痛风治疗的新里程碑
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近年来的国内外大量流行病学研究表明,高尿酸血症/痛风的患病率逐年上升,该类疾病已成为威胁人类健康的重要疾病。现就本届ACR/ARHP年会上关于痛风研究的最新进展进行总结。
流行病学特征
近20余年来,痛风患病率不断攀升
本届ACR年会上报告了全美一项最大的卫生计划(Health plans)。该计划在2002年1月1日到2004年3月31日期间进行的调查显示,美国痛风患病率达9.25例/1000人,平均患病年龄为(54.6±13.5)岁,其中82%为男性,普遍合并有高血压(49%)和高脂血症(41%)。
英国流行病学调查也显示,在上世纪90年代,痛风患病率显著升高,从1990年的1.19%增至1999年的1.4%。
除欧美国家外,亚洲国家痛风和高尿酸血症发病率亦有明显增长。从1991年到2002年,日本男性青少年高尿酸血症患病率从3.5%增至4.5% ,并且血尿酸水平升高与脂代谢紊乱、高血压及肝功能异常显著相关。
2003年我国南京市的调查结果显示,高尿酸血症患病率高达13.3%,与欧美地区的2%~18%持平,而痛风的患病率高达1.33%。
遗传学研究进展
痛风易感基因染色体定位:染色体4q25 区
目前,对于原发性高尿酸血症和痛风是多基因遗传病这一观点基本达成共识。Cheng等应用家系连锁分析方法,对21个台湾土著民族痛风家系、共91 例患者进行了痛风易感基因染色体定位研究,发现痛风的易感基因定位于染色体4q25 区。这是国际上首次应用全基因组扫描方法对痛风易感基因进行染色体定位。
治疗进展
新痛风治疗药物疗效更好,安全性,为痛风治疗带来可喜的前景。
1. 血尿酸水平越高,年发作率越高,每次发作的治疗费用也越高。
痛风的生化基础是高尿酸血症,在患者急性发作控制后必须积极寻找引起高尿酸血症的原因,并进行长期的降尿酸治疗,目的是预防尿酸盐进一步沉积所引起的关节及器官损害,并促进已沉积的尿酸盐晶体溶解。预防痛风急性发作,目标是将血尿酸(sUA)降至<356 μmol/ L (<6.0 mg/dl)。
本届ACR年会上报告了美国的一项临床研究,该研究分析 2237例老年痛风患者血尿酸(sUA)水平与临床转归及医疗费用的相关性。患者平均72.4岁。
在sUA水平<6.0 mg/dl、6.0~8.99 mg/dl和≥9 mg/dl的患者中,痛风每次发作的相关费用分别为195美元、486美元和790美元。
回归分析显示,患者sUA水平增高>6.0 mg/dl,平均每年痛风发作次数增加11.9%,痛风发作年发生率与患者sUA水平相关性比值比(OR)增高1.20。
因此,该研究表明,严格控制痛风患者sUA水平可显著减少痛风发作的发生,并显著降低相关的卫生保健费用。但必须强调的是,降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终生接受治疗。
2. 患者治疗依从性需进一步提高。
全美一个最大的卫生计划调查显示,别嘌呤醇是最常用的痛风药物,但患者依从性较差,不良反应多见。而且在一直接受别嘌呤醇治疗的患者中,有一大部分患者并没达到控制sUA的目标值(<6.0 mg/dl)。这提示仍需要改善目前痛风治疗方案和痛风药物的依从性。
3. Febuxostat治疗对别嘌呤醇过敏的痛风患者
Febuxostat(TMX267)是一种新型非嘌呤类的选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。本届年会上也报告了febuxostat用于治疗对别嘌呤醇过敏痛风患者的临床试验,研究者观察治疗48个月的结果,并评估长期每天应用febuxostat的疗效,这是目前关于febuxostat治疗痛风时间最长的临床试验。
在116例患者中,男性占91%,白人占85%,平均年龄为53岁(23~78岁)。所有剂量组(febuxostat 40 mg/d、80 mg/d和120 mg/d)中,治疗的第1年、第2年、第3年和第4年sUA<6.0 mg/dl的患者比例分别为78%、76%、84%和90%。治疗2年和持续治疗超过4年,需要治疗的痛风发作发生率显著降低。所有治疗组中最常见的治疗相关不良事件是腹泻、胃肠道功能紊乱、头痛、肝功能异常和高脂血症。在这些病例中,febuxostat治疗降低sUA和维持sUA<6.0 mg/dl的疗效持续至48个月,痛风发作和痛风石减少也持续至48个月。
4. 重组黄曲霉菌尿酸酶——拉布立酶
尿酸酶(尿酸氧化酶)可将尿酸分解为尿囊素,从而有效地降低血清尿酸水平。人类缺乏尿酸酶,拉布立酶(rasburicase)是重组的黄曲霉菌尿酸酶,在美国已被批准用于癌症儿童化疗时的降尿酸治疗。
本届ACR年会首次报告拉布立酶治疗10例伴痛风石、并对别嘌呤醇不能耐受(50%)或无效(50%)的痛风患者的安全性和疗效研究。
大部分患者(80%)有轻度肾损害,肌酐清除率为(27.08±7.1)ml/min,40%患者有肾结石或尿酸性肾病。患者每月接受静脉注射拉布立酶(0.2 mg/kg)治疗。在拉布立酶治疗前,患者平均尿酸水平是(608.1±110.7)mol/L,在治疗第6个月时,所有患者的尿酸水平都维持在360 mol/L以下。研究结果显示,拉布立酶在痛风的治疗安全性好,而且患者的耐受性也较好。, 百拇医药