支架问题面面观
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【背景】
2006年9月，ESC2006会议上公布了两项有关药物洗脱支架(DES)安全性的荟萃研究结果，第一代药物洗脱支架由于其晚期血栓事件而被推上风口浪尖。DES真的增加了死亡率或心肌梗死吗？难道第一代DES真的面临绝境，我们还要走回金属裸支架(BMS)时代吗？又或者是彷徨地等待着更安全的第二代、第三代药物支架的呈现？
我国著名心血管专家胡大一教授当时接受采访时谈到：介入治疗从1977年到现在走过了3个里程碑，第一是药物全面扩张阶段，第二是裸支架阶段，第三就是药物支架阶段。在2001至2006年的短短5年间，全世界有600万人接触了支架，在美国、瑞士有90%治疗的患者用的是药物支架，现在的确应该认真，甚至重新评价药物支架的状况，包括其安全性的资料、成本-效益等等。我们也需要冷静地思考，如果需要做支架手术，做裸支架还是药物支架？现在有这样的趋势，药物支架的使用率在缓慢地下降，在信息不完全清晰的情况下，我们应该如何选择……
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2007新年伊始，有关支架的新研究结果“新鲜出炉”，在关注国外研究结果、新型可溶解型心脏支架的问世、FDA最新建议及公众观点的同时，我们也更加期待在中国进行的相关循证医学及药物经济学方面研究报告的公布。
FDA建议对药物洗脱支架提出更多警告
美国FDA咨询委员会的一个小组近日表示，FDA应该提醒医生和患者有关药物洗脱支架在相对高风险的患者(非药物支架适应症中的患者)中的安全性问题试验目前还没有进行。在美国，由波士顿科技公司(Boston Scientific)和强生公司销售的药物涂层支架被设计用来预防血管成形术后动脉内瘢痕组织的形成。但是，最近的几项研究显示此类支架与裸金属支架相比可能会增加血栓形成的风险。药物洗脱支架仅被FDA批准用于单纯动脉阻塞的患者，但是该小组估计至少有60%使用此类支架的手术被用于情况更加复杂的患者中，例如心脏病发作、需要不止一种支架的多重阻塞或者动脉不止一个分支中存在阻塞现象的患者。FDA要求该委员会对药物涂层支架在批准范围内和范围外使用情况下的血栓形成、心脏病发作以及死亡的风险与裸金属支架进行对比。随后，此委员会发表声明：“没有确实的证据显示，药物洗脱支架在FDA批准的适应症范围之内使用时会增加心脏病发作或者死亡的风险。”在对药物支架用于批准范围之外的研究进行回顾分析后，该委员会随即发表声明：“此类用法显示会增加血栓、心脏病发作和死亡发生的风险。”但该委员会认为，目前尚不能确定风险增加是由药物涂层支架引起的还是高风险患者健康状况不良导致的。尽管如此，他们认为在确定存在这一情况之后，FDA应该提醒医生和患者注意此潜在的风险。
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此小组还建议患者应该在植入药物洗脱支架后至少1年的时间内坚持服用抗凝血药物，例如Plavix或者阿司匹林。而现在，强生公司的Cypher支架的标签内建议患者服用至少3个月的抗凝血药物，波士顿科技公司的Taxus支架的标签内建议患者服用抗凝血药物至少6个月。《纽约时报》评论说：还不清楚FDA将会如何回应这些建议。
Beth Israel Deaconess医疗中心的主席William Maisel认为：“药物洗脱支架是安全的，并且其在临床中所显示出来的益处远远超出了对其安全性的担忧。”但Maisel和其他的中心成员也表示，这一发现只适用于此类器械在已经获批的适用症范围内使用的患者。该组织还未对其他问题进行正式的投票，因为他们认为现在所知的数据还不足以对FDA提出的全部问题作出最后的回答。关于血栓的问题，Maisel说：“风险程度还没有确定。”FDA顾问委员会的关于药物洗脱支架的研究中尚没有确切的证据显示，药物洗脱支架在FDA批准的适应症范围之内使用时会增加心脏病发作或者死亡的风险。另外，委员会认为现在还不清楚，在支架植入以后其血栓形成增加的风险是持续数年，还是会随着时间的推移而降低。委员会成员之一，美国心脏病学会主席Steven Nissen先生说：“迄今为止，尚没有任何证据显示该问题已经得到解决。”
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FDA医疗器械和放射安全中心的负责人Daniel Schultz说：“显而易见的是，在将最好和最新的信息传达给医生和患者方面，我们还需要做得更好。”他认为，现在就讨论FDA对药物洗脱支架将采取何种行动还为时过早。
药物洗脱支架是否与其昂贵的价格相匹配？
在过去的30年中，经皮冠状动脉介入手术(PCI，或者气囊血管成形术)已经显著改变冠心病的治疗方式，但是随着时间的推移又会再次发生动脉再狭窄。药物洗脱支架的发明被用来降低再狭窄发生的风险，并且在短期内已经成为非常有吸引力的代替裸金属支架的治疗方法。但是，此类支架的成本大大高于裸金属支架，并且有研究显示：使用两种不同支架的患者，他们的死亡率和心脏病发生率之间并没有显著差别。
据了解，将在《加拿大医学会期刊》上发表的两篇文章为药物洗脱支架的使用提供了新观点。
观点一：Grilli及其同事的研究文章
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在该文章中，作者对在意大利医疗体系中的公立和私立医疗中心进行PCI手术时药物洗脱支架的使用情况进行了比较，他们还分析了使用药物洗脱支架的PCI手术对心脏手术[包括传统的冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)]容量的影响。他们发现，在私立医院药物洗脱支架被更多地使用了，而公立医院对药物洗脱支架的使用更为保守，并且选择性地用于冠心病高风险的患者中。在公立医院内总体心脏手术容量显著降低，而在私立医院中却保持稳定。因此作者们认为未来对药物洗脱支架影响进行评估时，应当同时考虑系统的财政以及医疗卫生组织对使用药物支架的鼓励等因素。
观点二：Ligthart及其同事的回顾性研究
作者系统地回顾了所有在PCI手术时使用药物洗脱支架和裸金属支架的成本-效果分析(cost-effectiveness analyses)文章。他们分析了为什么即使对药物洗脱支架效果使用相对一致的分析方法，而研究得出的结论却不同。他们发现与结论不同相关的因素有：研究质量、资金来源以及所在国家。
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在另一则相关的评论中，Knudtson分析了现在正在进行的有关药物洗脱支架的成本-效应分析以及关于其临床适应症的辩论。Knudtson发现，即使是PCI的临床适应症目前也存在争议。长期以来，人们认为在任何情况下都应该竭尽全力地保证动脉的畅通，甚至在心脏病发作的后期也应该如此，但是近期一项试验的结果成功地挑战了这一信念，从而使人们开始怀疑目前PCI的临床适应症的正确与否。
药物涂层支架问题凸现医疗保健成本问题
《纽约时报》观点版的专栏作家David Leonhardt认为，“关于药物涂层支架的带来的益处是否比其造成的风险更多”这一问题，“几乎完美地例证了我们现有医疗保健体系中所存在的问题”。近日，FDA咨询委员会召开会议讨论“在心脏病治疗中最流行的治疗方法之一，是否对其中有些患者存在着致命的威胁，虽然该方法旨在帮助患者。”Leonhardt写道：“一个又一个的研究已经发现，无论支架是否有涂层，在支架植入之前进行的血管成形术以及随后的支架手术都没有明显降低心脏病发生的风险，而且在大多数患者中也没有发现手术能延长他们的寿命。”Leonhardt认为：“问题是没有任何人的工作是专门站出来说‘NO’的。”他写道：“当出现安全性问题时，FDA才介入进来。但是，在一项昂贵的医疗手段变得远远比实际需要更为普及(很大程度上解释了为何医疗成本上升如此之快)之前，却没有任何一个联邦机构或者医疗团体采取任何行动。”他还说：“经济刺激在医生选择侵略性治疗时起到了很大的作用。但是，为了真正地节约成本，改革不应该只是简单地在医生或者保险公司那里降低利润。”他认为将来还需要达成一项共识：有时医疗保险或者保险方案可以不让人们使用最新、最好的治疗。
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相关链接
可溶解型心脏支架问世
试想存在这样一种支架：在植入过后一段时间可以完全溶解，那就可以将继发性凝血等副作用发生的风险降到最低，同时也使对病患的动脉进行下一步手术变得更加简单。这样的支架已经在新西兰的奥克兰市医院问世。
心脏支架是用于放置在受阻塞或者狭窄的动脉内以保持该动脉开放的支架或者筛网。支架通常用于动脉受阻以及心绞痛的心脏病患者。现在，支架通常是金属材料的，会原封不动地在被植入处存留终生。其存在的问题是，由于支架是筛网状的，因此很可能会形成凝血，并最终形成阻塞——这些阻塞可能在支架植入许多年后形成，而被称为“晚期支架血栓”。
而此种名为“BVS依维莫司洗脱支架”的新型支架(Bioabsorbable Vascular Solutions公司)是用可以在3年后消失的聚合物制成的。该种聚合物3年后变为乳酸，然后会逐渐分解为二氧化碳和水(随后通过三羧酸循环代谢)。
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研究小组的负责人John Ormiston博士说：“谁也不想在受伤的胳膊痊愈后还一直带着那个石膏模子。同样的道理，在动脉阻塞痊愈后，也没有理由仍旧保留着一个支架。我想，在10年后我们再回过头来想一下，肯定会认为在冠状动脉内放入一些金属并将其永远留在那里的做法非常可笑。”
研究人员认为此种新型支架的优点有：降低了晚期支架血栓发生的风险；使得进一步的动脉手术更加简单；由于支架不是由金属制成的，因此可以得到更加清晰的CT和MRI图像；由于其可曲伸性，使得其在动脉内与管壁有更加完美的吻合。同时该支架还是药物洗脱支架，也就是说它会释放一种药物——其洗脱期为120天。
根据在奥克兰的Green Lane and Mercy医院工作的Ormiston博士提供的数据，在由30例单个、新形成的原发冠脉损伤患者组成的临床试验中，该BVS支架显示出了极高的成功率。在该试验为期30天的随访中，没有发现主要的严重心脏意外。Ormiston博士还透露说，在患者住院期间也没有发生由局部缺血引发的严重心脏事件。手术的成功率高达100%。(齐攀), 百拇医药(编译 齐攀)