伴随循证医学走入真实世界 北京大学第一医院霍勇教授谈DES的临床应用
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冠心病介入治疗发展很快,已从较早的病变球囊扩张发展到支架置入治疗。球囊扩张治疗的急性期并发症和晚期再狭窄率都比较高,支架置入治疗基本上解决了近期并发症问题,但BMS仍未能很好攻克再狭窄难关,患者远期预后不良。DES的出现,扫清了冠心病介入治疗中的最大障碍——再狭窄的发生,DES也以前所未有的速度获得了迅猛发展,相比之下,循证证据的积累就相当缓慢。
DES的应用亟待临床试验的不断跟进
当前DES在真实世界中的应用,一部分依据循证医学证据,但相当一部分缺乏证据。对没有证据的部分,在等待临床试验不断完善的同时,需要专家共识进行指导。尽管专家共识指导临床的可信度级别不如随机对照试验,但可以告诉临床医师在现阶段内如何整合现有的临床试验信息,明确这些信息在临床实践中有何指导意义。
霍教授同时指出,任何临床试验结论都不是绝对真理。在看待大规模临床试验时,应根据试验设计、入选人群、统计学力度等,经过一系列分析才能明确其结论的可信度。另外,临床试验对试验对象和试验方法等的均一化要求,也导致临床试验和“真实世界”间存在差异,因此,随机对照临床试验只能起指导作用。临床医师需针对具体患者的具体病变采取个体化治疗。霍教授强调,临床试验结果必须与临床实践相结合,这样才能做到伴随循证医学走入真实世界。
国内外DES应用现状
谈到DES安全性问题时,霍教授表示,目前大部分临床试验都是针对DES有效性(如降低再狭窄率等)设计样本量,用这种样本量来说明晚期血栓问题力度不够。但不可否认,DES的确存在晚期血栓隐患,这可能与DES的抗增殖活性药物延缓了内皮化相关。所以临床应用时应注意患者的选择,对高凝状态患者慎用DES。
霍教授认为,现阶段国内外DES临床应用情况差别不大,北大医院的DES应用比例一直保持在90%左右,与国外相似,比例的升降主要依患者实际需要以及支架的发展水平决定,未受此次DES安全性风波影响。但国内DES应用范围可能更广,支架的品种也更多,一些特殊支架已经上市,如聚合物可降解支架等。, 百拇医药