青少年原发性甲状腺机能亢进症的外科治疗分析
Results of treatment of moderate and severe primary hyperthyroidism patients in tropical zone.
MENG Jin.
(Affilliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou570102，Hainan，P.R.China)
原发性甲状腺机能亢进症(以下简称甲亢)是内分泌疾病中较常见的一种。目前普遍采用抗甲状腺药物、放射性碘和手术治疗三中疗法。但抗甲状腺药物治疗疗程长、毒副作用大、停药后复发率高，而放射形碘治疗则远期引起甲状腺功能低下多见，易给青少年甲亢患者身心造成危害。1993年1月～2004年1月，对33例经抗甲状腺药物治疗后效果欠佳的青少年甲亢患者施行了手术治疗，并进行了2～6年的跟踪观察。现结合文献就热带地区青少年原发性甲亢的发病特点、手术适应症、术前准备及疗效进行了总结、分析，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组33例，女性30例，男性3例，年龄13～18岁，平均16.4岁，其中在校学生25例(75.8%)。病程1～5年，平均2.3年。根据临床症状、体征，基础代谢率(BMR)或/和甲状腺功能测定，33例均符合《内科学》中甲状腺机能亢进症(Graves病)的诊断标准。其中突眼20例(60.6%);甲状腺Ⅱ°肿大15例(45.5%)，Ⅲ°肿大18例(54.5%);伴甲亢性心脏病7例(21.1%)。病理检查切除的甲状腺组织符合毒性甲状腺肿诊断。确定手术治疗前，本组病例均已进行了规则或不规则的抗甲状腺药物治疗3个月～3年不等。确定手术时，BMR接近正常(<+20%)、安静时脉率<90次/分和甲亢症状明显控制，病人情绪稳定，睡眠好，食量正常，体重增加。另为使甲状腺变硬缩小，血管杂音及震颤消失，术前停用抗甲状腺药物(合用心得安者继续使用心得安)，口服卢戈氏液，其方法为第1周10滴/次，3次/d;第二周始15～20滴/次，3次/d;服卢戈氏液10～14d时收住院。手术前服碘剂12～18d不等。
1.2 方法 33例患者中颈丛神经阻滞加强化6例，高位连硬外麻6例，静脉复合麻醉3例，气管插管全麻18例，其中气管插管全麻效果最佳。手术方式为甲状腺大部分切除术。切除腺体组织总量70%～90%，残留腺体总量约5～8g。
2 结果
甲状腺大部分切除术后6例(18%)发生并发症7例次，其中2例次为喉上神经内支损伤所致饮水呛咳，经一般处理10d后自渐恢复正常;5例次(15.1%)暂时性手足抽搐或口唇、面部麻木感，经补充钙剂均在3～5d内症状消失。全部病例无发生甲亢危象、喉返神经损伤及手术死亡病例。33例患者术后均得到随访，时间2～6年。其中1例手术后13个月出现甲亢复发并伴有桥本甲状腺肿(此患者术前TPOAb、TgAb正常，术后病理报告亦为毒性甲状腺肿)，经服强的松、甲巯咪唑半年症状控制，停药1年余未见甲亢复发。其余患者术后甲亢症状消失，突眼者有不同程度改善(其中8例消失)，恢复了正常学习 和生活，全部无术后甲状腺功能低下。
3 讨论
原发性甲状腺机能亢进症是自身免疫性疾病，是内分泌疾病中较为常见的一种。国内外资料显示青少年原发性甲亢约占10%～15%，其中接受手术治疗的女性患者为38%～82% [1～3] 。海南地区青少年原发性甲亢患者中女性高达91%，与国内其他地区相比女性患者比例有明显增高，且75.8%为在校学生。可见甲亢的症状、体征对她们的身心健康危害更大。因此，对中、重度甲亢患者寻求更有效的治疗方法已成为治愈甲亢的研究重点。
青少年甲亢的最佳治疗方案长期以来存在分歧，按目前国内教科书的观点，仍列为手术禁忌症之一 [4] 。最主要的原因是担心手术治疗及其并发症可能影响处于生长发育关键时期青少年的成长。药物治疗仍是青少年原发性甲亢治疗的主要手段，但药物治疗时间长，还会产生骨髓抑制、肝肾损害等副作用，停药后复发率高，甚至有诱导甲状腺癌的可能 [5] ，这些容易给治疗中的青少年带来长期的、巨大的身体和心理负担，影响他们的学习成绩而贻误前程。有学者主张以放射性碘作为成人甲亢甚至青少年甲亢的首选治疗 [6] ，但其主要的危险是远期甲状腺功能低下的发病率高，至治疗10年以上可高达30%～70% [7] ，亦可能导致性腺的损害，故不被多数学者所接受。本组33例青少年甲亢患者在确定需手术治疗前，已在院外进行抗甲状腺药物治疗3个月～3年不等，症状控制不满意或停药后复发，这使甲状腺肿大明显，突眼渐重，其中7例(21.1%)伴甲亢性心脏病，对他们的正常学习、生活和交际等已造成了严重影响。由于手术、麻醉技术的提高，甲亢围手术期处理更完善，国内外资料及海南医学院附属医院的临床实践证明手术治疗青少年原发性甲亢同样具有安全、疗效迅速、持久和费用低的特点。因此，作者认为手术治疗青少年原发性甲亢的临床价值值得肯定，不应列为手术禁忌症。尤其在热带地区，只要符合下列条件的青少年甲亢患者可进行手术治疗:①抗甲状腺药物治疗效果不佳或停药复发;②甲状腺Ⅱ～Ⅲ°肿大有压迫症状或明显影响容貌;③无法坚持长期服药。
虽然手术治疗青少年甲亢是一种好的治疗方法，但无论是患者家长还是患者，对处在生长发育关键时期的青少年进行手术心中必然存在顾虑，除了手术并发症，更担心术后甲亢复发或甲状腺功能低下(简称甲低)影响青少年成长。术前准备充分与否对甲亢手术的安全性、术后并发症的发生有致关重要的影响。鉴于热带地区青少年生长发育相对快，机体代谢率高，甲亢患者中甲状腺Ⅲ°肿大比例高(54.5%)的特点，海南医学院附属医院在采用抗甲状腺药物治疗加碘剂(本组33例均为此法)行术前准备时，将卢戈氏液逐日递增后维持的给药方法改为第1周10滴/次，每日3次，第2周始15～20滴/次，每日3次，服碘剂共2～3周。临床实践证明此方法使甲状腺变硬缩小效果更好，服药也更加方便，且无明显副作用。
本组全部病例术后随访2～6年。无甲低病例。有1例(3%)在术后13个月复发，同时伴桥本甲状腺肿。复阅该患者住院病历，发现切除腺体体积、残留腺体总量和病理报告等并无不妥。一般认为，甲亢复发或甲低的发生主要取决于残留有活力甲状腺腺体的量，保留过多易致复发，保留过少又可致甲低。本例术后甲亢复发伴发桥本甲状腺肿，认为术后甲亢复发除腺体残留量是否过多外，术后发生桥本甲状腺肿伴甲亢(桥本甲状腺毒症，Hashitoxicosis)也可能是原因之一，值得注意。尤其是海南地区桥本甲状腺毒症发病率并不低，所以伴有TPOAb(甲状腺过氧化物酶抗体)、TgAb(甲状腺球蛋白抗体)增 高的青少年甲亢患者在确定手术治疗前更需认真考虑利弊。
参考文献:
[1]汪保峰摘.不足18岁病人甲状腺机能亢进症的手术治疗[J].国外医学·外科学分册，1997，24(2):104～105.
[2]樊翌明，李荣，高焱明.青少年甲状腺功能亢进症手术并发症及其预防[J].中国实用外科杂志，1997，17(2):94～95.
[3]廖有祥.青少年原发性甲状腺机能亢进症的手术治疗[J].中国普通外科杂志，1998，7(4):243～244.
[4]吴在德.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2003，309.
[5]扬志英，唐伟松.甲状腺机能亢进症与甲状腺癌[J].中国实用外科杂志，1995，15(2):91～92.
[6]Dunn JT.Choice of therapy in young adults with hyperthyroidism of Graves'disease:a biref casedirected poll of fifty four thyoidologists[J].Ann InternM ed，1984，100(3):891～892.
[7]刘治民.颈部外科学[M].北京:中国科学技术出版社，1995，128～129., http://www.100md.com(孟津)
MENG Jin.
(Affilliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou570102，Hainan，P.R.China)
原发性甲状腺机能亢进症(以下简称甲亢)是内分泌疾病中较常见的一种。目前普遍采用抗甲状腺药物、放射性碘和手术治疗三中疗法。但抗甲状腺药物治疗疗程长、毒副作用大、停药后复发率高，而放射形碘治疗则远期引起甲状腺功能低下多见，易给青少年甲亢患者身心造成危害。1993年1月～2004年1月，对33例经抗甲状腺药物治疗后效果欠佳的青少年甲亢患者施行了手术治疗，并进行了2～6年的跟踪观察。现结合文献就热带地区青少年原发性甲亢的发病特点、手术适应症、术前准备及疗效进行了总结、分析，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组33例，女性30例，男性3例，年龄13～18岁，平均16.4岁，其中在校学生25例(75.8%)。病程1～5年，平均2.3年。根据临床症状、体征，基础代谢率(BMR)或/和甲状腺功能测定，33例均符合《内科学》中甲状腺机能亢进症(Graves病)的诊断标准。其中突眼20例(60.6%);甲状腺Ⅱ°肿大15例(45.5%)，Ⅲ°肿大18例(54.5%);伴甲亢性心脏病7例(21.1%)。病理检查切除的甲状腺组织符合毒性甲状腺肿诊断。确定手术治疗前，本组病例均已进行了规则或不规则的抗甲状腺药物治疗3个月～3年不等。确定手术时，BMR接近正常(<+20%)、安静时脉率<90次/分和甲亢症状明显控制，病人情绪稳定，睡眠好，食量正常，体重增加。另为使甲状腺变硬缩小，血管杂音及震颤消失，术前停用抗甲状腺药物(合用心得安者继续使用心得安)，口服卢戈氏液，其方法为第1周10滴/次，3次/d;第二周始15～20滴/次，3次/d;服卢戈氏液10～14d时收住院。手术前服碘剂12～18d不等。
1.2 方法 33例患者中颈丛神经阻滞加强化6例，高位连硬外麻6例，静脉复合麻醉3例，气管插管全麻18例，其中气管插管全麻效果最佳。手术方式为甲状腺大部分切除术。切除腺体组织总量70%～90%，残留腺体总量约5～8g。
2 结果
甲状腺大部分切除术后6例(18%)发生并发症7例次，其中2例次为喉上神经内支损伤所致饮水呛咳，经一般处理10d后自渐恢复正常;5例次(15.1%)暂时性手足抽搐或口唇、面部麻木感，经补充钙剂均在3～5d内症状消失。全部病例无发生甲亢危象、喉返神经损伤及手术死亡病例。33例患者术后均得到随访，时间2～6年。其中1例手术后13个月出现甲亢复发并伴有桥本甲状腺肿(此患者术前TPOAb、TgAb正常，术后病理报告亦为毒性甲状腺肿)，经服强的松、甲巯咪唑半年症状控制，停药1年余未见甲亢复发。其余患者术后甲亢症状消失，突眼者有不同程度改善(其中8例消失)，恢复了正常学习 和生活，全部无术后甲状腺功能低下。
3 讨论
原发性甲状腺机能亢进症是自身免疫性疾病，是内分泌疾病中较为常见的一种。国内外资料显示青少年原发性甲亢约占10%～15%，其中接受手术治疗的女性患者为38%～82% [1～3] 。海南地区青少年原发性甲亢患者中女性高达91%，与国内其他地区相比女性患者比例有明显增高，且75.8%为在校学生。可见甲亢的症状、体征对她们的身心健康危害更大。因此，对中、重度甲亢患者寻求更有效的治疗方法已成为治愈甲亢的研究重点。
青少年甲亢的最佳治疗方案长期以来存在分歧，按目前国内教科书的观点，仍列为手术禁忌症之一 [4] 。最主要的原因是担心手术治疗及其并发症可能影响处于生长发育关键时期青少年的成长。药物治疗仍是青少年原发性甲亢治疗的主要手段，但药物治疗时间长，还会产生骨髓抑制、肝肾损害等副作用，停药后复发率高，甚至有诱导甲状腺癌的可能 [5] ，这些容易给治疗中的青少年带来长期的、巨大的身体和心理负担，影响他们的学习成绩而贻误前程。有学者主张以放射性碘作为成人甲亢甚至青少年甲亢的首选治疗 [6] ，但其主要的危险是远期甲状腺功能低下的发病率高，至治疗10年以上可高达30%～70% [7] ，亦可能导致性腺的损害，故不被多数学者所接受。本组33例青少年甲亢患者在确定需手术治疗前，已在院外进行抗甲状腺药物治疗3个月～3年不等，症状控制不满意或停药后复发，这使甲状腺肿大明显，突眼渐重，其中7例(21.1%)伴甲亢性心脏病，对他们的正常学习、生活和交际等已造成了严重影响。由于手术、麻醉技术的提高，甲亢围手术期处理更完善，国内外资料及海南医学院附属医院的临床实践证明手术治疗青少年原发性甲亢同样具有安全、疗效迅速、持久和费用低的特点。因此，作者认为手术治疗青少年原发性甲亢的临床价值值得肯定，不应列为手术禁忌症。尤其在热带地区，只要符合下列条件的青少年甲亢患者可进行手术治疗:①抗甲状腺药物治疗效果不佳或停药复发;②甲状腺Ⅱ～Ⅲ°肿大有压迫症状或明显影响容貌;③无法坚持长期服药。
虽然手术治疗青少年甲亢是一种好的治疗方法，但无论是患者家长还是患者，对处在生长发育关键时期的青少年进行手术心中必然存在顾虑，除了手术并发症，更担心术后甲亢复发或甲状腺功能低下(简称甲低)影响青少年成长。术前准备充分与否对甲亢手术的安全性、术后并发症的发生有致关重要的影响。鉴于热带地区青少年生长发育相对快，机体代谢率高，甲亢患者中甲状腺Ⅲ°肿大比例高(54.5%)的特点，海南医学院附属医院在采用抗甲状腺药物治疗加碘剂(本组33例均为此法)行术前准备时，将卢戈氏液逐日递增后维持的给药方法改为第1周10滴/次，每日3次，第2周始15～20滴/次，每日3次，服碘剂共2～3周。临床实践证明此方法使甲状腺变硬缩小效果更好，服药也更加方便，且无明显副作用。
本组全部病例术后随访2～6年。无甲低病例。有1例(3%)在术后13个月复发，同时伴桥本甲状腺肿。复阅该患者住院病历，发现切除腺体体积、残留腺体总量和病理报告等并无不妥。一般认为，甲亢复发或甲低的发生主要取决于残留有活力甲状腺腺体的量，保留过多易致复发，保留过少又可致甲低。本例术后甲亢复发伴发桥本甲状腺肿，认为术后甲亢复发除腺体残留量是否过多外，术后发生桥本甲状腺肿伴甲亢(桥本甲状腺毒症，Hashitoxicosis)也可能是原因之一，值得注意。尤其是海南地区桥本甲状腺毒症发病率并不低，所以伴有TPOAb(甲状腺过氧化物酶抗体)、TgAb(甲状腺球蛋白抗体)增 高的青少年甲亢患者在确定手术治疗前更需认真考虑利弊。
参考文献:
[1]汪保峰摘.不足18岁病人甲状腺机能亢进症的手术治疗[J].国外医学·外科学分册，1997，24(2):104～105.
[2]樊翌明，李荣，高焱明.青少年甲状腺功能亢进症手术并发症及其预防[J].中国实用外科杂志，1997，17(2):94～95.
[3]廖有祥.青少年原发性甲状腺机能亢进症的手术治疗[J].中国普通外科杂志，1998，7(4):243～244.
[4]吴在德.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2003，309.
[5]扬志英，唐伟松.甲状腺机能亢进症与甲状腺癌[J].中国实用外科杂志，1995，15(2):91～92.
[6]Dunn JT.Choice of therapy in young adults with hyperthyroidism of Graves'disease:a biref casedirected poll of fifty four thyoidologists[J].Ann InternM ed，1984，100(3):891～892.
[7]刘治民.颈部外科学[M].北京:中国科学技术出版社，1995，128～129., http://www.100md.com(孟津)