急性心肌梗死不典型表现三例分析
病例资料
例1：患者男性64岁，有高血压病史30年，血压最高170/120mmHg(1mmHg=0.133kPa)，因发热伴胸闷1周加重5h入院。于1周前患者无诱因出现发热；当时测体温38.6，略感胸闷，无其他伴随症状，在附近卫生所就诊，测血压100/70mmHg，诊断为上呼吸道感染，静滴抗生素6d，病情无好转。
于5h前患者由坐位改为站立时突然出现严重喘憋，短暂意识丧失，休息20min后症状好转，立即送人病房。查体137.6℃，Pl12次/rain，R36次/min，BPll0/80mmHg，喘憋貌，被动右侧卧位，意识模糊，口唇明显紫绀，双肺闻及哮鸣音及水泡音，心界位于左侧第5肋间锁骨中线外2.0cm，心率l10次/min，闻及早搏8次/min，心尖区闻及Ⅲ级粗糙收缩期杂音，向左腋下传导，血常规WBC12.8×109/L，NO.89，L0.11，心电图：I.avl、Vl~V6导联是QS型，SI段抬高与T波融合形成单相曲线。肢导联低电压，心肌酶COT116U/L，LDH340U/L，CK562U/L，诊断：急性广泛前壁心肌梗死，经积极治疗2d，病情无好转，死于心力衰竭。
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例2：患者老年女性74岁，有高血压病史5年，糖尿病史2年，否认冠心病，心绞痛病史，否认“胃炎、胃十二肠溃疡病史”，有吸烟史20年，因剑突下疼痛1周加重2h余入院。l周前觉上腹疼痛，剑突下明显呈持续性隐痛，有烧灼感，疼痛加重后有呕吐，4～5次为胃内容物，无呕血、黑便。但活动后疼痛无明显加重，且与进食无关，因疼痛可以忍受而未予治疗。
2h前患者在静息时突然疼痛加重，以剑突下胸骨中下段明显，呈压榨样疼痛，有紧缩感，伴心慌，全身冷汗、乏力急诊来院，急诊心电图示窦性心律不齐，频发房早，急性前间壁心肌梗死，立即抬入病房。检查：T36.6~C，fr72次/min，R18次/min，BP18/12kPa(1kPa=7.5mmHg)，痛苦貌，检查合作，口唇不绀，两肺音清未及干湿罗音，心界稍向左移，心率72次/min，律不齐，可闻及早搏6次/min，各瓣膜听诊无明显病理性杂音，腹软，无压痛。血常规WBC17.1×109/L，NO.86，L0.14。血生化心肌酶谱升高，GOT 316U/L，LDH 567U/L CK2359U/L，GLU 14，l0mmol/L，入院后予抗凝。扩冠及降压对症处理，胸痛缓解，复查心肌酶降低，血常规、血生化无明显异常，一般情况好，住院7d后出院。
, 百拇医药
例3：患者男69岁，有原发性高血压及高脂血症病史6年，便秘史8年，长期服用复方卡托普利及尼群地平等治疗。
1d后晨起大便时出现牙痛，伴左上肢无力约5min后自行缓解，此后连续数日出现牙痛，多于大便，及上楼梯时发作，每日可发作2~3次不等。遂到附近卫生室就诊，诊断为“牙周炎”给予消炎口服药，效果不佳，仍时有发作且活动后加重，0.5h前因站立时突觉牙痛加剧伴明显气短心慌，大汗淋漓而速来我院就诊。体检：BP86/50mmHg，面色苍白，心率70次/rain，心音低钝，双肺未闻及干湿罗音，急查心电图：Ⅱ、AVF导联呈病理性Q波，Sr段弓背上抬0.4mV呈单向曲线，急查心肌酶谱增高，诊断为急性下壁心肌梗死，低血压状态，经抢救治疗半月余痊愈出院。
误诊原因
① 对急性心肌梗死(Am)的典型症状已为多数医生所熟知，而对AMI的非典型临床表现认识不足而以无痛性或以消化道症状(腹痛、恶心呕吐、腹泻等)、咽痛、牙痛、心功能不全、心律失常、喘憋呼吸困难、晕厥血压降低、发热等为首发症状的一些不典型病例，某些医生对其认识不足，极易造成漏诊、误诊。
, 百拇医药
②3例患者的临床症状比较特殊，例1以发热为主要临床表现，并且体温较高，又无胸痛表现(属无痛性心肌梗死)，极易误诊、漏诊，虽以发热(心梗后吸收热)就诊，但既往有高血压病史，本次发病血压明显下降，未及时查找原因。例2以消化道症状为主要表现，疼痛且与进食无关，对老年高血压患者分析病情不全面，直至出现压榨性疼痛有紧缩感，伴心慌，全身冷汗典型临床表现时查心电图后方得以诊断。例3以牙痛为主要表现，始终无胸痛胸闷等症状，心绞痛症状极不典型，从而造成误诊，但仔细分析这种明显与劳力有关的牙痛仍有可疑之处，如能及早发现并进一步检查；积极治疗有可能避免急性心梗的发生。经验教训：3例患者均为有高血压病史的中老年患者。以发热就诊，血压明显下降，应早做心电图及心肌酶检测，以排除无痛性心梗。
老年患者无论有无冠心病易患因素，若出现牙痛、消化道不适等难以解释的症状时，应想到心梗的可能，并及时做心电图及检测心肌酶，以减少误诊及漏诊。, 百拇医药(龚巧英 陈峭)
例1：患者男性64岁，有高血压病史30年，血压最高170/120mmHg(1mmHg=0.133kPa)，因发热伴胸闷1周加重5h入院。于1周前患者无诱因出现发热；当时测体温38.6，略感胸闷，无其他伴随症状，在附近卫生所就诊，测血压100/70mmHg，诊断为上呼吸道感染，静滴抗生素6d，病情无好转。
于5h前患者由坐位改为站立时突然出现严重喘憋，短暂意识丧失，休息20min后症状好转，立即送人病房。查体137.6℃，Pl12次/rain，R36次/min，BPll0/80mmHg，喘憋貌，被动右侧卧位，意识模糊，口唇明显紫绀，双肺闻及哮鸣音及水泡音，心界位于左侧第5肋间锁骨中线外2.0cm，心率l10次/min，闻及早搏8次/min，心尖区闻及Ⅲ级粗糙收缩期杂音，向左腋下传导，血常规WBC12.8×109/L，NO.89，L0.11，心电图：I.avl、Vl~V6导联是QS型，SI段抬高与T波融合形成单相曲线。肢导联低电压，心肌酶COT116U/L，LDH340U/L，CK562U/L，诊断：急性广泛前壁心肌梗死，经积极治疗2d，病情无好转，死于心力衰竭。
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例2：患者老年女性74岁，有高血压病史5年，糖尿病史2年，否认冠心病，心绞痛病史，否认“胃炎、胃十二肠溃疡病史”，有吸烟史20年，因剑突下疼痛1周加重2h余入院。l周前觉上腹疼痛，剑突下明显呈持续性隐痛，有烧灼感，疼痛加重后有呕吐，4～5次为胃内容物，无呕血、黑便。但活动后疼痛无明显加重，且与进食无关，因疼痛可以忍受而未予治疗。
2h前患者在静息时突然疼痛加重，以剑突下胸骨中下段明显，呈压榨样疼痛，有紧缩感，伴心慌，全身冷汗、乏力急诊来院，急诊心电图示窦性心律不齐，频发房早，急性前间壁心肌梗死，立即抬入病房。检查：T36.6~C，fr72次/min，R18次/min，BP18/12kPa(1kPa=7.5mmHg)，痛苦貌，检查合作，口唇不绀，两肺音清未及干湿罗音，心界稍向左移，心率72次/min，律不齐，可闻及早搏6次/min，各瓣膜听诊无明显病理性杂音，腹软，无压痛。血常规WBC17.1×109/L，NO.86，L0.14。血生化心肌酶谱升高，GOT 316U/L，LDH 567U/L CK2359U/L，GLU 14，l0mmol/L，入院后予抗凝。扩冠及降压对症处理，胸痛缓解，复查心肌酶降低，血常规、血生化无明显异常，一般情况好，住院7d后出院。
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例3：患者男69岁，有原发性高血压及高脂血症病史6年，便秘史8年，长期服用复方卡托普利及尼群地平等治疗。
1d后晨起大便时出现牙痛，伴左上肢无力约5min后自行缓解，此后连续数日出现牙痛，多于大便，及上楼梯时发作，每日可发作2~3次不等。遂到附近卫生室就诊，诊断为“牙周炎”给予消炎口服药，效果不佳，仍时有发作且活动后加重，0.5h前因站立时突觉牙痛加剧伴明显气短心慌，大汗淋漓而速来我院就诊。体检：BP86/50mmHg，面色苍白，心率70次/rain，心音低钝，双肺未闻及干湿罗音，急查心电图：Ⅱ、AVF导联呈病理性Q波，Sr段弓背上抬0.4mV呈单向曲线，急查心肌酶谱增高，诊断为急性下壁心肌梗死，低血压状态，经抢救治疗半月余痊愈出院。
误诊原因
① 对急性心肌梗死(Am)的典型症状已为多数医生所熟知，而对AMI的非典型临床表现认识不足而以无痛性或以消化道症状(腹痛、恶心呕吐、腹泻等)、咽痛、牙痛、心功能不全、心律失常、喘憋呼吸困难、晕厥血压降低、发热等为首发症状的一些不典型病例，某些医生对其认识不足，极易造成漏诊、误诊。
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②3例患者的临床症状比较特殊，例1以发热为主要临床表现，并且体温较高，又无胸痛表现(属无痛性心肌梗死)，极易误诊、漏诊，虽以发热(心梗后吸收热)就诊，但既往有高血压病史，本次发病血压明显下降，未及时查找原因。例2以消化道症状为主要表现，疼痛且与进食无关，对老年高血压患者分析病情不全面，直至出现压榨性疼痛有紧缩感，伴心慌，全身冷汗典型临床表现时查心电图后方得以诊断。例3以牙痛为主要表现，始终无胸痛胸闷等症状，心绞痛症状极不典型，从而造成误诊，但仔细分析这种明显与劳力有关的牙痛仍有可疑之处，如能及早发现并进一步检查；积极治疗有可能避免急性心梗的发生。经验教训：3例患者均为有高血压病史的中老年患者。以发热就诊，血压明显下降，应早做心电图及心肌酶检测，以排除无痛性心梗。
老年患者无论有无冠心病易患因素，若出现牙痛、消化道不适等难以解释的症状时，应想到心梗的可能，并及时做心电图及检测心肌酶，以减少误诊及漏诊。, 百拇医药(龚巧英 陈峭)