总管损伤发生率为0.2%～0.7%[2]。随着腹腔镜手术量的增加和经验的积累，LC胆道损伤的发生率越来越低，可低于剖腹胆囊切除术[3]。本组病例术后并发症的发生率较低(1.5%)，且无胆道损伤、肠管损伤或术后出血的病例。术前肝外胆管内径在7～10mm的病例，术后随访无胆总管残留结石。这与术前严格把握适应证，对患者进行筛选、术中规范细致的操作、适时中转开腹是分不开的。LC术后并发症原因复杂,诊断较困难。超声检查简便,无创伤,可作为首选。ERCP能确切显示胆胰管的结石、肿瘤、狭窄、扩张等病变，是目前常用且有效的检查方法[4]；它能在较短时间内提供有关的解剖学诊断，并能同时进行有关治疗[5]，还有助于外科医师决定是否行LC，具有重要临床价值。但ERCP系有创性检查，有诱发急性胰腺炎、胆管炎的可能，操作复杂且价格昂贵，有的基层医院无法开展。超声检查经济实用，易操作，可反复进行，为广大患者所普遍接受。它不仅在术前为临床医师筛选适合LC的患者,为外科医师把握适应证和适时中转开腹提供重要的信息,而且在术后并发症的诊治中也起到重要作用。上述病例中超声检查的应用也证实了这一点。它既能根据术后胆囊床处“伪胆囊”影的声像图较准确地判断胆囊床的感染,也能指导临床医师在超声引导下进行穿刺治疗,还能判断术后肝内外胆管情况(如有无残留结石)，以指导治疗。LC术后并发症重在预防，我们的体会是：(1)术前严格把握适应证，合理选择患者；(2)对急性胆囊炎的患者手术时机应选择在72h内或更短，大于72h可先抗炎治疗后择期手术；(3)对术中胆汁及结石漏出污染腹腔或术中创面较大，考虑术后有较多渗出的可采取以下措施以防术后胆囊床积液或感染：术中反复冲洗腹腔；胆囊窝处放置引流管；(4)对曾有黄疸史者术前除做超声检查外，还可选做ERCP，它能在短时间内提供有关的解剖学诊断，同时还能进行有关治疗[6]；(5)对胆总管扩张或可疑扩张而下段显示欠佳的患者可进行脂餐试验，正常的反应是脂餐后的管径较脂餐前缩小或是脂餐前管径小于6mm，脂餐后仍不变[6]。本组病例的体会是脂餐后1h胆总管内径变窄小于2mm视为胆总管下段有梗阻嫌疑，此类患者可不行LC，而行开腹手术，术中进行胆总管探查。我们的临床观察发现脂餐试验既经济又实用，尤其适合没有条件做ERCP的基层医院；(6)对术前诊断为泥沙样结石的患者术中应注意有结石下滑的可能，应尽量避免；(7)术中仔细检查胆囊周围脏器有无病变，术中仔细解剖胆囊三角，严格按照操作规范，对解剖不清的及时中转开腹。适时的中转开腹也是避免LC术后并发症的预防措施之一。
参考文献：
[1] 郭国徽，舒秉俊，金鑫，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治[J].中国微创外科杂志，2004，4(6)：464.
[2] 王秋生，张阳德，主编.内镜腹腔镜外科学[M].北京：中国医药科技出版社，2000：239-247.
[3] 李际辉，郑成竹，仇明.腹腔镜胆囊切除术后黄疸[J].中国实用外科杂志，2000，20(8)：508.
[4] 朱红，李智宇，王炳煌.胆囊切除术后综合征的原因和处理[J].中国微创外科杂志，2003,3(2):126.
[5] 卢军华,周岱云,龚彪,等.ERCP在胆囊切除术后综合征中的作用[J].肝胆外科杂志，1997,5(3)：180.
[6] 周永昌，郭万学，主编.超声医学[M].第3版.北京:科学技术文献出版社，1999：875.
(河南禹州市中心医院，河南 禹州，461670), 百拇医药(郭红伟，王玉莲)
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；并发症；预防；治疗
The experience of prevention and treatment of complications after laparoscopic cholecystectomy
GUO Hongwei,WANG Yulian.
Central Hospital of Yuzhou City,Henan Province,Yuzhou 461670,China
【Abstract】 Objective:to discuss the prevention and treatment of complications after laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:Retrospectively analyzed the clinical data of 778 patients underwent LC,and summarize the category,treatment methods and preventive measures of the complications.Results:Eleven patients were converted to laparotomy,and twelve cases suffered from different complications,including remnant calculus in common bile duct(CBD),bile leakage,puncture hole infection,empyema and abundant hydrops around the gallbladder bed,which were found in one,one,two,three and five cases respectively.The patients with bile leakage,empyema and hydrops were treated with ultrasonic guided puncture and aspiration,and the one with remnant calculus in CBD received endoscopic sphincterectomy(EST).Besides,those with puncture hole infection were given according treatment.All the complications were cured successfully.Conclusions:Mastery of operative indications,fulfillment of preoperative preparation and examination,regulation of operation skills,and timely conversion to laparotomy are among the key factors to reduce the complications of LC.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Complication;Prevention;Treatment
腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊良性疾病手术治疗的首选方法[1]，但LC术后的并发症仍是胆道外科的一个重要问题。我院2000年7月～2005年3月共收治LC患者778例，12例出现并发症，主要有胆漏，胆囊床积脓、积液，胆总管残留结石，操作孔感染等。经正确诊断及处理，均痊愈出院。现总结如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组778例中男202例，女576例，18～72岁。其中716例为结石性慢性胆囊炎；35例为胆囊息肉样病变；27例为胆囊结石并急性胆囊炎，其中发病时间小于24h者19例，24～48h者6例，大于48h者2例。本组病例中肝外胆管内径为0.7～1.0cm者46例，术前常规超声检查排除胆总管结石或占位，或行脂餐试验排除胆总管梗阻。
12 手术方法 均采用全麻，四孔法，气腹压力12～14mm Hg。胆囊三角采用钝性分离法。自胆囊壶腹部向近端分离，切开其周围浆膜，分离钳或电凝钩沿胆囊管和胆囊动脉平行方向细致分离，暴露胆囊三角内的结构；撕剥过程中造成的结缔组织少量渗血可不必处理。胆囊管过短时，应紧靠壶腹部处理。颈部结石嵌顿时，尽量设法推挤结石入胆囊内以利于暴露胆囊颈部，再处理胆囊管。如结石不易挤入胆囊且结石较小时，先仔细解剖胆囊管到汇入胆总管处，在胆总管侧胆囊管处置一钛夹，再在结石的胆囊侧剪开部分胆囊管前壁，用解剖钳把结石向胆囊侧推挤，取出结石。对于胆囊颈部结石嵌顿、张力较大、颈部显示欠佳者可做穿刺减压，抽出适量的胆汁，使胆囊瘪陷，但仍保持一定的张力，利于胆囊三角的解剖；钝性分离以明确胆囊管和胆囊动脉 。所有病例均随访1～2年。
2 结果
中转开腹11例，其中1例为术中发现可疑胆囊占位，9例术中发现胆囊三角粘连严重，1例为胆囊动脉出血镜下止血困难。12例发生术后并发症。其中胆漏1例，术后患者右上腹胀痛，不伴发热和黄疸，超声检查发现胆囊床处“伪胆囊”影增大，透声良好，动态观察无继续增大趋势，结合术中发现胆囊床处有迷走胆管已进行烧灼处理等情况考虑为迷走胆管漏，超声引导下穿刺抽出约80ml胆汁后症状消失，痊愈出院；8例胆囊床较多积液，均伴术后持续发热及右上腹疼痛，超声发现胆囊床处“伪胆囊”影增大且形态饱满，内有稀疏或密集点状强回声，结合术中情况：3例剥离胆囊时囊壁破损致使胆汁及结石进入腹腔污染了胆囊床周围组织，5例手术创面较大，渗出较多，考虑为胆囊床积脓或积液，经超声引导下穿刺抽出脓液3例，淡红色渗出液5例，抽液后症状消失，治疗后痊愈出院。1例术后一周发生黄疸、伴右上腹不适，超声复查时发现患者肝外胆管内径从术前的4mm增至7mm，仔细检查发现胆总管内沙粒状结石。该患者术前为胆囊泥沙样结石，分析术后胆总管结石可能为术中处理胆囊管时把结石挤入胆总管所致，该患者经EST治疗后痊愈。2例操作孔感染病例均是取出胆囊时污染戳孔所致，对症治疗后痊愈出院。
3 讨论
LC早期阶段术后并发症的发生率明显高于常规剖腹手术，文献报告其发生率为1%～9%，胆总管损伤发生率为0.2%～0.7%[2]。随着腹腔镜手术量的增加和经验的积累，LC胆道损伤的发生率越来越低，可低于剖腹胆囊切除术[3]。本组病例术后并发症的发生率较低(1.5%)，且无胆道损伤、肠管损伤或术后出血的病例。术前肝外胆管内径在7～10mm的病例，术后随访无胆总管残留结石。这与术前严格把握适应证，对患者进行筛选、术中规范细致的操作、适时中转开腹是分不开的。LC术后并发症原因复杂,诊断较困难。超声检查简便,无创伤,可作为首选。ERCP能确切显示胆胰管的结石、肿瘤、狭窄、扩张等病变，是目前常用且有效的检查方法[4]；它能在较短时间内提供有关的解剖学诊断，并能同时进行有关治疗[5]，还有助于外科医师决定是否行LC，具有重要临床价值。但ERCP系有创性检查，有诱发急性胰腺炎、胆管炎的可能，操作复杂且价格昂贵，有的基层医院无法开展。超声检查经济实用，易操作，可反复进行，为广大患者所普遍接受。它不仅在术前为临床医师筛选适合LC的患者,为外科医师把握适应证和适时中转开腹提供重要的信息,而且在术后并发症的诊治中也起到重要作用。上述病例中超声检查的应用也证实了这一点。它既能根据术后胆囊床处“伪胆囊”影的声像图较准确地判断胆囊床的感染,也能指导临床医师在超声引导下进行穿刺治疗,还能判断术后肝内外胆管情况(如有无残留结石)，以指导治疗。LC术后并发症重在预防，我们的体会是：(1)术前严格把握适应证，合理选择患者；(2)对急性胆囊炎的患者手术时机应选择在72h内或更短，大于72h可先抗炎治疗后择期手术；(3)对术中胆汁及结石漏出污染腹腔或术中创面较大，考虑术后有较多渗出的可采取以下措施以防术后胆囊床积液或感染：术中反复冲洗腹腔；胆囊窝处放置引流管；(4)对曾有黄疸史者术前除做超声检查外，还可选做ERCP，它能在短时间内提供有关的解剖学诊断，同时还能进行有关治疗[6]；(5)对胆总管扩张或可疑扩张而下段显示欠佳的患者可进行脂餐试验，正常的反应是脂餐后的管径较脂餐前缩小或是脂餐前管径小于6mm，脂餐后仍不变[6]。本组病例的体会是脂餐后1h胆总管内径变窄小于2mm视为胆总管下段有梗阻嫌疑，此类患者可不行LC，而行开腹手术，术中进行胆总管探查。我们的临床观察发现脂餐试验既经济又实用，尤其适合没有条件做ERCP的基层医院；(6)对术前诊断为泥沙样结石的患者术中应注意有结石下滑的可能，应尽量避免；(7)术中仔细检查胆囊周围脏器有无病变，术中仔细解剖胆囊三角，严格按照操作规范，对解剖不清的及时中转开腹。适时的中转开腹也是避免LC术后并发症的预防措施之一。
参考文献：
[1] 郭国徽，舒秉俊，金鑫，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治[J].中国微创外科杂志，2004，4(6)：464.
[2] 王秋生，张阳德，主编.内镜腹腔镜外科学[M].北京：中国医药科技出版社，2000：239-247.
[3] 李际辉，郑成竹，仇明.腹腔镜胆囊切除术后黄疸[J].中国实用外科杂志，2000，20(8)：508.
[4] 朱红，李智宇，王炳煌.胆囊切除术后综合征的原因和处理[J].中国微创外科杂志，2003,3(2):126.
[5] 卢军华,周岱云,龚彪,等.ERCP在胆囊切除术后综合征中的作用[J].肝胆外科杂志，1997,5(3)：180.
[6] 周永昌，郭万学，主编.超声医学[M].第3版.北京:科学技术文献出版社，1999：875.
(河南禹州市中心医院，河南 禹州，461670), 百拇医药(郭红伟，王玉莲)