公立大医院：向左走？向右走？
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范关荣
石应康
丁义涛
刘湘彬
(摄影：张永超 刘景峰)
最近，内蒙古首家医院集团在呼和浩特市正式成立，这一医院集团由内蒙古医学院第一附属医院与内蒙古自治区42家旗县区医院共同组建。事实上，上世纪90年代南京市鼓楼医院集团首开医院集团化先河后，随着中国医疗市场的竞争加剧，医院集团迅猛发展，最近几年几乎每年都有大型的医院集团诞生。有人认为，医院集团化已经成为公立大医院改革的一个方向，当然也有一些反对声音。不管评价如何，医院集团化已经越来越引起业内关注。
近日，记者采访了几位在医院管理方面颇有心得的医院院长，其中也包括医院集团的领军人，请他们谈谈公立大医院改革的走势及对医院集团化的看法。
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嘉宾
石应康(四川大学华西医院院长)
范关荣(上海仁济医疗管理有限公司董事长、上海第二医科大学附属仁济医院院长)
丁义涛(南京鼓楼医院集团董事长、南京鼓楼医院院长)
刘湘彬(大庆油田总医院集团总经理、大庆油田总医院院长)
“集团化到底是不是中国医院的发展方向”
记者：现在很多三甲大医院都在搞集团化运作，出现了一大批有规模的医院集团，您觉得这是否会成为一种公立医院的发展趋势？
范关荣：在国际上，医疗集团运行得都非常成功，比如美国的HMO等都给了中国医院很好的借鉴，集团化将是中国医院的一个发展方向。另外从大的形势来讲，到2006年中国加入WTO已满5年，面对2007年全面开放的中国市场，国外资本还没有这么快对国内医疗机构进行大的冲击。因为，第一，对于外来医疗资本的进入，我国政府并没有一个明朗的政策，外资企业为保证自身投资的回报，不会贸然投入资金。第二，外资必须明确自己的定位，现在政策明确规定外资医疗机构不能进入医保，这是否意味着外资医疗机构要将目标人群定位在高端人群？另外，外资企业也需要在投资规模、如何规避风险等方面认真考量。因此，外资的冲击现在还主要体现在药品流通领域，这一点将会给国内医疗机构和医药市场带来巨大的冲击。当初我们提出建立医院集团，正是为了提升公立医院的竞争力以应对这一冲击。
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石应康：现在大的医疗机构主要有两种，一种是单个的超大型医院，一种是医疗集团。现在来说，一般床位超过1500张的医院就算超大型了，超大型的医院国内现在有不少。目前医疗集团的概念不是很清晰，有紧密型的，如同仁医院集团；也有松散型的，如南京鼓楼医院集团、上海瑞金医院集团等，相对松散一些。对“医疗集团”的提法我是不赞成的，现在的医疗集团是以盈利为目的，什么事情都做，疑难危重病做，常见病也做，基层医疗服务也做，主要是为了抢占市场，这完全是市场经济的思维，与政府主导的医改思路是不一致的。
刘湘彬：我觉得医院集团化是一种趋势，由大的核心医院带动中、小医院发展，资源共享，互相支持。现在的医疗集团主要分两种：一种是紧密型的，另一种是利益共同体即松散型的。我倾向于紧密型医院集团，特别是国有大型企业医院可以尝试集团化运作。因为从国家的政策导向来看，公立医院应以公益性、以政府主导为主，但松散型医院集团，由于多以利益作为联合的内在驱动力，是为了占领市场，与政府的区域规划不相适应，因此一些松散型集团以后可能会逐渐淡化、弱化。当然，松散型和紧密型集团的角度不同，很难说谁好谁坏。
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“医院集团化没有现成的模式可循”
记者：医院集团要想持续发展，应该采取怎样的模式或者措施？
丁义涛：医院集团化没有现成的模式，前进路上还有很多未知数，还需要探索。要使医院集团持续发展，必须遵循科学发展观，不断探索医院集团建设发展的新规律、新特点、新办法。对于我们医院集团而言，就是要进一步优化发展路径，使集团在更高的层面和更广阔的领域内，把资源优势做强，把品牌优势做大，把医疗技术服务做精，打造政府办的城市现代化大型公益型医疗集团，进一步提升集团综合竞争力，为人民健康和社会发展提供更优质、更高效、低耗的医疗保健服务。“医院的发展只有靠改革来拉动，不要奢望其他”，鼓楼医院一直在实践着这句话，在发展中不拘泥于形式，大胆进行创新改革。比如我们在人事分配制度方面，完全实行竞聘上岗。另一方面，通过中外合资、搞集团化、收购、兼并等多种模式谋求向外发展。院长不能光等着政府想办法，还应该自己寻求出路。工人阶级能下岗，我们医院也可以精简，也得“脱水”。
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刘湘彬：我先介绍一下我们集团的模式，成立大庆油田总医院集团的目的是为了企业卫生资源互相补充，主要是为企业职工和周边居民服务，不以盈利为目的。现在集团由三四十家医院组成，包括2个核心医院(三级)；以前的8家二级医院一部分转为社区卫生服务中心，一部分转型为专科医院；其他一级医院和卫生所全部转型为社区卫生服务站。我们的“大庆模式”在全国都叫得很响，解决了医院和社区之间资源共享的难题。坚持公益化方向，坚持区域规划，这是公立医院发展的前提。因此，我们集团现在主要是在服务、质量方面做实质性的工作。2006年是我们的“基础服务年”，集团在加强管理、改善医患关系方面想了不少好办法，推出了几个“工程”——132服务工程、131质量工程、服务价格三控制工程等，还开展了临床路径等研究，效果非常明显。
范关荣：对于下一步的走向，仁济医院集团一是加强集团网络化的建设，扩大规模，加快集团化的进程。2006年集团托管的医院已走出了长三角地区，如原属中国航空部的洪都集团职工医院也加盟了仁济集团。2007年仁济集团还将接收几家医院，进一步扩大集团的规模，降低运营成本。二是必须加强临床研究与基础研究的结合，2007年仁济医院将投入200万元与上海交通大学医学院合作，联合申报课题并共同研究，以加强临床与基础的合作，实现资源共享。第三，要进一步加强对受托管医院的资金输出，但并不对其资产投资，而是投资某一项目或设备，进行专项投入，建立独立科室。总之是要进一步加强集团建设，提升公司品牌，使集团的社会效应与经济效应同步增长。
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石应康：我觉得，中国医疗的发展还应本土化，并没有完全统一的模式可以模仿。另外，医疗集团的顶端都有一个超大型医院，这对于疑难危重复杂病人的诊治，对人力资源、设备等的要求非常高，需要高投入。
“应建立一个分层次的、立体的医疗卫生体系”
记者：公立大医院未来的改革方向和发展走势将是什么样的？医改应注意哪些问题？
石应康：随着我国城镇化的加快，城市的规模会越来越庞大，人口高度集中，因此在中国更适合建超大型医院，它的好处是：资源能集中利用，比如1000张床位的医院和我们华西医院这种4000多张床位的超大型医院，治的都是疑难危重病人，但我们职能部门(非医疗的)的干部、人员等，相对要少得多，管理成本可以下降；超大型医院的诊断设备集中，使用率高，产出效率不一样。比如我们有一个放射科就可以，但4个1000张床位的医院，要4个放射科，我们的成本就低得多。如何善用资源，把资源集中起来，这是公立大医院今后应考虑的。我觉得这种超大型的医院以后会比较多。
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这种超大型医院有一个问题，就是如何管理。现在我国医院的整个管理模式，还是20世纪那种传统工业的管理方式，链式架构，方式是命令式、监督式的，很多基础管理工作没有做好，所以说2000张床位以上的大医院管理起来非常困难。但如果科学地去管理，并非管不好。像我们医院去年的床位是3466张，但在全国医院评比中，分数是第一。
现在国家发改委、卫生部等，对城市大医院的改革方向仍未给出清晰的指引。提倡建立和谐社会，政府主导，提倡公平性，这个方向是对的。我认为，应该建立一个区域性的、分层次的、立体的、有机结合的医疗卫生体系，提供分层次的医疗服务：乡镇卫生机构、城镇社区卫生服务机构应主要承担50%～60%的公共卫生职能，主要功能是防病，防病做好了，全社会的卫生成本就会下降。当然政府应该投钱，而且不只是买设备、修房子，还要培养人才，而且这一层次的医疗机构和病人应是“邻里关系”，医生们要主动走出去服务病人。第二层是市、县级医院，以常见病、多发病治疗为主。然后，是我们这种区域性的中心医院，专做区域内的疑难危重病人的诊治。常见病、多发病若在县、市医院看不好，可以向区域性医院转诊。这样，就形成基层医疗机构(乡镇、社区)—县、市医院—区域性医院(教学医院、省立大医院等)的立体化体系，区域性大医院除了疑难危重病人的治疗外，还主要搞人才培养、编教材、远程教学培训等，三个层次的机构各自做自己的事情。
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以华西医院为例，我们的战略定位是，只搞疑难危重病的诊治，进行医疗服务文化和生产方式的重组；教学上，打造成现代医学教育改革示范基地；做研究型医院；尽社会责任，建立一个区域性的医疗服务体系。
丁义涛：计划经济体制下医院完全由国家拨款，上世纪80年代以前全国都是这样。当时超过100元的设备费，就要打报告进行审批；工资按照人头拨下来；医院基础建设也由财政解决。医院不用为钱操心，不讲究成本和预算，只要看病就行了。但现在国家投入严重不足，造成医院出现趋利现象。人们指望政府把所有的公立医院养起来，很不现实；按照现在的拨款方式，医疗改革又非常令人担忧。我建议，改革不能把政府主导的医疗事业和市场机制对立起来。医院一定要真正实现管办分离，政府应该发挥积极的引导作用，驾驭好医疗市场。但现在政府在长期的宏观战略上缺少一个明确的目标，也没有很好的理论指导。
刘湘彬：不仅卫生部，国家十多个部委都在讨论医改方案的问题。我觉得，国家应站在建立和谐社会的立场上，制定出更符合国家实际的方案出来，要有一个总的指导思想，各个部门应相互促进、互相考虑，创造良好的医改环境。
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范关荣：目前国内医疗卫生最大的问题是城市医疗资源使用不合理。老百姓不信任社区医院，无论大病、小病都要到大医院看，造成大医院人满为患。如果能将一、二、三级医院纵向组合，使医院的人员、资金重组、纵向流动更为便利，应是一个比较好的解决办法。
有感而发
医疗集团化
入市需谨慎
有一个很奇怪的现象，笔者在进行“公立医院集团化是否成为趋势”的采访中，遭遇了两种完全相反的回应——广州一些医院管理者面对媒体采访时，回答很婉转，本意实则拒绝发表评论；与此形成鲜明对照的是，上海、南京等地的医院管理者却侃侃而谈，向笔者详细分析其中利弊与喜忧。
院长们愿不愿意说其实并不重要，一系列的迹象表明，公立医院集团化趋势已经不是秘密。目前，医院通过融合形成集团的形式有两大类：一是水平整合，即业务密切相关甚至有交叉的几家医院变成一个集体。这种强强联合可以实现优势互补。但早在我国刚刚开始出现医疗集团时，有关专家就提出了避免形成垄断的建议。卫生经济学家胡善联教授曾指出，同水平联合的医疗集团应避免资源配置倾向高、精、尖医院；防止医院效率下降；且不能形成垄断。
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另一类是以一家大医院为主，其他医院为辅，组成上下融为一体的垂直联合。在这种联合中，即使不搞集团化，在一定区域内，中、小医院也难以对大医院形成竞争。而集团化又有利于加强社区服务，技术上形成等级，以节省资源、降低费用。但是，中、小医院竞争力的相对薄弱并不意味着没有竞争力，而一旦为大医院所包容，成为一体化的医疗集团，这种相对弱的竞争优势也将不复存在。
也就是说，不管哪一种类型的医疗集团，在它充分体现减少医疗资源的低层次重复和政府的重复投入、提高资源利用率、实现规模化经营、增强现有公立医院抗风险能力等种种优越性的同时，也必然在一段时间或者局部区域内削弱原有的竞争。
因此，笔者能理解为什么南方一些医疗机构的管理者对其内部正在积极推行的医疗机构集团化一事三缄其口。例如，广州是中国医疗卫生资源最为集中的地方之一，各种不同类型的大型医疗机构林立，竞争激烈不言而喻，谁也不愿意率先泄露“天机”。
据了解，广州各大医疗机构早已谋划以自己所在位置为核心来辐射周边地区，最后直接将周边的这些医疗机构纳入麾下，接受其各种统一的标识，同时也共享其专家资源优势，虽然不能独占整个城市，至少可以保证在各自区域里的独占优势。接下来的是，医疗集团化了，规模扩张了，医护人才和管理人才的跟进、医疗设备的增加、床位使用率的保证、集团化运作所带来的一系列风险的控制和管理等问题，一定会成为医疗集团化能否顺利走下去的关键所在。很显然，这些关键问题并非能一步到位。就算有足够的钱可将所需医疗设备一次性购齐，但人才梯队的培养并非一朝一夕就能实现的。
鉴于此，笔者认为，在当前这种趋势下，要走集团化这条路的医疗机构管理者，不管你愿不愿意对外公开你所在医院的做法，也得注意了：集团化扩张以及持续发展必定会给医院管理带来巨大的改变和难以预料的风险。做好了，集团化就是力量的叠加和优势互补，必定能更好地发挥医疗机构的职能，为人民群众的健康服务；做得不好，或许会产生火烧连营的连锁反应，一损俱损，甚至关系到整个城市的区域卫生规划大计。
套用股市广告的一句话：“医疗集团化有风险，入市需谨慎。”
(汪言安), http://www.100md.com(张永超 刘景峰 陈蕾(见习))