AHA降低高危患儿心血管危险的建议
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对于大多数儿童来说,动脉粥样硬化仅是一种亚临床状态,但是在部分儿科疾病状态下,动脉粥样硬化的快速进展会导致儿童或成人早年的冠状动脉事件。
最近美国心脏学会(AHA)联合青少年心血管疾病控制委员会,共同组织专家总结了8种具有极早期心血管危险的疾病:①家族性高脂血症(FH);②1型与2型糖尿病;③慢性肾脏疾病(CKD)/终末期肾病(ESRD);④心脏移植;⑤川崎病;⑥先天性心脏病;⑦慢性感染性疾病;⑧儿童期癌症;并制定了相关处理流程。本文介绍其中推荐的五步处理措施(见图)。
第一步:危险分层
依据病理生理及流行病学对不同的病变进行危险分层(见图)。
第二步:心血管危险因素及伴随疾病的全面评估
对处于不同危险分层的人群,全面评估其危险因素及伴随疾病。如果存在≥2个危险因素或伴随疾病,应将该患者归于更高一级别的危险人群(见图)。
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第三步:治疗目标
针对不同分层的危险人群,制定相应的治疗目标(见图)。
第四步:初始治疗——治疗性生活方式改变(TLC)
对于Ⅰ类高危患者,初始治疗应同时包括TLC及特殊疾病的相关治疗(见第五步)。对于Ⅱ类与Ⅲ类患者,初始治疗应以TLC为主,如果一定时间后不能达标,则应采取相应的药物治疗。TLC的内容包括:
生长发育与饮食
● 由营养专家评估,饮食宣教适用于所有儿童:总脂肪<30%的总热量,饱和脂肪酸<10%的总热量,胆固醇<300 mg/d,避免进食反式脂肪酸,保证生长发育的足够热量。
● 相对应于性别、身高,计算体质指数(BMI)百分位。
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如果BMI>95百分位,则采取步骤1:
a 建议患儿及其家属进行年龄相匹配的耗能运动;
b 每2~4周随访相关的饮食和体重,共6个月;6个月后重新计算BMI;
c 运动咨询(见后文)。
对于Ⅰ类高危患者,如果随访BMI>85百分位,Ⅱ类中危患者BMI>90百分位或Ⅲ类低危患者BMI>95百分位,则采取步骤2:减肥计划以及与心脏功能相适应的运动训练计划。
血压(适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类)
依据年龄、性别、身高的不同,测量并解释血压(BP):
● 如果收缩压(SBP)和(或)舒张压(DBP)在90至95百分位间或 BP> 120/80 mmHg(1个月内3次不同时间偶测),则采取步骤1:减少热量摄入,增加活动量达6个月;
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● 如果初始 SBP 和(或)DBP>95百分位(1周内确定)或在6个月的随访SBP 和(或) DBP>95百分位,则采取步骤2: 依据国际高血压教育计划工作组第四次报告关于儿童高血压诊治建议开始予以药物治疗。
血脂
1、LDL-C(适用于Ⅱ类与Ⅲ类)
● Ⅰ类高危者的治疗建议见第五步;
● 如果初始低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥130 mg/dl(Ⅱ类)或>160 mg/dl(Ⅲ类),则采取步骤1:由营养专家指导:总脂肪<30%的总热量,饱和脂肪酸<7%的总热量,胆固醇<200 mg/d, 避免进食反式脂肪酸,共达6个月;
● 在年龄大于10周岁的儿童,如果6个月后复测LDL-C>130 mg/dl(Ⅱ类)或>160 mg/dl(Ⅲ类),则采取步骤2:开始使用他汀类药物,LDL-C的目标值为130 mg/dl。
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2 甘油三酯(TG)
● 初始测量TG 在150~400 mg/dl之间,则采取步骤1:
a 由营养专家指导行低简单碳水化合物及低脂饮食;
b 如果TG升高与超重有关,应在营养专家指导下行减肥计划:能量平衡训练及运动建议见后;
● 无论是在初始或随访,如果TG>700~1000 mg/dl,则采取步骤2:
a 年龄>10岁者,考虑使用贝特类或烟酸类药物;
b TG升高与超重肥胖有关者,建议减肥。
血糖(适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类,
糖尿病患者除外)
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● 如果空腹血糖(FPG)在100~126 mg/dl之间,则采取步骤1:减少饮食热量,增加活动量,争取在6个月内降低体重5%~10%;
● 如果6个月后FPG复查在100~126 mg/dl之间,则采取步骤2:在内分泌专家指导下使用胰岛素增敏剂;
● 偶测血糖>200 mg/dl或FPG>126 mg/dl,应考虑为糖尿病,建议行内分泌评估与处理;
● 维持HbA1C <7%。
吸烟(适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类)
● 如果每次随访时患儿父母均吸烟,或儿童从10岁就开始吸烟,则采取步骤1:对所有人提供主动戒烟咨询;每次均强烈建议促成无烟家庭。
● 有吸烟史者采取步骤2:戒烟。
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体力活动(适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类)
● 对于所有患儿,均应在医师直接指导下参与体力活动,采取步骤1:不同患儿采取不同的活动建议,重点是控制活动的时间与在荧光屏(电视机、电脑、电视游戏)前的时间,目标为活动的时间每天超过1小时,在荧光屏前的时间每天少于2小时。对于有特殊心脏疾病如川崎病和先天性心脏病者,其活动建议见相关指南。
● 每次随访时均应鼓励多参加体力活动。
● 6个月后,如未能达标,则采取步骤2:考虑在运动专家的指导下参加运动测试。
第五步:相关疾病的特殊处理
主要是Ⅰ类高危患儿的相关建议,其处理原则为,对所有Ⅰ类高危患儿均应接受与年龄相适应的关于饮食、体力活动、戒烟的强化宣教,为使BP、LDL-C、血糖及 HbA1C达标,需要特殊药物治疗。特殊疾病参见相关指南建议。
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纯合子FH
● LDL的处理:一旦确诊,即应开始每1至2周的LDL去除疗法,并辅以他汀类药物及胆固醇吸收抑制剂,以最大限度地降低LDL-C;
● 由心脏专家及血脂专家处理(相关的LDL-C目标值对于该类疾病患儿并不适用);
● 评价 BMI、BP及空腹血糖:采取前述的步骤1至少6个月;
● 如果6个月不能达标,则采取前述的步骤2。
1型糖尿病
● 由内分泌专家予以强化血糖控制,长期血糖检测/胰岛素注射以维持血糖<200 mg/dl,HbA1C<7%;
● 评价BMI与空腹血脂:采取前述的控制体重、血脂步骤1至少6个月;
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● 如果6个月不能达标,则采取前述的步骤2;如果患儿年龄超过10岁,可予以他汀治疗以达到Ⅰ类高危患者的治疗目标;
● 初始BP>90百分位:前述的步骤1并限盐,增加体力活动至少6个月;
● 校正年龄、性别、身高后,BP持续>95百分位:可予以ACEI类药物治疗,将血压控制于<90百分位或<130/80 mmHg。
CKD/ESRD
● 采用透析/移植优化处理肾功能衰竭;
● 评价 BMI、BP、血脂、FPG:采取前述的步骤1至少6个月;
● 如果6个月不能达标,则采取前述的步骤2;如果患儿年龄超过10岁,可予以他汀类药物治疗以达到Ⅰ类高危患者的治疗目标。
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心脏移植后
● 优化抗排斥药物治疗,处理巨细胞病毒感染,移植医师应常规血管造影/灌注以评价冠脉血管;
● 评价BMI、BP、血脂、FPG:初始采取前述的步骤2,包括立即对所有年龄超过1岁的患儿予以他汀类药物以达到Ⅰ类高危患者的治疗目标。
伴有冠状动脉瘤的川崎病
● 抗栓治疗,限制活动,由心脏专家评价心肌灌注情况;
● 评价BMI、BP、血脂、FPG:采取前述的步骤1至少6个月;
● 如果6个月不能达标,则采取前述的步骤2;如果患儿年龄超过10岁,可予以他汀类药物治疗以达到Ⅰ类高危患者的治疗目标。
(刘书山 摘译自Circulation 2006;114: 2710), http://www.100md.com