骨化三醇(罗盖全)治疗骨质疏松临床研究进展——2006罗盖全骨质疏松论坛会议报道
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编者按 2006年11月2日-5日,“谈骨论今,携手共进——2006罗盖全骨质疏松论坛”在素有“东方威尼斯”之称的云南丽江举行。会议就普通维生素D与活性维生素D的差异、骨质疏松与骨折、罗盖全对于老年人跌倒和骨折的预防作用等焦点问题进行了交流和探讨。同时,大会主席上海华东医院骨质疏松防治中心朱汉民教授还对《罗盖全在骨质疏松症治疗中应用的专家共识》进行了解析。
普通维生素D与活性维生素D的差异
南京大学医学院附属鼓楼医院骨病中心 林 华
活性维生素D[1,25(OH)2D3,骨化三醇,罗盖全)与普通维生素D具有本质区别。从治疗角度来看,普通维生素D作为营养补充剂可用于维生素D摄入不足的人群;而活性维生素D罗盖全却是一种用于治疗骨质疏松的药物。
普通维生素D是一种脂溶性维生素,可由食物或紫外线照射获得,是人体特别是儿童、青少年骨骼生长的基础物质,使用时强调与钙剂联合应用。
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循证医学资料支持普通维生素D可预防普通人群骨质疏松的发生。法国一项随机对照试验共纳入3270名健康女性(平均84岁),她们随机接受钙剂1200 mg/d+ 维生素D3 800 U/d或安慰剂。治疗18个月的结果显示,受试者骨密度(BMD)显著提高,髋骨骨折发生率下降43%。Shea等也荟萃分析了1996年以来有关钙剂与骨质疏松症的随机对照研究(15项)。研究对象为1806名停经至少6个月、45岁以上妇女,补钙量至少达400 mg/d,普通维生素D维持用量不超过400 U/d,随访时间大于2年。结果显示,受试妇女的全身骨骼、腰椎、髋骨和桡骨远端BMD分别增加2.05%、1.66%、1.64%和 1.91% (P=0.03、P<0.01、P<0.01、P=0.02)。
但也有多项研究表明,钙剂联用维生素D虽可提高髋部BMD,但无法预防骨折。英国RECORD试验纳入5292例有骨质疏松性骨折史的老年患者(≥70岁),随机接受普通维生素D 800 U/d、钙1000 mg/d、钙剂+维生素D或安慰剂,经24~62个月随访,没有证据证实维生素D+钙剂可减少具有髋部骨折危险因素患者的临床骨折率。2006年,Jackson等发表在《新英格兰医学杂志》上的研究也表明,钙剂+维生素D可显著增加髋部BMD,但髋部、椎体及其他部位骨折危险并未降低。
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大剂量普通维生素D对严重维生素D缺乏或抵抗的患者,特别是佝偻病和骨软化症患者有确切疗效;在血维生素D水平低于30 nmol/L的特定老年人群中,服用普通维生素D可降低甲状旁腺激素(PTH)水平,轻度提高BMD,从而降低骨折发生危险。而对于多数维生素D水平正常的骨质疏松患者,普通维生素D无显著效果,但医生还是经常给他们服用钙剂和普通维生素D,以保证正常的生理需求。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《钙、维生素D临床应用的共识》中也注明:补充钙剂和维生素D有预防骨质疏松的作用,可与其他抗骨质疏松药物联合应用。
活性维生素D具有促进骨形成、抑制骨吸收、增加骨量、增强骨骼生物力学性能、提高肌力及改善肌肉神经协调性等作用,故可用于骨质疏松的治疗。继发性骨质疏松的特点在于全骨骼病变,以皮质骨更明显。而活性维生素D的特点恰巧在于全骨骼的治疗上,尤其对皮质骨疗效更佳。钙剂和维生素D防治糖皮质激素性骨质疏松症11项临床研究(6项采用普通维生素D,5项采用活性维生素D)的荟萃分析也表明:活性维生素D或钙剂可有效防治糖皮质激素性骨质疏松症,而普通维生素D却不具备这样的疗效。
对于多数维生素D水平正常的患者,由于肾脏内25(OH)D转化为1,25(OH)2D3的激活过程存在反馈调节机制,因此口服普通维生素D不会引起活性维生素D浓度超过正常值,表明维生素D水平正常的患者仅可使用活性维生素D治疗骨质疏松。对于存在肾脏维生素D激活减少、靶器官缺乏维生素D受体(VDR)或受体亲和力降低等原因所致维生素D抵抗的患者,也只能使用活性维生素D来表达和激活VDR,以达到治疗的效果。
使用活性维生素D时应注意,对于持续服用活性维生素D3的患者应控制钙剂的摄入量,以有效预防钙在心脑血管、肾脏及消化系统的异位沉积。钙摄入总量应为600~800 mg/d,同时增加饮水量,建议有意识地提高饮食钙的摄入,必要时再加用钙剂。, 百拇医药