乳腺癌根治性保乳治疗的临床研究
摘要:目的 探讨早期乳腺癌实行保乳治疗措施的临床效果，为乳腺癌保乳性根治方法提供更全面的基础资料。 方法 15例乳腺癌采用单或双切口完成保乳，并作腋窝淋巴结清扫。术后均接受放疗、化疗及内分泌治疗。 结果 切除肿瘤及其周围2cm范围，切缘病理检查均阴性。腋窝淋巴结清扫平均每例15个。术后平均随访18月，于乳腺和腋窝均无复发迹象，病乳外形美容效果好。 结论 根治性保乳术疗效确切，但须严格掌握手术适应症，强调术后多学科协作。
关键词:早期乳腺癌;保留乳房;腋窝淋巴结清扫
Clinical study on the breast conservative treatment of breast cancer.
ZHONG Xiao-jie，TANG Peng，LI Gao.
(Hainan Provincial People's Hospital，Haikou570311，Hainan，P.R.China)
Abstract:Objective To evaluate the clinical effect of breast conservative surgery for early stage breast cancer. Methods 15patients were operated by single or double incision with armpit lymph node clearing to fulfill the breast conservation.They all received radiotherapy，chemotherapy and endocrine treatment after operation. Results Mid-operative pathology examinations were all negative.15armpit lymph nodes in every case were cleared.Postoperative average visit lasted for18months.Mammary gland and armpit lymph had no symptom of recurrence.The breast had a good cosmetology effect in shape after the breast conservative surgery. Conclusion Radical breast conservative surgery has a definite effect.It is still necessary to strictly master the surgery indication and to emphasize the cooperation of postoperative multi-subjects.
Key words:Early stage breast cancer;Breast conservation;Armpit lymph nodes clearing
大量基础及临床研究对乳腺癌生物学特性已有深刻的认识，乳腺癌是一种全身性疾病，其治疗原则为外科手术切除附加放疗和化疗。强调降低乳腺癌局部复发率和死亡率，缩小手术范围、减少并发症、保护上肢功能和兼顾美观效果的个体化综合治疗模式，已成为乳腺癌外科发展的趋势。随着社会的发展，人们生活水平的提高，对术后保持形体完整和美容愿望的不断加强以及术后多学科综合配合治疗的完善，保乳术已成为乳腺癌手术治疗的一种重要方式。1995年英国牛津大学早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)汇总资料显示早期乳腺癌行保留乳房手术加术后放疗可获得与根治术同样的疗效，其总生存率、无瘤生存率并不低于根治性切除术 [2] ，而美容效果、病人术后心理状态和生活质量则明显提高。乳腺癌保乳术在欧美国家已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式。海南省人民医院自2003年6月～2005年1月手术治疗乳腺癌237例，其中15例患者作根治性保乳术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例乳腺癌患者年龄41～65岁，平均45岁。病灶在左乳者9例，右乳者6例。12例肿瘤位于乳房外侧区，1例位于乳房中间带，2例位于内侧区。乳房肿块直径均≤3cm，腋窝淋巴结术前触诊或彩超阴性或肿大不超过1.5cm。TNM分期:Ⅰ期8例，Ⅱa期6例，Ⅱb期1例。术后病理诊断浸润性导管癌13例，髓样癌2例。腋窝淋巴结清扫平均每例15个。术后免疫组化结果ER、PR均呈阳性，9例CerBb-2(-)，6例CerBb-2(+)。
1.2 手术方法
1.2.1 单切口 肿物位于外上象限且近腋窝者取放射状或弧形单一切口;双切口:①清扫腋窝淋巴结切口按体位作于隐蔽处。②两切口应为相应平行或对称的弧形或纵形切口。
1.2.2 原发灶切除 距离肿瘤2cm以上完整切除肿瘤及周围正常组织，基底切除包含胸大肌筋膜，缝线标记上、下、左、右四切缘，送快速冰冻病理。
1.2.3 腋窝淋巴结清扫 范围为上至腋静脉，外至背阔肌，内侧达胸小肌深面。暴露胸大肌外缘，牵起胸大肌清扫胸大小肌间淋巴脂肪组织。游离胸小肌，以牵引带悬吊向外牵拉，充分暴露胸小肌后及内侧结构，可彻底的清扫腋窝淋巴结。
1.2.4 所有病者术后均在腋窝及原发灶创面放置引流。
1.3 综合治疗 14例病人接受了术后放疗和化疗，1例病者仅做内分泌治疗。其中7例中4周期CAF+放疗+4周期CAF+内分泌，3例作4周期CAF+放疗+4周期泰素蒂(或艾素)+内分泌，即所谓“夹心”治疗。3例作6～8周期CAF+放疗+内分泌，1例作4周期CAF+4周期泰素蒂(或艾素)+放疗+内分泌。全组病人ER、PR受体均呈阳性，术后服用三苯氧胺或来曲唑。
2 结果
术中冰冻切片病理检查切缘均未见癌浸润，腋窝淋巴结清扫平均每例15个。手术时间平均180min。术后乳房保持了良好的美容效果。术后平均随访18个月，1年内每3月1次，以后每半年1次。并作钼钯X线片、乳腺及腹部B超等检查。随访期间无乳腺、腋窝复发迹象，无肩运动受限及淋巴水肿。1年后作乳腺外形评估，据乳腺外形评估标准，全组15例病者均达“优”。
3 讨论
3.1 乳腺癌保乳术的适应症 乳腺癌治疗手术方式目前尚有分歧，但没有一个手术方式能适合各种情况的乳腺癌 [3] 。根据本组资料显示，15例患者均符合:①乳腺癌原发肿瘤≤3cm。②肿瘤距乳头距离≥2cm。③严格考虑肿瘤大小与乳房大小的比例。④术前钼钯片排除多中心病灶及多处细小钙化点等保乳术的治疗原则 [4] 。由于欧美国家妇女乳房偏大，且病人对保乳要求迫切，所以对瘤体直径≤5cm者也作保乳治疗。甚至部分≥5cm者，术前先行化疗或放疗后，再作保乳术 [5] 。本组病人术前均未作放、化疗。对于乳腺癌为中央型、或呈多中心病灶，钼钯片显示尼漫砂粒状钙化病变，手术切缘无法达到阴性，病理显示广泛管内病变以及并发免疫性疾病、胶原血管性疾病者，均不宜行保乳术。而对于乳房过大或过小、严重垂乳、手术或放疗都会对保乳美容效果有较大影响者，选择保乳应慎重。
3.2 手术技巧的掌握
3.2.1 切口选择 合理的切口设计，可保持原乳房外形，获得保乳术后满意的形体美容效果。对于肿物位于外上象限且近腋窝者，可取单切口。本组病人2例作单切口，其中1例取放射状切口、另1例取弧形切口。对于肿物位于乳头上方作平行于乳晕的弧形切口。而肿瘤位于乳头下方则沿乳晕作弧形切口或放射状切口。腋窝淋巴结清扫的切口做沿皱褶的前后弧形切口(胸大肌外侧缘与背阔肌之间)或胸大肌外侧远后方。原则是腋窝淋巴结清扫的切口按体位作 于隐蔽处，同时两切口尽量平行及对称。本组13例病人作两切口，与美国NSABP推荐的保乳手术切口相同。既方便手术操作，又获得满意的形体美容。
3.2.2 原发病灶切除 对于保乳手术扩大切除范围，目前尚无统一标准。本组手术切缘距瘤缘均≥2cm，并完整切除肿瘤及周围正常组织，基底则切除相应的胸大肌筋膜。缝线标记上、下、左、右四切缘，本组15例病人术中切缘检查均阴性，显示病灶残留切除完全。保乳术中病灶残留是局部复发的主要原因，也是影响预后的重要因素。意大利米兰国立癌症研究院 [6] 比较了肿瘤切缘距瘤缘2～3cm与1cm两组的预后。结果表明局部复发率为2.2%和7.0%。说明足够的切除范围有利于局部复发率的控制。建议保乳术中肿瘤切缘距瘤缘应≥2cm。
3.2.3 腋窝淋巴结清扫 在前哨淋巴结活检假阴性问题解决之前，腋窝淋巴结清扫是保乳术治疗不可或缺的重要组成部分，也是根治性治疗的保证。本组清扫范围由上方为腋静脉，外至背阔肌，内侧达胸小肌深面。术中强调在胸大小肌间、腋下淋巴脂肪组织清扫的同时，游离、悬吊胸小肌，向外侧牵起，并将胸大肌上端向内上方拉起，可充分暴露、清扫腋上组下缘淋巴结。Axelssos [7] 比较了腋窝淋巴结均无转移的两组预后。结果切除淋巴结数目≥10个组与<10个组，无论长期生存率还是在局部控制率，前组均优于后组。腋淋巴结数目个体差异较大，平均要清扫>10个，才能准确反映腋窝淋巴结状况。我们在临床工作中，要求外科医师作淋巴结解剖、分组，以保证术后淋巴结送检的个数。本组病人淋巴结清扫12～26个，平均15个。
3.3 术后多学科综合治疗 乳腺癌术后综合治疗如何序贯应用，目前尚无完全统一。本组病人1例仅做内分泌治疗，10例作化疗+放疗+化疗+内分泌治疗，4例作化疗+放疗+内分泌治疗。部分学者认为，术后放疗的时间应尽早开始，最迟不超过6周，主张先放疗后化疗或先化疗后放疗再化疗观点，否则会影响局部控制率 [8]。但也有认为乳腺癌是一种全身性疾病，早期就可以发生远处转移，防止远处转移要比控制局部复发更为重要，认为术后化疗全部结束后再放疗 [9] 。保乳术后放射治疗是防止局部复发的重要步骤。NSABP-06试验验证了保乳术后加用放疗可明显减少局部复发，目前已成为常规治疗。对于根治性放疗，应照射乳腺区域和区域淋巴引流区。对已做腋淋巴清扫病人如无淋巴结转移，则可不照射淋巴引流区，只照射乳腺及胸壁，剂量为每周50Gy。若对原肿瘤区域缩野补量照射，剂量每1～1.5周10～15Gy，但须在术中于瘤床周围作金属标记，以能准确照射。本组15例患者其中14例病人进行了放疗、化疗、内分泌治疗。前期10例采用化疗+放疗+化疗+内分泌治疗，即所谓“夹心”治疗，近期4例采用化疗+放疗+内分泌治疗，目前我们认同先作防止远处转移治疗，即4个月内完成全部化疗再做放疗。全组15例病者ER、PR受体均呈阳性，术后均服用TAM或来曲唑，目前公认服用时间是5年 [10] 。
3.4 术后形体美容效果 根治性保乳术另一项评估标准是术后形体美容效果。按国家“十五”公关课题“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”采用的美容评定标准为:优:双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无疤痕所至乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。良:双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅后发亮。差:双乳明显不对称，双乳头水平差距>3cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样、粗糙。由于我们在工作中严格掌握手术适应症，尤其注意考虑肿物大小及肿物与乳房大小的比例。15例患者获得很好的术后形体美容效果，随诊复查评估均达到“优”标准。
乳腺癌手术治疗经历了由小到大、再由大到小的演变历程，保乳治疗是乳腺癌治疗一大发展，在欧美国家已成为乳癌治疗的首选术式。而手术治疗仅仅是综合治疗的一个重要组成部分，需强调术后放疗、化疗、内分泌治疗等多学科协作治疗。在临床工作中，必须严格掌握手术适应症，强调、规范术后多学科协作治疗，使根治性保乳术能够更全面开展。
参考文献:
[1]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第3版.北京:中国协和医科大学出版社，2002，1065.
[2]Early breast cancer trialists'collaborative group.Effects of radiotherapy and Surgery in early breast cancer:an overview of the randonised trials[J].New Engl J Med，1995，333:1444～1455.
[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2004，300.
[4]张保宁，余子豪.乳腺癌保乳术的几个问题[J].中华肿瘤杂志，2001，23(6):523～524.
[5]Clark J，Rosenman J，Cance W，et al.Extending the indications for breast-conserving treatment to patients with locally advanced breast cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1998，42(2):345～350.
[6]Veronesi U Volterrari F，Luini A，et al.Ouadrantectomy versus lumpecto-my for small size breast cancer[J].Eur J Cancer，1990，26(6):671～673.
[7]Axelsson CK，Muridsen HT，Zedeler K.Axillary dissection of levelⅠandⅡlymph nodes is important in breast cancer classification[J].ETC，1992，28A:1415～1418.
[8]宣立学，张保宁.保乳术在乳腺癌治疗中的应用[J].中国实用外科杂志，2003，23(10):589～597.
[9]施开德，朱际飚.早期乳腺癌保乳术的临床研究[J].安徽医学， 2004，25(5):404.
[10]宋三泰，江泽飞.乳腺癌内科治疗的基本思路[J].中国实用外科杂志，2003，23(10):580～582., 百拇医药(钟晓捷，汤鹏，李高)
关键词:早期乳腺癌;保留乳房;腋窝淋巴结清扫
Clinical study on the breast conservative treatment of breast cancer.
ZHONG Xiao-jie，TANG Peng，LI Gao.
(Hainan Provincial People's Hospital，Haikou570311，Hainan，P.R.China)
Abstract:Objective To evaluate the clinical effect of breast conservative surgery for early stage breast cancer. Methods 15patients were operated by single or double incision with armpit lymph node clearing to fulfill the breast conservation.They all received radiotherapy，chemotherapy and endocrine treatment after operation. Results Mid-operative pathology examinations were all negative.15armpit lymph nodes in every case were cleared.Postoperative average visit lasted for18months.Mammary gland and armpit lymph had no symptom of recurrence.The breast had a good cosmetology effect in shape after the breast conservative surgery. Conclusion Radical breast conservative surgery has a definite effect.It is still necessary to strictly master the surgery indication and to emphasize the cooperation of postoperative multi-subjects.
Key words:Early stage breast cancer;Breast conservation;Armpit lymph nodes clearing
大量基础及临床研究对乳腺癌生物学特性已有深刻的认识，乳腺癌是一种全身性疾病，其治疗原则为外科手术切除附加放疗和化疗。强调降低乳腺癌局部复发率和死亡率，缩小手术范围、减少并发症、保护上肢功能和兼顾美观效果的个体化综合治疗模式，已成为乳腺癌外科发展的趋势。随着社会的发展，人们生活水平的提高，对术后保持形体完整和美容愿望的不断加强以及术后多学科综合配合治疗的完善，保乳术已成为乳腺癌手术治疗的一种重要方式。1995年英国牛津大学早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)汇总资料显示早期乳腺癌行保留乳房手术加术后放疗可获得与根治术同样的疗效，其总生存率、无瘤生存率并不低于根治性切除术 [2] ，而美容效果、病人术后心理状态和生活质量则明显提高。乳腺癌保乳术在欧美国家已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式。海南省人民医院自2003年6月～2005年1月手术治疗乳腺癌237例，其中15例患者作根治性保乳术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 15例乳腺癌患者年龄41～65岁，平均45岁。病灶在左乳者9例，右乳者6例。12例肿瘤位于乳房外侧区，1例位于乳房中间带，2例位于内侧区。乳房肿块直径均≤3cm，腋窝淋巴结术前触诊或彩超阴性或肿大不超过1.5cm。TNM分期:Ⅰ期8例，Ⅱa期6例，Ⅱb期1例。术后病理诊断浸润性导管癌13例，髓样癌2例。腋窝淋巴结清扫平均每例15个。术后免疫组化结果ER、PR均呈阳性，9例CerBb-2(-)，6例CerBb-2(+)。
1.2 手术方法
1.2.1 单切口 肿物位于外上象限且近腋窝者取放射状或弧形单一切口;双切口:①清扫腋窝淋巴结切口按体位作于隐蔽处。②两切口应为相应平行或对称的弧形或纵形切口。
1.2.2 原发灶切除 距离肿瘤2cm以上完整切除肿瘤及周围正常组织，基底切除包含胸大肌筋膜，缝线标记上、下、左、右四切缘，送快速冰冻病理。
1.2.3 腋窝淋巴结清扫 范围为上至腋静脉，外至背阔肌，内侧达胸小肌深面。暴露胸大肌外缘，牵起胸大肌清扫胸大小肌间淋巴脂肪组织。游离胸小肌，以牵引带悬吊向外牵拉，充分暴露胸小肌后及内侧结构，可彻底的清扫腋窝淋巴结。
1.2.4 所有病者术后均在腋窝及原发灶创面放置引流。
1.3 综合治疗 14例病人接受了术后放疗和化疗，1例病者仅做内分泌治疗。其中7例中4周期CAF+放疗+4周期CAF+内分泌，3例作4周期CAF+放疗+4周期泰素蒂(或艾素)+内分泌，即所谓“夹心”治疗。3例作6～8周期CAF+放疗+内分泌，1例作4周期CAF+4周期泰素蒂(或艾素)+放疗+内分泌。全组病人ER、PR受体均呈阳性，术后服用三苯氧胺或来曲唑。
2 结果
术中冰冻切片病理检查切缘均未见癌浸润，腋窝淋巴结清扫平均每例15个。手术时间平均180min。术后乳房保持了良好的美容效果。术后平均随访18个月，1年内每3月1次，以后每半年1次。并作钼钯X线片、乳腺及腹部B超等检查。随访期间无乳腺、腋窝复发迹象，无肩运动受限及淋巴水肿。1年后作乳腺外形评估，据乳腺外形评估标准，全组15例病者均达“优”。
3 讨论
3.1 乳腺癌保乳术的适应症 乳腺癌治疗手术方式目前尚有分歧，但没有一个手术方式能适合各种情况的乳腺癌 [3] 。根据本组资料显示，15例患者均符合:①乳腺癌原发肿瘤≤3cm。②肿瘤距乳头距离≥2cm。③严格考虑肿瘤大小与乳房大小的比例。④术前钼钯片排除多中心病灶及多处细小钙化点等保乳术的治疗原则 [4] 。由于欧美国家妇女乳房偏大，且病人对保乳要求迫切，所以对瘤体直径≤5cm者也作保乳治疗。甚至部分≥5cm者，术前先行化疗或放疗后，再作保乳术 [5] 。本组病人术前均未作放、化疗。对于乳腺癌为中央型、或呈多中心病灶，钼钯片显示尼漫砂粒状钙化病变，手术切缘无法达到阴性，病理显示广泛管内病变以及并发免疫性疾病、胶原血管性疾病者，均不宜行保乳术。而对于乳房过大或过小、严重垂乳、手术或放疗都会对保乳美容效果有较大影响者，选择保乳应慎重。
3.2 手术技巧的掌握
3.2.1 切口选择 合理的切口设计，可保持原乳房外形，获得保乳术后满意的形体美容效果。对于肿物位于外上象限且近腋窝者，可取单切口。本组病人2例作单切口，其中1例取放射状切口、另1例取弧形切口。对于肿物位于乳头上方作平行于乳晕的弧形切口。而肿瘤位于乳头下方则沿乳晕作弧形切口或放射状切口。腋窝淋巴结清扫的切口做沿皱褶的前后弧形切口(胸大肌外侧缘与背阔肌之间)或胸大肌外侧远后方。原则是腋窝淋巴结清扫的切口按体位作 于隐蔽处，同时两切口尽量平行及对称。本组13例病人作两切口，与美国NSABP推荐的保乳手术切口相同。既方便手术操作，又获得满意的形体美容。
3.2.2 原发病灶切除 对于保乳手术扩大切除范围，目前尚无统一标准。本组手术切缘距瘤缘均≥2cm，并完整切除肿瘤及周围正常组织，基底则切除相应的胸大肌筋膜。缝线标记上、下、左、右四切缘，本组15例病人术中切缘检查均阴性，显示病灶残留切除完全。保乳术中病灶残留是局部复发的主要原因，也是影响预后的重要因素。意大利米兰国立癌症研究院 [6] 比较了肿瘤切缘距瘤缘2～3cm与1cm两组的预后。结果表明局部复发率为2.2%和7.0%。说明足够的切除范围有利于局部复发率的控制。建议保乳术中肿瘤切缘距瘤缘应≥2cm。
3.2.3 腋窝淋巴结清扫 在前哨淋巴结活检假阴性问题解决之前，腋窝淋巴结清扫是保乳术治疗不可或缺的重要组成部分，也是根治性治疗的保证。本组清扫范围由上方为腋静脉，外至背阔肌，内侧达胸小肌深面。术中强调在胸大小肌间、腋下淋巴脂肪组织清扫的同时，游离、悬吊胸小肌，向外侧牵起，并将胸大肌上端向内上方拉起，可充分暴露、清扫腋上组下缘淋巴结。Axelssos [7] 比较了腋窝淋巴结均无转移的两组预后。结果切除淋巴结数目≥10个组与<10个组，无论长期生存率还是在局部控制率，前组均优于后组。腋淋巴结数目个体差异较大，平均要清扫>10个，才能准确反映腋窝淋巴结状况。我们在临床工作中，要求外科医师作淋巴结解剖、分组，以保证术后淋巴结送检的个数。本组病人淋巴结清扫12～26个，平均15个。
3.3 术后多学科综合治疗 乳腺癌术后综合治疗如何序贯应用，目前尚无完全统一。本组病人1例仅做内分泌治疗，10例作化疗+放疗+化疗+内分泌治疗，4例作化疗+放疗+内分泌治疗。部分学者认为，术后放疗的时间应尽早开始，最迟不超过6周，主张先放疗后化疗或先化疗后放疗再化疗观点，否则会影响局部控制率 [8]。但也有认为乳腺癌是一种全身性疾病，早期就可以发生远处转移，防止远处转移要比控制局部复发更为重要，认为术后化疗全部结束后再放疗 [9] 。保乳术后放射治疗是防止局部复发的重要步骤。NSABP-06试验验证了保乳术后加用放疗可明显减少局部复发，目前已成为常规治疗。对于根治性放疗，应照射乳腺区域和区域淋巴引流区。对已做腋淋巴清扫病人如无淋巴结转移，则可不照射淋巴引流区，只照射乳腺及胸壁，剂量为每周50Gy。若对原肿瘤区域缩野补量照射，剂量每1～1.5周10～15Gy，但须在术中于瘤床周围作金属标记，以能准确照射。本组15例患者其中14例病人进行了放疗、化疗、内分泌治疗。前期10例采用化疗+放疗+化疗+内分泌治疗，即所谓“夹心”治疗，近期4例采用化疗+放疗+内分泌治疗，目前我们认同先作防止远处转移治疗，即4个月内完成全部化疗再做放疗。全组15例病者ER、PR受体均呈阳性，术后均服用TAM或来曲唑，目前公认服用时间是5年 [10] 。
3.4 术后形体美容效果 根治性保乳术另一项评估标准是术后形体美容效果。按国家“十五”公关课题“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究”采用的美容评定标准为:优:双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无疤痕所至乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。良:双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅后发亮。差:双乳明显不对称，双乳头水平差距>3cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样、粗糙。由于我们在工作中严格掌握手术适应症，尤其注意考虑肿物大小及肿物与乳房大小的比例。15例患者获得很好的术后形体美容效果，随诊复查评估均达到“优”标准。
乳腺癌手术治疗经历了由小到大、再由大到小的演变历程，保乳治疗是乳腺癌治疗一大发展，在欧美国家已成为乳癌治疗的首选术式。而手术治疗仅仅是综合治疗的一个重要组成部分，需强调术后放疗、化疗、内分泌治疗等多学科协作治疗。在临床工作中，必须严格掌握手术适应症，强调、规范术后多学科协作治疗，使根治性保乳术能够更全面开展。
参考文献:
[1]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].第3版.北京:中国协和医科大学出版社，2002，1065.
[2]Early breast cancer trialists'collaborative group.Effects of radiotherapy and Surgery in early breast cancer:an overview of the randonised trials[J].New Engl J Med，1995，333:1444～1455.
[3]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2004，300.
[4]张保宁，余子豪.乳腺癌保乳术的几个问题[J].中华肿瘤杂志，2001，23(6):523～524.
[5]Clark J，Rosenman J，Cance W，et al.Extending the indications for breast-conserving treatment to patients with locally advanced breast cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，1998，42(2):345～350.
[6]Veronesi U Volterrari F，Luini A，et al.Ouadrantectomy versus lumpecto-my for small size breast cancer[J].Eur J Cancer，1990，26(6):671～673.
[7]Axelsson CK，Muridsen HT，Zedeler K.Axillary dissection of levelⅠandⅡlymph nodes is important in breast cancer classification[J].ETC，1992，28A:1415～1418.
[8]宣立学，张保宁.保乳术在乳腺癌治疗中的应用[J].中国实用外科杂志，2003，23(10):589～597.
[9]施开德，朱际飚.早期乳腺癌保乳术的临床研究[J].安徽医学， 2004，25(5):404.
[10]宋三泰，江泽飞.乳腺癌内科治疗的基本思路[J].中国实用外科杂志，2003，23(10):580～582., 百拇医药(钟晓捷，汤鹏，李高)