心电图劳损改变与高血压预后因素的关系探讨
【摘要】 目的 探讨心动图劳损改变与高血压预后因素的关系。方法 对31例有劳损的高血压患者与38例无劳损的高血压患者的预后因素进行对比分析。结果 有劳损组在空腹血糖水平、尿白蛋白/肌酐比值、超声心动图室间隔或左室后壁厚度、颈总动脉内中膜厚度、心脑肾疾病史方面均比无劳损组高，差异有显著性(P<0.05或P<0.01)；有劳损组的高密度脂蛋白胆固醇水平比无劳损组低，差异有显著性(P<0.05)；而有劳损组总胆固醇水平和腰围与无劳损组相比虽较高但差异均无显著性(P>0.05)。结论 心电图劳损改变与多种高血压预后因素相关，可做为高血压危险分层及高血压疗效评价的一个有用指标。
【关键词】 心电描记术 高血压 左心室肥大
Relationship between Electrocardiographic Strain Pattern and Prognostic Factors in Hypertensive Patients.
Li Jiasheng, et al.
(Department of Cardiology, Nantong No.3 People’s Hospital, Nantong 226006,China)
【Abstract】 Objective To study relationship between electrocardiographic strain pattern and prognostic factors in hypertensive patients. Methods 31 hypertensive patients with ECG strain compared with 38 without ECG strain in prognostic factors. Results Compared with hypertensive patients who had absent strain, those with present strain had higher serum glucose levels, higher urine albumin/creatinine ratio, greater ventricular septal thickness or left ventricular post wall thickness, greater carotid artery intima media thickness; were more like to have a history of cardio cerebro renal diseases. There were significant differences between two groups(P<0.05 or P<0.01).Serum HDL-C levels in present strain group were significantly lower than those in absent strain group(P<0.05).Although serum TC levels and waistlines in present strain group was both higher than those in absent stain group, neither of them reached a statistical significance between the groups(P>0.05). Conclusions The electrocardiographic strain pattern, which should be a useful indicator in the risk stratification and therapy assessment for hypertensive patients, is associated with multiple prognostic factors in hypertensive patients.
【Key words】 Electrocardiography Hypertension Left ventricular hypertrophy
心电图劳损改变(electrocardiographic strain pattern)见于由高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄和肥厚性心肌病等引起的左室肥大，这是一种较为常见的心电图表现。传统观念认为，心电图劳损至多对于左室肥大有辅助诊断的作用，除此之外再没有其他特别的意义。近年来国内外研究发现，高血压伴心电图劳损与多种不良心血管事件相关，是心血管发病率和死亡率增加的一个预测因素[1，8-9]。本文旨在通过回顾性比较分析有和没有心电图劳损的高血压患者预后因素的差异，探讨心电图劳损改变与高血压预后因素的关系，并对心电图劳损改变形成的机制进行讨论。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择在我院就诊的门诊和住院高血压病例，有完整的实验室检查资料包括2次以上非同日描记的图形清晰的十二导联心电图记录，高血压诊断符合2004年中国高血压防治指南诊断标准，排除主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肥厚性心肌病和接受洋地黄治疗者。符合条件者共69例，根据有无心电图劳损分为两组。有劳损组31例，男19例，女12例，年龄(72±8.3)岁，低危2例，中危7例，高危13例，很高危9例；无劳损组38例，男20例，女18例，年龄(70±6.1)岁，低危10例，中危16例，高危8例，很高危4例。
1.2 方法 心电图走低速度25mm/s，定标电压1mV/10mm。心电图劳损改变定义为V5或V6导联下斜型ST段下移伴有与QRS轴方向相反的不对称性T波倒置。分析指标：血清总胆固醇水平、高密度脂蛋白胆固醇水平、空腹血糖水平、尿蛋白/肌酐比值、超声心动图室间隔或左室后壁厚度、超声颈总动脉内中膜厚度、腰围以及心肌梗死、脑卒中、短暂性脑缺血和高血压、糖尿病相关性肾病史统称为心脑肾病史。汇总整理两组患者上述数据用以比较分析。
1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两样本均数比较的t检验。计数资料以率表示，组间率的比较采用四格表资料的χ2检验。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
有劳损组高血压患者在空腹血糖水平、尿白蛋白/肌酐比值、超声心动图室间隔或左室后壁厚度、颈总动脉内中膜厚度、心脑肾疾病史方面均比无劳损组高，差异有显著性(P<0.05或P<0.01)；有劳损组的血清高密度脂蛋白胆固醇水平比无劳损组的低，差异有显著性(P<0.05)。而有劳损组的血清总胆固醇水平和腹围与无劳损组相比较高，但差异未能达到统计学的显著性(P>0.05)见表1。
表1 有劳损组与无劳损组高血压患者预后因素的比较(略)
3 讨论
心电图劳损改变见于大约15%的高血压患者，有冠心病的患者比无冠心病的患者更常见。心电图劳损形成的机制有几种不同的假说，近年研究认为劳损的形成除了可能与冠心病有关外，左室肥大和非冠心病性的心内膜下心肌缺血是主要机制[2]。Thiry等[3]的分配性双极模型可预测左室肥大引起的典型劳损的产生，模型中T波振幅与心肌细胞半径的平方成反比，T波低平或倒置是由于具有不同跨膜动作电位时程的相邻肌层的接触效应所导致。ST段压低和T波倒置越深左室质量越大，这种线性关系支持此种假说[4]。因此，劳损首先是心肌细胞变粗大、左室肥大和左室质量增加直接导致心肌传导速度降低和复极异常的后果。其次，劳损的ST段压低和T波倒置也反映了非冠心病性的心内膜下心肌缺血，因为代偿性冠状动脉管径增大总是不能满足左室质量和室壁厚度增加带来的对血供的额外需求[5]。这一假说得到了来自LIFE研究的证据支持。LIFE研究中，在有心电图肥大而无冠心病的高血压患者中，劳损与室壁张力-质量-心率乘积相关[2]，这表明这些患者的心肌对血供的需求增加并具有缺血倾向。主动脉瓣狭窄行瓣膜置换术后左室肥大的减轻，可使冠状动脉管腔面积与局部左室质量的比值部分地正常化[6]。这一发现提示，抗高血压治疗后左室肥大减轻也可以使得劳损的复极化异常减轻或消失。LIFE研究随访一年时心电图劳损的消退与超声心动图左室肥大的减少相关也支持这种观点[7]。因此，心电图劳损可以做为抗高血压治疗过程中随访评价长期疗效的一个有用指标。本研究发现，有劳损组的高血压患者比无劳损者在空腹血糖水平、尿白蛋白/肌酐比值、超声心动图室间隔或左室后壁厚度、颈总动脉内中膜厚度、心脑肾疾病史方面均较高差异有显著性(P<0.05或P<0.01)，高密度脂蛋白胆固醇水平较低差异有显著性(P<0.05)，而血清总胆固醇水平和腰围虽然也显示升高倾向但差异未能达到统计学的显著性(P>0.05)。这一结果表明，心电图劳损与高血压预后诸多因素之间可能存在某种联系，同时心电图劳损本身也可能作为影响高血压预后的因素之一与其他因素一起对高血压预后共同起作用。Okin及其LIFE研究者[8]发现，只对治疗效果进行调整，心电图劳损是下列因素的一个重要预测因素：心血管死亡(HR2.26，95%CI1.78-2.86)，致死/非致死性心肌梗死(HR2.16，95%CI1.67-2.80)，致死/非致死性卒中(HR1.76，95%CI1.39-2.21)，复合心血管终点(HR1.99，95%CI1.70-2.33)。进一步对标准的心血管危险因素、基线血压和心电图左室肥大调整后，心电图劳损仍是下列因素的一个重要预测因素：心血管死亡率(HR1.53，95%CI1.18-2.00)，心肌梗死(HR1.55，95%CI1.16-2.06)，复合心血管终点(HR1.33，95%CI1.11-1.59)，心电图劳损在积极降压治疗的高血压患者仍然是一个心血管危险增加的标志物，这一结果独立于基线心电图左室肥大程度。晚近Okin等[9]发现，心电图劳损对于新发充血性心力衰竭(HR3.27，95%CI2.49-4.29)和充血性心力衰竭死亡率(HR4.74，95%CI2.11-10.64)是一个重要的预测因素。对有和没有新发充血性心力衰竭患者之间的基线差异、收缩压和舒张压的治疗差异、Sokolow-Lyon电压、Cornell乘积、氯沙坦与阿替洛尔治疗对结局的影响进行调整后，心电图劳损仍然是一个发生充血性心力衰竭(HR1.80，95%CI1.30-2.48)和充血性心力衰竭相关性死亡(HR2.78，95%CI1.02-7.63)的一个重要的预测因素，心电图劳损可以鉴别发生充血性心力衰竭和死于充血性心力衰竭的危险增加的高血压患者，在积极降压治疗下预测价值仍然不受影响。我们的研究结果支持上述发现，表明心电图劳损与高血压预后密切相关，是高血压患者心血管发病率和死亡率增加的一个重要预测因素。综上所述，心电图劳损对于高血压患者预后有着重大影响，应当将这一简单易得的心电图指标纳入高血压危险分层体系，使临床医师和心电学专业工作者对伴有心电图劳损的这一高血压高危亚组人群给予充分重视，采取更加积极的治疗措施，以期最大程度地改善高血压预后，降低高血压心血管发病率和死亡率。
参考文献
[1] 谢良地.高血压左室肥厚患者各种心电图改变的预后价值[J].高血压杂志，1999,7(3):213-218
[2] Okin PM,Devereux RB,Nieminen MS,et al.Relationship of the electrocardiographic strain pattern to left ventricular structure and function in hypertensive patients:the LIFE study[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(2):514-520
[3] Thiry PS,Rosenberg RM,Abbott JA,et al.A mechanism for the electrocardiogram in response to left ventricular hypertrophy and acute ischmia[J].Circ Res,1975,36(1):92-104
[4] Okin PM,Devereux RB,Fabsitz RR,et al.Quantitative assessment of electrocardiographic strain predicts increased left ventricular mass:the Strong Heart Study[J].J Am Coll Cardiol,2002,40(8):1395-1400
[5] Anderson HV,Stokes MJ,Leon M,et al.Coronary artery flow velocity is related to lumen area and regional left ventricular mass[J].Circulation,2000,102(1):48-54
[6] Villari B,Hess OM,Meier C,et al.Regression of coronary artery dimensions after successful aortic valve replacement[J].Circulation,1992,85(3):972-978
[7] Okin PM,Devereux RB,Palmieri V,et al.Regression of echocardiographic left ventricular hypertrophy in relation to resolution vs persistence of electrocardiographic strain after one-year of antihypertensive therapy:the LIFE study[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(4):236
[8] Okin PM,Devereux RB,Nieminen MS,et al.Electrocardiographic strain pattern and prediction of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients[J].Hypertension,2004,44(1):48-54
[9] Okin PM,Devereux RB,Nieminen MS,et al.Electrocardiographic strain pattern and prediction of new-onset congestive heart failure in hypertensive patients:the LIFE study[J].Circulation,2006,113(1):67-73
作者单位：江苏省南通市第三人民医院
邮编 226006, 百拇医药(李加生 龚亚驰 季惠敏)
【关键词】 心电描记术 高血压 左心室肥大
Relationship between Electrocardiographic Strain Pattern and Prognostic Factors in Hypertensive Patients.
Li Jiasheng, et al.
(Department of Cardiology, Nantong No.3 People’s Hospital, Nantong 226006,China)
【Abstract】 Objective To study relationship between electrocardiographic strain pattern and prognostic factors in hypertensive patients. Methods 31 hypertensive patients with ECG strain compared with 38 without ECG strain in prognostic factors. Results Compared with hypertensive patients who had absent strain, those with present strain had higher serum glucose levels, higher urine albumin/creatinine ratio, greater ventricular septal thickness or left ventricular post wall thickness, greater carotid artery intima media thickness; were more like to have a history of cardio cerebro renal diseases. There were significant differences between two groups(P<0.05 or P<0.01).Serum HDL-C levels in present strain group were significantly lower than those in absent strain group(P<0.05).Although serum TC levels and waistlines in present strain group was both higher than those in absent stain group, neither of them reached a statistical significance between the groups(P>0.05). Conclusions The electrocardiographic strain pattern, which should be a useful indicator in the risk stratification and therapy assessment for hypertensive patients, is associated with multiple prognostic factors in hypertensive patients.
【Key words】 Electrocardiography Hypertension Left ventricular hypertrophy
心电图劳损改变(electrocardiographic strain pattern)见于由高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄和肥厚性心肌病等引起的左室肥大，这是一种较为常见的心电图表现。传统观念认为，心电图劳损至多对于左室肥大有辅助诊断的作用，除此之外再没有其他特别的意义。近年来国内外研究发现，高血压伴心电图劳损与多种不良心血管事件相关，是心血管发病率和死亡率增加的一个预测因素[1，8-9]。本文旨在通过回顾性比较分析有和没有心电图劳损的高血压患者预后因素的差异，探讨心电图劳损改变与高血压预后因素的关系，并对心电图劳损改变形成的机制进行讨论。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择在我院就诊的门诊和住院高血压病例，有完整的实验室检查资料包括2次以上非同日描记的图形清晰的十二导联心电图记录，高血压诊断符合2004年中国高血压防治指南诊断标准，排除主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肥厚性心肌病和接受洋地黄治疗者。符合条件者共69例，根据有无心电图劳损分为两组。有劳损组31例，男19例，女12例，年龄(72±8.3)岁，低危2例，中危7例，高危13例，很高危9例；无劳损组38例，男20例，女18例，年龄(70±6.1)岁，低危10例，中危16例，高危8例，很高危4例。
1.2 方法 心电图走低速度25mm/s，定标电压1mV/10mm。心电图劳损改变定义为V5或V6导联下斜型ST段下移伴有与QRS轴方向相反的不对称性T波倒置。分析指标：血清总胆固醇水平、高密度脂蛋白胆固醇水平、空腹血糖水平、尿蛋白/肌酐比值、超声心动图室间隔或左室后壁厚度、超声颈总动脉内中膜厚度、腰围以及心肌梗死、脑卒中、短暂性脑缺血和高血压、糖尿病相关性肾病史统称为心脑肾病史。汇总整理两组患者上述数据用以比较分析。
1.3 统计学处理 计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两样本均数比较的t检验。计数资料以率表示，组间率的比较采用四格表资料的χ2检验。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
有劳损组高血压患者在空腹血糖水平、尿白蛋白/肌酐比值、超声心动图室间隔或左室后壁厚度、颈总动脉内中膜厚度、心脑肾疾病史方面均比无劳损组高，差异有显著性(P<0.05或P<0.01)；有劳损组的血清高密度脂蛋白胆固醇水平比无劳损组的低，差异有显著性(P<0.05)。而有劳损组的血清总胆固醇水平和腹围与无劳损组相比较高，但差异未能达到统计学的显著性(P>0.05)见表1。
表1 有劳损组与无劳损组高血压患者预后因素的比较(略)
3 讨论
心电图劳损改变见于大约15%的高血压患者，有冠心病的患者比无冠心病的患者更常见。心电图劳损形成的机制有几种不同的假说，近年研究认为劳损的形成除了可能与冠心病有关外，左室肥大和非冠心病性的心内膜下心肌缺血是主要机制[2]。Thiry等[3]的分配性双极模型可预测左室肥大引起的典型劳损的产生，模型中T波振幅与心肌细胞半径的平方成反比，T波低平或倒置是由于具有不同跨膜动作电位时程的相邻肌层的接触效应所导致。ST段压低和T波倒置越深左室质量越大，这种线性关系支持此种假说[4]。因此，劳损首先是心肌细胞变粗大、左室肥大和左室质量增加直接导致心肌传导速度降低和复极异常的后果。其次，劳损的ST段压低和T波倒置也反映了非冠心病性的心内膜下心肌缺血，因为代偿性冠状动脉管径增大总是不能满足左室质量和室壁厚度增加带来的对血供的额外需求[5]。这一假说得到了来自LIFE研究的证据支持。LIFE研究中，在有心电图肥大而无冠心病的高血压患者中，劳损与室壁张力-质量-心率乘积相关[2]，这表明这些患者的心肌对血供的需求增加并具有缺血倾向。主动脉瓣狭窄行瓣膜置换术后左室肥大的减轻，可使冠状动脉管腔面积与局部左室质量的比值部分地正常化[6]。这一发现提示，抗高血压治疗后左室肥大减轻也可以使得劳损的复极化异常减轻或消失。LIFE研究随访一年时心电图劳损的消退与超声心动图左室肥大的减少相关也支持这种观点[7]。因此，心电图劳损可以做为抗高血压治疗过程中随访评价长期疗效的一个有用指标。本研究发现，有劳损组的高血压患者比无劳损者在空腹血糖水平、尿白蛋白/肌酐比值、超声心动图室间隔或左室后壁厚度、颈总动脉内中膜厚度、心脑肾疾病史方面均较高差异有显著性(P<0.05或P<0.01)，高密度脂蛋白胆固醇水平较低差异有显著性(P<0.05)，而血清总胆固醇水平和腰围虽然也显示升高倾向但差异未能达到统计学的显著性(P>0.05)。这一结果表明，心电图劳损与高血压预后诸多因素之间可能存在某种联系，同时心电图劳损本身也可能作为影响高血压预后的因素之一与其他因素一起对高血压预后共同起作用。Okin及其LIFE研究者[8]发现，只对治疗效果进行调整，心电图劳损是下列因素的一个重要预测因素：心血管死亡(HR2.26，95%CI1.78-2.86)，致死/非致死性心肌梗死(HR2.16，95%CI1.67-2.80)，致死/非致死性卒中(HR1.76，95%CI1.39-2.21)，复合心血管终点(HR1.99，95%CI1.70-2.33)。进一步对标准的心血管危险因素、基线血压和心电图左室肥大调整后，心电图劳损仍是下列因素的一个重要预测因素：心血管死亡率(HR1.53，95%CI1.18-2.00)，心肌梗死(HR1.55，95%CI1.16-2.06)，复合心血管终点(HR1.33，95%CI1.11-1.59)，心电图劳损在积极降压治疗的高血压患者仍然是一个心血管危险增加的标志物，这一结果独立于基线心电图左室肥大程度。晚近Okin等[9]发现，心电图劳损对于新发充血性心力衰竭(HR3.27，95%CI2.49-4.29)和充血性心力衰竭死亡率(HR4.74，95%CI2.11-10.64)是一个重要的预测因素。对有和没有新发充血性心力衰竭患者之间的基线差异、收缩压和舒张压的治疗差异、Sokolow-Lyon电压、Cornell乘积、氯沙坦与阿替洛尔治疗对结局的影响进行调整后，心电图劳损仍然是一个发生充血性心力衰竭(HR1.80，95%CI1.30-2.48)和充血性心力衰竭相关性死亡(HR2.78，95%CI1.02-7.63)的一个重要的预测因素，心电图劳损可以鉴别发生充血性心力衰竭和死于充血性心力衰竭的危险增加的高血压患者，在积极降压治疗下预测价值仍然不受影响。我们的研究结果支持上述发现，表明心电图劳损与高血压预后密切相关，是高血压患者心血管发病率和死亡率增加的一个重要预测因素。综上所述，心电图劳损对于高血压患者预后有着重大影响，应当将这一简单易得的心电图指标纳入高血压危险分层体系，使临床医师和心电学专业工作者对伴有心电图劳损的这一高血压高危亚组人群给予充分重视，采取更加积极的治疗措施，以期最大程度地改善高血压预后，降低高血压心血管发病率和死亡率。
参考文献
[1] 谢良地.高血压左室肥厚患者各种心电图改变的预后价值[J].高血压杂志，1999,7(3):213-218
[2] Okin PM,Devereux RB,Nieminen MS,et al.Relationship of the electrocardiographic strain pattern to left ventricular structure and function in hypertensive patients:the LIFE study[J].J Am Coll Cardiol,2001,38(2):514-520
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[4] Okin PM,Devereux RB,Fabsitz RR,et al.Quantitative assessment of electrocardiographic strain predicts increased left ventricular mass:the Strong Heart Study[J].J Am Coll Cardiol,2002,40(8):1395-1400
[5] Anderson HV,Stokes MJ,Leon M,et al.Coronary artery flow velocity is related to lumen area and regional left ventricular mass[J].Circulation,2000,102(1):48-54
[6] Villari B,Hess OM,Meier C,et al.Regression of coronary artery dimensions after successful aortic valve replacement[J].Circulation,1992,85(3):972-978
[7] Okin PM,Devereux RB,Palmieri V,et al.Regression of echocardiographic left ventricular hypertrophy in relation to resolution vs persistence of electrocardiographic strain after one-year of antihypertensive therapy:the LIFE study[J].J Am Coll Cardiol,2002,39(4):236
[8] Okin PM,Devereux RB,Nieminen MS,et al.Electrocardiographic strain pattern and prediction of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients[J].Hypertension,2004,44(1):48-54
[9] Okin PM,Devereux RB,Nieminen MS,et al.Electrocardiographic strain pattern and prediction of new-onset congestive heart failure in hypertensive patients:the LIFE study[J].Circulation,2006,113(1):67-73
作者单位：江苏省南通市第三人民医院
邮编 226006, 百拇医药(李加生 龚亚驰 季惠敏)