灵感来自欧洲共识,水准超越欧洲共识——《ACEI在心血管病中应用的专家共识》介绍
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在2006年快要结束的时候,我们非常欣喜地告诉大家,中国版《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识》(以下简称ACEI专家共识)已经三易其稿,即将问世。
一、为什么要撰写我国自己的ACEI专家共识
过去10年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗心血管病的价值,ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防,并写入国内外相关指南之中。但是,在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。在指南明确列为Ⅰ类适应证情况下,ACEI在日常临床实践中应用仍远远不够,且剂量不足。
例如,ACEI治疗慢性心力衰竭至少有30多项随机临床试验,结果几乎完全一致。汇总分析显示,与安慰剂对照组相比,ACEI治疗能使总死亡率降低23%(P<0.001),死亡或心力衰竭恶化住院的合计发生率降低35%(P<0.001)。因此,各国的心力衰竭指南均非常明确地推荐将ACEI作为慢性心力衰竭治疗的基石和首选药物。然而,中华医学会心血管病分会曾抽样调查我国部分地区1980、1990和2000三个全年段慢性心力衰竭住院患者的用药情况,发现ACEI的使用率在2000年中仍然只有40.4%。最近一项对2066所医院进行的调研显示,尽管ACEI的使用率已经达到80%,但使用靶剂量的患者不足2%。这些数据表明,指南的推荐内容至今未能很好地落实在临床实践中,ACEI在心血管疾病中的应用仍然需要大力宣传和推动。这种推动工作应该是多方位的,包括将现有的循证医学证据和专家们的实践经验汇总起来,制订一部简明实用、真正有助于指导各级医师解决临床实际问题的专家共识。
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欧洲心脏学会的专家们比我们更早认识到这一问题,在2004年发表了全球第一部关于ACEI在心血管病中应用的专家共识。这部欧洲共识启发了我们,并且成为我们制订中国专家共识的重要参考文献。但是我们也发现,欧洲共识远非尽善尽美。首先,一些ACEI药代动力学参数和临床试验数据不够准确,甚至有错误。例如,把贝那普利归属于巯基类ACEI就是一个明显的错误,需要纠正。其次,欧洲共识所收集的资料截止于2003年,在医学科学迅速发展的今天,其内容已略显陈旧。最后,我国心血管疾病的构成及特点与欧美国家不完全相同,一些疾病如瓣膜性心脏病患者如何使用ACEI的问题在欧洲共识中根本没有提及。因此,单纯将欧洲共识翻译成中文后推荐给我国各级医师的“拿来主义”做法是不可取的,我们需要撰写自己的ACEI专家共识。
二、如何撰写我国自己的ACEI专家共识
中华医学会心血管病分会于2006年2月20日在北京召开专家会议,决定撰写ACEI专家共识,并成立了专题写作组。写作组成员包括了心血管、肾脏和内分泌疾病的专家,拟定章节后分工撰写初稿。撰写过程中写作组成员多次碰头或通过网上交流,对初稿以及第二稿进行逐字逐句的讨论和推敲。第三稿成文后,又再次广泛征求了各方面专家的意见。我们还曾请来欧洲共识写作组的组长Lopez-Sendon教授交流撰写ACEI专家共识的经验教训和心得体会。
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总体上来说,ACEI专家共识的写作素材主要来自三个方面:欧洲共识、近年来新发表的随机临床试验结果、以及近年来权威学术组织新公布的临床指南。在此基础上,结合我国具体情况,我们经过充分讨论后达成了共识。
如前所述,欧洲共识中有一些数据引用不够准确。因此,我们对欧洲共识中的临床部分内容,一篇不漏地查核了原文全文,纠正了数十处错误,保证了文献引用的准确性。对于各种ACEI制剂的药代动力学参数、剂量及用法,以往文献报道中多有出入;我们以1996~2006年各版《美国医师案头参考书》(PDR)为主,参考国内外相关指南及药品说明书等后做出综合判定。
欧洲共识发表之后的两年中,有多项涉及ACEI临床疗效评价的随机双盲试验结果公布,美国心脏病学院(ACC)、美国心脏学会(AHA)和欧洲心脏学会(ESC)等权威组织也发表了一些新的临床实用指南,并对多项重要指南作了修订。这些都是循证医学的宝贵财富,为正确使用ACEI提供了更多的指导性建议。与欧洲共识相比,我国的ACEI专家共识新增加了7项重要临床试验的资料;新引用了9个权威指南的观点、建议或推荐内容。
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显然,我国的ACEI专家共识不是国外同类共识的翻译版,也不是简单的改编版,而是在全面收集资料、反复对比分析之后,集我国专家的智慧和临床经验,认真撰写而成。翔实的资料和过细的工作使我们在撰写共识时信心更充分、视野更开阔,使我们有可能比欧洲的同行们做得更好一些。
值得一提的是,撰写ACEI专家共识的会务活动得到了中美上海施贵宝制药有限公司的资助。但是,有关共识内容的撰写安排、材料取舍、修改过程以及最后定稿,完全是在中华医学会心血管病分会的指导和监督下进行,由写作组成员集体讨论决定,并广泛征求了各方面专家的意见。因此,本专家共识代表了中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会的观点。
三、我国自己的ACEI专家共识有哪些特点
与欧洲共识相比较,即将发表的我国ACEI专家共识有以下一些特点。
(一)偏重临床应用 编写共识的目的是将ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等归纳为一个共识性文件,供临床医师决策时参考。共识分成引言、药理学、临床疗效与实际应用三大部分,其中临床部分占总篇幅的70%,临床部分内容所占比重远远超过了欧洲共识。此外,药理学部分中的副作用、禁忌证和药物相互作用等章节也与临床密切相关。
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(二)章节取舍合理 ACEI专家共识中临床部分的章节取舍,与欧洲共识有些不同。我们保留了慢性收缩性心力衰竭、无症状左室收缩功能异常、舒张性心力衰竭、急性心肌梗死、高血压、以及二级预防及心血管疾病高危患者等章节。这些都是临床上常见的疾病或综合征,也是ACEI最主要的应用领域。
我们增加了瓣膜性心脏病心力衰竭章节,因为瓣膜性心脏病在我国仍然比较常见,处理上有其特点,部分医师对于瓣膜性心脏病合并心力衰竭时的治疗原则以及在哪些情况下需要使用ACEI仍然不很清楚,有必要进行阐述。
急性冠状动脉综合征包括ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛。欧洲共识只是笼统地介绍急性心肌梗死。我们则在急性心肌梗死一节中主要讨论STEMI,而将NSTEMI单独列为一个章节。理由是,现有ACEI用于急性心肌梗死的临床试验,主要入选了STEMI患者,NSTEMI的资料相对较少。因此我们认为,ACEI用于STEMI和NSTEMI的证据水平不尽相同。按照循证医学原则,我们对这两类心肌梗死患者应该如何使用ACEI,提出了不尽相同的适应证和推荐级别。不稳定型心绞痛患者使用ACEI的临床试验更加缺乏,因此暂不推荐使用。
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与欧洲共识不同,我们没有将心脏猝死作为一个单独的章节。因为迄今没有以心脏猝死作为主要观察终点的随机临床试验,有关猝死的资料散布在心力衰竭、心肌病和心肌梗死等研究中,结果不尽相同。而且猝死的界定比较困难,以总死亡率作为评价指标可能更为可靠。
(三)数据准确无误 如前所述,ACEI专家共识在引用指南、临床试验或汇总分析的资料时,全部查阅原文全文,不是只看摘要,更不是从二手文献中转抄。这样一来,不仅保证了数据的准确性,而且能够更好地解读被引用的文献。对于药代动力学参数的选择,我们特别慎重,几乎每一个数据都要通过多篇文献的核查和比较,以尽可能准确无误。
(四)资料力求最新 我们通过以下几个方面的努力来收集最新资料:①关注和跟踪最新临床试验结果及结果公布后学术界的各种反应;②对于有过几次修订的重要指南,取其最新版本的内容;③随时注意在《柳叶刀》、《新英格兰医学杂志》、《美国医学会杂志》、《循环》等国际权威杂志上最新发表的汇总分析或述评文章。
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与欧洲共识相比,我国的专家共识更好地做到了与时俱进,能反映最新进展。欧洲共识发表于2004年,引用参考文献113篇,其中2002~2004年中发表的共24篇(21%),2004年当年发表的1篇也没有。我国的专家共识写成于2006年,为了缩短篇幅只引用参考文献65篇,但其中2004~2006年发表的占27篇(42%),2006年当年发表的有14篇(22%)。
(五)注重客观公正 2004年之前完成的ACEI临床试验,结果几乎都是阳性。因此在欧洲共识中,只推荐ACEI用于各种适应证,推荐级别大多数为Ⅰ级,仅个别为Ⅱa级。但是近年来在低危心血管病患者中进行的一些试验得出了阴性结果,ACEI治疗未能显著降低主要心血管病事件。我们在共识中对所有重要试验都作了客观公正、不带倾向性的介绍,并且根据证据水平调整了推荐内容。
例如,冠状动脉搭桥术后喹那普利缺血处理试验入选2553例左室功能正常的患者,在冠状动脉搭桥术后7天内随机分入喹那普利或安慰剂组,平均随访43个月。结果显示喹那普利治疗不能降低心血管病事件。我们据此建议,左室功能正常患者在冠状动脉搭桥术后7天内不宜使用ACEI(即推荐级别为Ⅲ级)。由于同样的原因,共识中还有一些推荐内容也不同于欧洲共识。
在开始撰写ACEI专家共识的时候,我们曾经提出“灵感来自欧洲共识,水准超越欧洲共识”。经过将近1年的努力,我们达到了这个目标。这是因为我们站在了伟人的肩膀上,所以能够看得更远一些。我们最大的遗憾是,由于国内高质量的随机临床试验不多,制订共识主要依据了西方国家的资料。尽管“科学无国界”,我们仍然期盼着今后我国医学界能够为循证医学作出更大的贡献。
我们衷心地希望,ACEI专家共识能够对我国各级临床医师有一点帮助,进而改善临床应用ACEI的状况,使患者得到更好的治疗。, 百拇医药