两种镇痛方法用于开胸术后镇痛效果的比较
摘要: 目的 探讨开胸术后安全有效的镇痛方法。 方法100例开胸手术患者随机均分为静脉镇痛组(Ⅰ组)及肋间神经阻滞复合静脉镇痛组(Ⅱ组)。Ⅰ组用静脉镇痛泵，配方：20 μg/kg芬太尼配成100 mL溶液，按2 mL/h泵入。Ⅱ组关胸前用0.25%罗哌卡因25 mL阻滞切口及上下各2根肋间神经，术后按Ⅰ组同样剂量接静脉镇痛泵。2组均定时观察疼痛程度，测定心率(HR)、平均动脉压(MAP)、动脉血氧分压(PAO2)。视觉模拟评分法评分。 结果Ⅰ组患者术后0，3，6 h的评分明显高于Ⅱ组；Ⅰ组患者术后 0，3，6 h的HR、MAP高于Ⅱ组，而PAO2低于Ⅱ组。 结论关胸前行肋间神经阻滞，术后接静脉镇痛泵为术后安全、有效的镇痛方法。
关键词: 肋间神经; 神经传导阻滞； 静脉; 镇痛； 胸廓切开术
开胸手术后伤口剧烈疼痛，严重影响患者呼吸运动，致使咳嗽无力、降低通气功能，导致术后低氧血症、感染、肺不张等并发症。若能有效缓解术后疼痛，可减少术后并发症的发生。临床上采用多种镇痛方法，效果均不理想。笔者比较单纯静脉镇痛与肋间神经阻滞复合静脉镇痛方法，探讨胸腔手术后有效安全的镇痛方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2004年1月～2005年12月100例开胸患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，男性74例，女性26例，年龄(52.3±11.3)岁(29～74岁)。根据术后镇痛方法随机分为2组：Ⅰ组为静脉镇痛组，Ⅱ组为肋间神经阻滞+静脉镇痛组。
1.2 方法
所有患者采用静吸复合全麻，以咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4～5 μg/kg、维库溴胺0.08～0.10 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg静脉诱导后气管内插管。术中以异氟烷或七氟烷、丙泊酚、芬太尼维持麻醉。所有患者术前行桡动脉穿刺测平均动脉压(MAP)，术毕患者完全清醒，呼吸、肌张力完全恢复后拔除气管导管。有创测压装置带回病房留置1 d，观察血压变化。术后镇痛：Ⅰ组患者清醒后先给0.5～1 μg/kg芬太尼负荷剂量，继接镇痛泵，配方20 μg/kg芬达尼配成100 mL溶液，按2 mL/h泵入；Ⅱ组关胸前以0.25%罗哌卡因25 mL行肋间神经阻滞，阻滞穿刺点距脊柱中线约8 cm肋骨下缘，由手术医师自壁层胸膜向外穿刺，每一肋间给药5 mL，阻滞切口及上下各2个肋间的肋间神经，患者清醒拔除气管导管后，给予负荷量后以Ⅰ组同样剂量接镇痛泵。回病房后所有患者均常规鼻导管给氧，氧流量2～3 L/min。
1.3 观测指标于完全清醒后(0 h)、术后3，6，9，12，24 h采用视觉模拟评分法(VAS)进行痛觉评分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛，同时记录心率(HR)、MAP、动脉血氧分压(PAO2)。
1.4 统计学处理VAS、HR、MAP、PAO2采用x±s表示；组间不同时段比较采用团体t检验。P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者年龄、术前HR、MAP和PAO2比较见表1。表12组患者术前年龄、HR、MAP和PAO2比较(略)
2.2 Ⅰ组患者苏醒后诉疼痛明显，给予负荷量后疼痛减轻，术后<8 h需追加1～2次静脉镇痛药；Ⅱ组患者个别患者清醒后有诉疼痛，但能容忍，给予负荷量后无诉明显疼痛，术后无需追加静脉镇痛药。术后VAS评分见表2。表22组患者术后视觉模拟评分(略)
2.3 2组患者术后不同时间HR，MAP，PAO2比较见表3。表32组不同镇痛方法的患者术后HR、MAP、PAO2比较(略)
3 讨论
开胸手术由于创伤大、疼痛剧烈且时间持续长，会造成患者通气功能明显下降；创口疼痛可能是主要原因；同时疼痛也引起心率加快，血压升高，加重心脏负荷\[12\]。因此，有效镇痛可减少这类并发症的发生。单纯使用静脉镇痛，吗啡类药物用量大，可能对呼吸产生抑制作用，增加低氧血症的发生率。从理论上讲，吗啡类药物无镇痛作用的封顶效应，无论疼痛程度有多强，增加剂量都可得到有效控制。但随着剂量增加，副作用的发生率及程度也相应增加，轻者如恶心、呕吐，重者如严重呼吸抑制等甚至危及生命。临床上一直在积极寻找既能减少吗啡类药物用量又能有效镇痛的方法。以往笔者采用硬膜外镇痛联合静脉镇痛泵能起到良好镇痛作用，但该方法操作复杂，可能发生血压低、心率慢，其原因可能与硬膜外阻滞抑制心交感神经活动有关；严重循环抑制会给患者带来不良后果，尤其是老年患者循环系统功能都有不同程度的减退、储备能力有限，更应慎重使用该方法。有作者采用肋间神经部位置管方法进行持续肋间神经阻滞，证实有一定的效果，但肋间导管的固定困难，且仅阻滞一条肋间神经，因此并不能有效镇痛和改善呼吸功能\[3\]。本研究采用肋间阻滞与静脉镇痛联合方法进行术后镇痛，结果镇痛作用得到显著性增强，Ⅰ组术后早期需追加1～2次静脉镇痛药，Ⅱ组无需追加剂量。简单局部麻醉药浸润肋间神经的方法，在预防术后疼痛上比脊髓麻醉更有效，更持久。局部麻醉药可在外周水平减轻损伤反应，也可防止伤害性刺激传给脊髓，在脊髓水平减轻反应\[2\]。
本研究显示，单纯静脉镇痛患者术后几个小时内有不同程度缺氧，除疼痛为诱因外，还可能存在全身麻醉药的残余作用。文献报道，全身麻醉胸部手术患者术后早期低氧血症的发生率较高\[4\]。关胸前肋间神经阻滞能降低全身麻醉药用量，有利于患者彻底清醒、减轻疼痛，患者较少出现拔管时烦躁。比较表明，术后0，3，6 h时VAS评分Ⅱ组均低于Ⅰ组，且差别有统计学意义(P<0.05)，证实了肋间神经阻滞的镇痛作用；9 h时VAS评分有所增高，与Ⅰ组比较无显著性差异，可能由于罗哌卡因肋间神经阻滞镇痛作用已渐消失的缘故。术后0，3，6 h时Ⅰ组的MAP、HR与Ⅱ组比较差别有统计学意义(P<0.05)，是由于疼痛的应激所致；同时由于疼痛常使患者呼吸受限通气功能下降，导致Ⅰ组术后PAO2低于Ⅱ组，且差别有统计学意义(P<0.05)。
笔者认为，肋间神经阻滞复合静脉镇痛操作简单、安全，镇痛效果确切，可减少吗啡类药物用量，减少术后并发症，为开胸患者良好的镇痛方法。
参考文献：
[1\] 李治贵,麻伟青,黄海波. 三种镇痛方法对胸部术后镇痛效果和通气功能影响的比较\[J\]. 中国临床康复, 2003,7(23):32363237.
[2\] 朱梅君. 布比卡因肋间神经阻滞用于剖胸术后镇痛\[J\]. 徐州医学院学报, 1999,19(2):166167.
[3\] 李治贵,麻伟青,罗国军.肋间神经阻滞用于胸腔手术后镇痛的效果观察\[J\]. 中国麻醉与镇痛, 2003,5(2):98100.
[4\] Xue FS,Li BW,Zhang GS,et al. The influence of surgical sites on early postoperative hypoxemia in adults undergoing elective surgery\[J\]. Anesth Analg, 1999,88:213219.
作者单位: 福建医科大学附属协和医院麻醉科，福州 350001
作者简介: 黄立红(1965～)，女，副主任医师, 百拇医药(黄立红， 郭永正)
关键词: 肋间神经; 神经传导阻滞； 静脉; 镇痛； 胸廓切开术
开胸手术后伤口剧烈疼痛，严重影响患者呼吸运动，致使咳嗽无力、降低通气功能，导致术后低氧血症、感染、肺不张等并发症。若能有效缓解术后疼痛，可减少术后并发症的发生。临床上采用多种镇痛方法，效果均不理想。笔者比较单纯静脉镇痛与肋间神经阻滞复合静脉镇痛方法，探讨胸腔手术后有效安全的镇痛方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2004年1月～2005年12月100例开胸患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，男性74例，女性26例，年龄(52.3±11.3)岁(29～74岁)。根据术后镇痛方法随机分为2组：Ⅰ组为静脉镇痛组，Ⅱ组为肋间神经阻滞+静脉镇痛组。
1.2 方法
所有患者采用静吸复合全麻，以咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4～5 μg/kg、维库溴胺0.08～0.10 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg静脉诱导后气管内插管。术中以异氟烷或七氟烷、丙泊酚、芬太尼维持麻醉。所有患者术前行桡动脉穿刺测平均动脉压(MAP)，术毕患者完全清醒，呼吸、肌张力完全恢复后拔除气管导管。有创测压装置带回病房留置1 d，观察血压变化。术后镇痛：Ⅰ组患者清醒后先给0.5～1 μg/kg芬太尼负荷剂量，继接镇痛泵，配方20 μg/kg芬达尼配成100 mL溶液，按2 mL/h泵入；Ⅱ组关胸前以0.25%罗哌卡因25 mL行肋间神经阻滞，阻滞穿刺点距脊柱中线约8 cm肋骨下缘，由手术医师自壁层胸膜向外穿刺，每一肋间给药5 mL，阻滞切口及上下各2个肋间的肋间神经，患者清醒拔除气管导管后，给予负荷量后以Ⅰ组同样剂量接镇痛泵。回病房后所有患者均常规鼻导管给氧，氧流量2～3 L/min。
1.3 观测指标于完全清醒后(0 h)、术后3，6，9，12，24 h采用视觉模拟评分法(VAS)进行痛觉评分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛，同时记录心率(HR)、MAP、动脉血氧分压(PAO2)。
1.4 统计学处理VAS、HR、MAP、PAO2采用x±s表示；组间不同时段比较采用团体t检验。P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者年龄、术前HR、MAP和PAO2比较见表1。表12组患者术前年龄、HR、MAP和PAO2比较(略)
2.2 Ⅰ组患者苏醒后诉疼痛明显，给予负荷量后疼痛减轻，术后<8 h需追加1～2次静脉镇痛药；Ⅱ组患者个别患者清醒后有诉疼痛，但能容忍，给予负荷量后无诉明显疼痛，术后无需追加静脉镇痛药。术后VAS评分见表2。表22组患者术后视觉模拟评分(略)
2.3 2组患者术后不同时间HR，MAP，PAO2比较见表3。表32组不同镇痛方法的患者术后HR、MAP、PAO2比较(略)
3 讨论
开胸手术由于创伤大、疼痛剧烈且时间持续长，会造成患者通气功能明显下降；创口疼痛可能是主要原因；同时疼痛也引起心率加快，血压升高，加重心脏负荷\[12\]。因此，有效镇痛可减少这类并发症的发生。单纯使用静脉镇痛，吗啡类药物用量大，可能对呼吸产生抑制作用，增加低氧血症的发生率。从理论上讲，吗啡类药物无镇痛作用的封顶效应，无论疼痛程度有多强，增加剂量都可得到有效控制。但随着剂量增加，副作用的发生率及程度也相应增加，轻者如恶心、呕吐，重者如严重呼吸抑制等甚至危及生命。临床上一直在积极寻找既能减少吗啡类药物用量又能有效镇痛的方法。以往笔者采用硬膜外镇痛联合静脉镇痛泵能起到良好镇痛作用，但该方法操作复杂，可能发生血压低、心率慢，其原因可能与硬膜外阻滞抑制心交感神经活动有关；严重循环抑制会给患者带来不良后果，尤其是老年患者循环系统功能都有不同程度的减退、储备能力有限，更应慎重使用该方法。有作者采用肋间神经部位置管方法进行持续肋间神经阻滞，证实有一定的效果，但肋间导管的固定困难，且仅阻滞一条肋间神经，因此并不能有效镇痛和改善呼吸功能\[3\]。本研究采用肋间阻滞与静脉镇痛联合方法进行术后镇痛，结果镇痛作用得到显著性增强，Ⅰ组术后早期需追加1～2次静脉镇痛药，Ⅱ组无需追加剂量。简单局部麻醉药浸润肋间神经的方法，在预防术后疼痛上比脊髓麻醉更有效，更持久。局部麻醉药可在外周水平减轻损伤反应，也可防止伤害性刺激传给脊髓，在脊髓水平减轻反应\[2\]。
本研究显示，单纯静脉镇痛患者术后几个小时内有不同程度缺氧，除疼痛为诱因外，还可能存在全身麻醉药的残余作用。文献报道，全身麻醉胸部手术患者术后早期低氧血症的发生率较高\[4\]。关胸前肋间神经阻滞能降低全身麻醉药用量，有利于患者彻底清醒、减轻疼痛，患者较少出现拔管时烦躁。比较表明，术后0，3，6 h时VAS评分Ⅱ组均低于Ⅰ组，且差别有统计学意义(P<0.05)，证实了肋间神经阻滞的镇痛作用；9 h时VAS评分有所增高，与Ⅰ组比较无显著性差异，可能由于罗哌卡因肋间神经阻滞镇痛作用已渐消失的缘故。术后0，3，6 h时Ⅰ组的MAP、HR与Ⅱ组比较差别有统计学意义(P<0.05)，是由于疼痛的应激所致；同时由于疼痛常使患者呼吸受限通气功能下降，导致Ⅰ组术后PAO2低于Ⅱ组，且差别有统计学意义(P<0.05)。
笔者认为，肋间神经阻滞复合静脉镇痛操作简单、安全，镇痛效果确切，可减少吗啡类药物用量，减少术后并发症，为开胸患者良好的镇痛方法。
参考文献：
[1\] 李治贵,麻伟青,黄海波. 三种镇痛方法对胸部术后镇痛效果和通气功能影响的比较\[J\]. 中国临床康复, 2003,7(23):32363237.
[2\] 朱梅君. 布比卡因肋间神经阻滞用于剖胸术后镇痛\[J\]. 徐州医学院学报, 1999,19(2):166167.
[3\] 李治贵,麻伟青,罗国军.肋间神经阻滞用于胸腔手术后镇痛的效果观察\[J\]. 中国麻醉与镇痛, 2003,5(2):98100.
[4\] Xue FS,Li BW,Zhang GS,et al. The influence of surgical sites on early postoperative hypoxemia in adults undergoing elective surgery\[J\]. Anesth Analg, 1999,88:213219.
作者单位: 福建医科大学附属协和医院麻醉科，福州 350001
作者简介: 黄立红(1965～)，女，副主任医师, 百拇医药(黄立红， 郭永正)