[摘要] 如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求，是卫生部“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。

    [关键词] 病历书写要点；病历书写规范与管理规定

    病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充[1]。病历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨,介绍如下。

     1 精辟和正确地表达主诉

    主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。 特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

     2 现病史

    现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 ......