公平与效率的兼顾
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刘国恩
公众期待已久的医改新方案虽然尚未正式出台，但是从已知的信息来看，政府将加大对卫生事业的投入，扩容医保以保障全民享有基本医疗也已成为定论。那么，医疗体制改革和医疗保障制度改革这一对“兄弟”将如何相互合作？
“新的卫生体制改革目标是，2010年实现我国对WHO‘人人享有卫生保健’的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障。”国家发展和改革委员会于2006年9月发布的《医药行业“十一五”发展指导意见》中的这段文字，让很多人对医保政策未来走向有了新的期待。
回首1994年国务院选择在“两江”(江苏镇江和江西九江)进行职工医疗保险制度改革试点至今，我国医疗卫生体制改革风雨兼程走过了12年。“两江”试点对中国医疗保险制度改革以及医疗体制改革到底产生了什么本质性的影响？中国医疗体制改革应该如何走？……本报记者带着诸多问题采访了北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授。
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“两江”试点较前是一个巨大的进步
“相对于上世纪90年代中期以前的公费医疗和劳保医疗而言，‘两江’试点模式是一个巨大的进步!”曾对我国医疗保险制度改革的“两江”试点进行过系统性评估的刘国恩坚持认为。
面对公费医疗和劳保医疗制度出现的成本膨胀以及医疗保险不公平程度同时加剧的困境，我国在上世纪90年代初开始探索对城镇职工医疗保险模式的改革，并于1994年底在江苏镇江和江西九江推出了全新的城市职工医疗保险改革试点，即“两江”试点。
据刘国恩介绍，“两江”试点模式包含了三个基本的政策特点：第一，新模式是以城市社区为基本单位的强制性保险计划，要求所有当地城镇雇主及雇员参加，旨在提供公平的医疗保险覆盖和减少逆向选择；第二，它是由职工、企业和地方政府共同出资的，集中的资金重新分配给个人医疗储蓄账户和社会统筹账户；第三，保险范围为综合性的，涵盖主要的医疗服务包括住院、门诊、急诊和医药费，其支付方式引入了若干供需双方的成本分担机制。
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“从我们对‘两江’试点研究得到的实证数据来看，无论是经济有效性(总成本节约)，还是医疗可及性(医疗保险覆盖)，或是成本分担的公平性，新的医疗保险模式都比过去的公费医疗和劳保计划优越。”事实上，到上世纪90年代末，大多数大中城市参照“两江”试点模式都推行了类似的职工医疗保险改革。
不过，刘国恩也认为，“两江”试点模式中医疗保险是否公平的结论和政策涵义的推广性都有其局限性，即使是应用到其他地区享有城市职工医疗保险的人群。“特别值得注意的是，我国还有近3亿的非城市职工和失业人群以及8亿多的农村人口，‘两江’试点模式得出的有关医疗改革影响及公平性，对认识这一部分人群的状况并无多少参考意义。”
“虽然在过去几年间，国家推行了一些救助城市失业人群的福利计划，其中包括了基本医疗成分；但绝大多数农村人口仍然处于缺医少药、没有基本福利保障以及个人承担巨大病残风险的境地。因此，要全面严肃地讨论全民基本医疗保障的问题，必须将城市失业人群和农村人口面临的严重问题考虑进来。”刘国恩说。
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医疗卫生要走市场调节之路
“中国医改应该如何走，全民医保如何实现，目前还需要更多切实的讨论。讨论越多，政府就可以从中获得更多、更好的意见，这样，政府未来具体的操作空间就越大。”
目前，老百姓看病难、看病贵的问题突出表现在两个方面：其一，医疗保障覆盖率低，城镇地区的医保覆盖人群只有1亿左右，不足全部城镇从业人员的半数，而农村地区的医保覆盖率不足10%；其二，医疗保障水平低，据卫生部公布的数据显示，我国约48.9%的城乡居民有病不就医，29.6%的应住院而不住院。
“不能否认，这么多年来改革取得了相当的成果，然而目前医疗领域面临的最大问题仍然是政府对卫生的投入严重不足，而有限的卫生资源配置又非常低效和欠公平。”刘国恩认为，“首当其冲的当属农村人口、流动人口和失业待业人口，这其中绝大部分人都毫无任何基本医疗保障，所有医疗费用的支出都是自行解决，在收入低而医疗费用又高的双重压力下，他们只好被迫选择‘小病拖、大病扛，然后就去见阎王’，这不能不引起我们社会的高度重视!”
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“我国医疗市场竞争不足、不公平、不充分更应该是导致看病难、看病贵的主因。”刘国恩认为，目前我国民营医院的立项非常复杂，门槛多、准入难。政府不放开市场，医疗资源被公立医院控制在手里，非营利性的可免税，使得公立医院处于垄断地位。医疗市场的竞争机制没有充分发挥出来。如果民营及外资医院有与国有医院公平竞争的有序平台，医疗价格应该下降而不是上升，这是一个简单的道理。
谈到政府如何具体发挥作用时，刘国恩说：“政府可以主要承担公共卫生和部分基本医疗服务的筹资和提供，把更高端的服务留给市场来进行组织和调节。这样，政府既可以发挥其宏观调控的作用，为贫困和弱势人群提供基本医疗服务的保障，又可以充分利用市场的功能，使卫生资源的总体配置和使用更有效率。”
刘国恩坚持认为，对于目前“看病难、看病贵”问题应该区分卫生服务的提供与筹资两个重要范畴，在此基础上，充分认识市场机制与政府干预的各自目的和作用，即前者通过竞争以提高总体效率；后者通过筹资和需方补贴，兼顾公平，促进国民公共卫生以及提高弱势群体使用基本医疗的可及性。
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真正的全民医保怎么做
“政府对医疗卫生事业的投资不是简单的卫生健康问题，而是一个国家的发展战略问题。任何一个国家和地区的发展都要依靠它的比较优势，中国的优势就是人。健康得不到保证，人力资本就无从实现。”刘国恩认为，无论从经济发展的目的考虑，还是从影响个人就医的行为角度分析，国家都应该首先为贫困和弱势人群提供基本医疗服务，这可以起到四两拨千斤的效果，“政府对卫生的投入不仅是健康福利问题，也是国家经济发展的战略问题”。
“过去大家都清楚，有工作的人可能享受的福利多一些，尤其是医疗保险。即使我们拿医疗服务这一块来说，目前医疗机构保障的人群是1.5亿。因为我们都有工作，所以我们就有一份保险，这是对强势人群的保障。农村的、没有工作的、小孩、老人没有保险，他们处于弱势。”刘国恩认为，目前政府加大对卫生事业的投入、保障全民享有基本医疗已成为医改新方案基调，说明政府在关注这个弱势人群的需要，尤其是弱势人群的健康问题。
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目前国际组织在一些国家和地区，尤其是发展中国家和不发达地区采取了很多手段，对贫困地区及贫困人群进行需方补贴，通过各种形式，尤其是建立政府的或者是民间的保险机制，来补贴需方。在刘国恩看来，全民医保正是这样一种保险机制。刘国恩认为，建立一个全民性的保险机制，可以是多层次的、国家的、社会的、民营的、私营的，这种保险机制可以解决贴补需方的能力。
不过，刘国恩指出，在实际情况中，供需双方的行为十分复杂多样。加强国家公共财政对卫生筹资和弱势群体的支持只是解决问题的必要条件，如何改革医疗服务的支付模式将是医改成功的另一重要条件。相对而言，支付手段的改革更为关键和具有挑战性，这涉及到新的支付手段是寻求对医生的更多监管，还是寻找与激励相容的机制以激发医生的内在动力，令他们主动关心病人的健康和诊疗的成本效益。
刘国恩表示，目前政府有信心加大对医疗领域的财政投入，尤其是对弱势群体的资助，这是非常值得庆幸的。政府通过公共财政干预，加强收入再分配的利贫倾斜，是解决公平问题的关键。但更重要的是，政府应该考虑如何使加大的资源投入取得最大的效率，贪污、浪费减到最低，这是任何新体制可持续的基本保证。迄今为止，市场竞争是人类所认识到的有关资源配置最有效的手段。因此，刘国恩坚持：“我国医改的主导思想应该有两个基本点，第一，加强政府对卫生需求和筹资能力的投入；第二，政府对卫生服务供给的干预不是取代市场，而更应该是如何消除垄断和制度障碍，减少交易成本和寻租空间，提高市场竞争的公平、公开程度，充分发挥市场这只‘看不见的手’的效率作用，鼓励、扶持民营资源投入医疗服务市场，取消垄断价格的存在条件，只有这样，才有可能创造一个可持续的制度保障，真正解决老百姓看病难、看病贵的问题。”, 百拇医药(戴丹)