从关注到实践 血管性认知功能障碍的防治进展
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随着我国人口老龄化进程的加快,认知功能障碍的发病率也随之剧增,对认知功能障碍的早期识别和早期防治已成为当务之急。
危险因素的识别
根据认知功能障碍的病因学,认知功能障碍又可分为变性病[单纯阿尔茨海默病(AD)]、血管性认知功能障碍(VCI)和混合性认知功能障碍三大类。近年的研究显示,血管性危险因素在认知功能障碍发生方面起重要作用。
卒中是发生VCI的最重要原因,卒中后1个月,约71%患者有轻度认知功能障碍(MCI)表现,随着卒中康复,1年后仍有69.8%的患者存在认知功能障碍。除卒中外,高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟等心血管危险因素同样可增加认知功能障碍和痴呆的发生风险。传统上认为,AD和VCI的病因和发病机制截然不同,对之的诊治也呈二元分法。而近来的发现却显示,各种血管性危险因素不仅是VCI,而且也是AD的危险因素。
, 百拇医药 AD与脑血管病已由路人变为兄弟,共同危害人类健康。因此,《中国防治认知功能障碍专家共识》指出,要提高对血管性危险因素在认知功能障碍中作用的认识,广泛筛查高危人群特别是有脑血管疾病患者,积极识别和控制各种危险因素,特别是可控制的血管性危险因素,减少认知功能障碍的发生。
现行治疗及评价
治疗认知功能障碍的药物可分为具有循证医学证据的药物和经验性用药(暂无充分循证医学支持)两类。后者包括麦角碱类、抗氧化剂、雌激素替代疗法等。经循证医学证实有一定治疗效果的药物包括胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸拮抗剂和钙拮抗剂(尼莫地平)。
胆碱酯酶抑制剂:代表药物为多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏。有效性研究表明,多奈哌齐可延缓痴呆患者功能残疾的进展,12周时差异就已达统计学显著性。但另有研究显示,多奈哌齐在治疗VCI的同时,却增加患者死亡率。而且,胆碱酯酶抑制剂不良反应严重,以恶心呕吐等胃肠道反应和头晕、失眠、肌痉挛等最为常见。从治疗花费的角度考虑,胆碱酯酶抑制剂价格昂贵,是尼莫地平的数倍。
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尼莫地平:Cochrane中心痴呆和认知改善小组对14项随机、双盲、安慰剂对照临床研究进行的荟萃分析显示,尼莫地平90 mg/d治疗12周,可有效改善血管性、退行性和混合性痴呆患者的临床总体情况(SCAG、CGI-综合印象和CGI-改善的数目)和认知功能。而且尼莫地平的耐受性好,不良反应少。
发表在Stroke杂志上的斯堪的纳维亚多发性梗死痴呆研究,试验设计严谨,是一项比较权威的改善卒中后认知功能障碍的研究。结果显示,尼莫地平有效延缓皮质下血管性痴呆患者认知功能下降达44%,延缓总体衰退评分下降46%,词汇量改善显著优于安慰剂组。尼莫地平用药1年,持续获益。而且,尼莫地平还显著减少1年卒中复发率达77%,这表明尼莫地平在卒中二级预防中可能具有积极意义。
认知功能障碍的表现不仅包括记忆障碍、失语、失认、失用及视空间障碍等,还可伴随焦虑、抑郁、激越、冲动等情感行为障碍。一项评价尼莫地平在血管性抑郁治疗中作用的研究提示,尼莫地平显著改善血管性抑郁并降低复发。
综上所述,尼莫地平作为卒中治疗的基础用药,可以有效改善卒中后认知功能障碍和卒中后血管性抑郁,并可降低卒中后心脑血管事件的发生,是脑血管病后非常重要的治疗手段,也是最基本的治疗手段之一。, http://www.100md.com