切除扁桃体治疗长期低热病人(附5例报告)
切除扁桃体治疗长期低热病人(附5例报告) (pdf)
我科自1991年4月~2005年7月对5例不明原因的长期低热病人行扁桃体切除术，术后低热得以治愈，现将临床资料报告如下。
1 临床资料
本组5例病人中，女2例，男3例。年龄10岁1例，12岁2例，14岁1例，30岁1例。低热时间28~53天，低热前有受凉、流清涕、鼻塞等轻度上呼吸道感染(上感)史者3例，其中1例2岁患儿因上感后患急性肺炎，治愈后第6天发现低热。5例患者经内儿科治疗无效后经耳鼻咽喉科检查咽部情况：扁桃体均有轻度充血，Ⅰ度3例，Ⅱ度2例；表面不光滑3例，表面光滑2例。腭舌弓、腭咽弓轻度充血2例，3例挤压腭舌弓有少许干酪样物自扁桃体隐窝流出，4例颌下淋巴结肿大、压痛。5例患者均无明显咽痛、吞咽困难等咽部症状，应用各种抗生素治疗20~37天，用抗生素都在6种以上，仅1例患儿5次血常规检查中有2次血象高，其他4例各种辅助检查均无异常。
5例患者中1例局麻下行扁桃体剥离术，2例局麻下挤切术，2例全麻下挤切术，术中发现扁桃体与周围组织粘连明显3例，有3例术前Ⅰ度扁桃体患者术中发现扁桃体较大，深藏于扁桃体窝内。术后低热在5~9天消失，病理切片均证实为扁桃体炎。
2 典型病例
例1，患者，女，30岁。26天前无明显诱因出现低热(37.3 ℃~37.8 ℃)、心慌、头痛、头昏，无恶心、呕吐，其母为村卫生所医生，为其先后口服及静滴青霉素、氨苄青霉素、先锋Ⅴ号、菌必治、左旋氧氟沙星等抗生素达11种，症状无缓解。1 h前突发神志不清，呼之不应，四肢肌张力增高，无抽搐，无大、小便失禁，门诊以“病毒性脑炎”收入内科。患者起病前有“上感”病史，5年前有“心肌炎”病史。体格检查：T 38.3 ℃,P 95次/min，R 20次/min，BP 120/80 mmHg，神志清楚，精神差，消瘦，生理反射存在，病理反射未引出。查头颅CT、胸部X线片、脑电图、肾功能、肝功能、血常规、血沉、抗“O”、心肌酶谱、血、尿细菌培养均无异常。抗炎对症治疗9天无效。请我科会诊，体格检查：扁桃体Ⅱ度肿大,表面不光滑，稍充血，挤压腭舌弓有少许干酪样物自扁桃体隐窝排出。转我科在局麻下行扁桃体剥离术，术日晚体温38.6 ℃,常规抗炎治疗，第6日体温为36.8 ℃，出院，随访2年，体健，无异常。
例2，患者，男，12岁。因受凉后出现“上感”症状，5天后出现高热(体温39.5 ℃),儿科诊断为“急性肺炎”治疗14天病愈出院。出院后第6天出现低热(37.2 ℃~37.6 ℃),该患儿发热比较有规律，上午体温37.1 ℃~37.2 ℃,下午16~21时体温37.2 ℃~37.6 ℃,夜晚睡觉后体温36.5 ℃~36.8 ℃,晨起后体温又升高，各种辅助检查未见异常。先后使用抗生素达7种(静滴或口服)，多次出现换用新抗生素后体温3天内在37 ℃以下,3天后低热如故，后停用药物观察，低热无变化，病程共53天。经儿科医生建议试行扁桃体切除术而来我科就诊。体格检查：精神差，体弱，咽喉无充血，扁桃体Ⅰ度肿大,表面光滑，稍充血，右侧颌下淋巴结略肿大，轻度压痛，可活动。全麻下行扁桃体挤切术，术中见扁桃体较大，深藏于扁桃体窝内。术日晚体温38.5 ℃,常规抗炎治疗，第9天体温36.9 ℃，出院，随访8个月，患儿身体状况较以前明显好转。
3 讨论
长期低热是指持续2周以上37.5 ℃左右的发热。一般认为，长期不明原因的低热和扁桃体炎有一定联系，发生在金黄色葡萄球菌引起的急慢性扁桃体炎尤为如此[1]。慢性扁桃体炎为需氧菌和厌氧菌共同参与的混合感染，扁桃体厌氧菌检出率为95%，需氧菌检出率为100%；组织学上扁桃体纤维结缔组织增生，隐窝上皮小溃疡，增厚或上皮结缔组织增生，隐窝扩张及角化物和坏死物质潴留，扁桃体实质内微小脓肿；患者接受长期的非选择性的抗生素治疗，这些原因导致临床药物治疗无效，细菌及其毒素进入血液，而患者抵抗力尚可，致长期低热而不是高热[2]。本组例2患者多次使用新抗生素后体温降低，3天后体温又升高可能为刚换新抗生素可杀死血液中的细菌使体温降低，而3天后扁桃体实质微小脓肿内的细菌及其分泌的毒素再次进入血液致体温再次升高。
在细菌感染的过程中，来自扁桃体病灶的细菌和炎性产物成为自溶的游离性抗原物质，如扁桃体病灶小窝内的潴留物，包括细菌及其毒素、代谢产物进入机体体液形成抗原使机体呈过敏状态，扁桃体内抗原再次侵入体液致变态反应发生，这也是导致发热的因素。慢性扁桃体炎是引起多种疾病的病因，现有报道慢性扁桃体炎与一些少见疾病如小儿脱发、牛皮癣、掌跖脓疱型银屑病等有关，慢性扁桃体炎引起这些疾病的机制也是如此，切除扁桃体可治愈这些疾病[3]。
对有明显扁桃体炎症状而有长期低热者，排除其他疾病后容易将扁桃体与低热联系起来，而无扁桃体炎症症状者易忽略二者的联系，导致漏诊或误诊，增加病人痛苦。笔者认为以下几点有助于将二者联系起来：详细询问病史可发现轻度“上感”史；颌下淋巴结轻度肿大；扁桃体、腭舌弓、腭咽弓轻度充血；挤压腭舌弓有干酪样分泌物自扁桃体隐窝排出。凡未发现其他明显病灶，辅助检查无异常，低热2周以上者应做耳鼻咽喉科详细检查，并用各种少许激发试验和隐窝灌洗等，以确定与发热的关系。检查咽部扁桃体大小不能作为是否为扁桃体炎的标准，有时扁桃体虽然看起来很小，也可能为慢性炎症，有时扁桃体虽大，但为生理性肥大，扁桃体大小、软硬度、隐窝口的变化只能证明扁桃体以前曾经有炎症发生，而不能说明现在是否有炎症，还要结合病史和其他体征分析。引起发热的原因复杂，对不明原因的长期低热病人在各种辅助检查均无异常，具备上述体征时可试行扁桃体切除术。对不明原因的长期低热病人在治疗无效，即使扁桃体无明显炎症，也可试行扁桃体切除术[4]。
[参考文献]
1 魏新帮，刘秉寿，陆书昌.耳鼻咽喉科医师进修必读.北京:人民军医出版社,1997,423.
2 孔维佳.慢性扁桃体炎的细菌学研究.临床耳鼻咽喉科杂志,1995,9(6):334.
3 袁晖摘.扁桃体切除术在治疗眼屑病中的作用.国外医学·耳鼻咽喉科分册,2000,24(5):297.
4 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1999,367.
作者单位： 444100 湖北当阳,当阳市人民医院耳鼻咽喉科
(编辑：田 雨), 百拇医药(夏贤华，张兰宇，邹 莉，曾凡武)
我科自1991年4月~2005年7月对5例不明原因的长期低热病人行扁桃体切除术，术后低热得以治愈，现将临床资料报告如下。
1 临床资料
本组5例病人中，女2例，男3例。年龄10岁1例，12岁2例，14岁1例，30岁1例。低热时间28~53天，低热前有受凉、流清涕、鼻塞等轻度上呼吸道感染(上感)史者3例，其中1例2岁患儿因上感后患急性肺炎，治愈后第6天发现低热。5例患者经内儿科治疗无效后经耳鼻咽喉科检查咽部情况：扁桃体均有轻度充血，Ⅰ度3例，Ⅱ度2例；表面不光滑3例，表面光滑2例。腭舌弓、腭咽弓轻度充血2例，3例挤压腭舌弓有少许干酪样物自扁桃体隐窝流出，4例颌下淋巴结肿大、压痛。5例患者均无明显咽痛、吞咽困难等咽部症状，应用各种抗生素治疗20~37天，用抗生素都在6种以上，仅1例患儿5次血常规检查中有2次血象高，其他4例各种辅助检查均无异常。
5例患者中1例局麻下行扁桃体剥离术，2例局麻下挤切术，2例全麻下挤切术，术中发现扁桃体与周围组织粘连明显3例，有3例术前Ⅰ度扁桃体患者术中发现扁桃体较大，深藏于扁桃体窝内。术后低热在5~9天消失，病理切片均证实为扁桃体炎。
2 典型病例
例1，患者，女，30岁。26天前无明显诱因出现低热(37.3 ℃~37.8 ℃)、心慌、头痛、头昏，无恶心、呕吐，其母为村卫生所医生，为其先后口服及静滴青霉素、氨苄青霉素、先锋Ⅴ号、菌必治、左旋氧氟沙星等抗生素达11种，症状无缓解。1 h前突发神志不清，呼之不应，四肢肌张力增高，无抽搐，无大、小便失禁，门诊以“病毒性脑炎”收入内科。患者起病前有“上感”病史，5年前有“心肌炎”病史。体格检查：T 38.3 ℃,P 95次/min，R 20次/min，BP 120/80 mmHg，神志清楚，精神差，消瘦，生理反射存在，病理反射未引出。查头颅CT、胸部X线片、脑电图、肾功能、肝功能、血常规、血沉、抗“O”、心肌酶谱、血、尿细菌培养均无异常。抗炎对症治疗9天无效。请我科会诊，体格检查：扁桃体Ⅱ度肿大,表面不光滑，稍充血，挤压腭舌弓有少许干酪样物自扁桃体隐窝排出。转我科在局麻下行扁桃体剥离术，术日晚体温38.6 ℃,常规抗炎治疗，第6日体温为36.8 ℃，出院，随访2年，体健，无异常。
例2，患者，男，12岁。因受凉后出现“上感”症状，5天后出现高热(体温39.5 ℃),儿科诊断为“急性肺炎”治疗14天病愈出院。出院后第6天出现低热(37.2 ℃~37.6 ℃),该患儿发热比较有规律，上午体温37.1 ℃~37.2 ℃,下午16~21时体温37.2 ℃~37.6 ℃,夜晚睡觉后体温36.5 ℃~36.8 ℃,晨起后体温又升高，各种辅助检查未见异常。先后使用抗生素达7种(静滴或口服)，多次出现换用新抗生素后体温3天内在37 ℃以下,3天后低热如故，后停用药物观察，低热无变化，病程共53天。经儿科医生建议试行扁桃体切除术而来我科就诊。体格检查：精神差，体弱，咽喉无充血，扁桃体Ⅰ度肿大,表面光滑，稍充血，右侧颌下淋巴结略肿大，轻度压痛，可活动。全麻下行扁桃体挤切术，术中见扁桃体较大，深藏于扁桃体窝内。术日晚体温38.5 ℃,常规抗炎治疗，第9天体温36.9 ℃，出院，随访8个月，患儿身体状况较以前明显好转。
3 讨论
长期低热是指持续2周以上37.5 ℃左右的发热。一般认为，长期不明原因的低热和扁桃体炎有一定联系，发生在金黄色葡萄球菌引起的急慢性扁桃体炎尤为如此[1]。慢性扁桃体炎为需氧菌和厌氧菌共同参与的混合感染，扁桃体厌氧菌检出率为95%，需氧菌检出率为100%；组织学上扁桃体纤维结缔组织增生，隐窝上皮小溃疡，增厚或上皮结缔组织增生，隐窝扩张及角化物和坏死物质潴留，扁桃体实质内微小脓肿；患者接受长期的非选择性的抗生素治疗，这些原因导致临床药物治疗无效，细菌及其毒素进入血液，而患者抵抗力尚可，致长期低热而不是高热[2]。本组例2患者多次使用新抗生素后体温降低，3天后体温又升高可能为刚换新抗生素可杀死血液中的细菌使体温降低，而3天后扁桃体实质微小脓肿内的细菌及其分泌的毒素再次进入血液致体温再次升高。
在细菌感染的过程中，来自扁桃体病灶的细菌和炎性产物成为自溶的游离性抗原物质，如扁桃体病灶小窝内的潴留物，包括细菌及其毒素、代谢产物进入机体体液形成抗原使机体呈过敏状态，扁桃体内抗原再次侵入体液致变态反应发生，这也是导致发热的因素。慢性扁桃体炎是引起多种疾病的病因，现有报道慢性扁桃体炎与一些少见疾病如小儿脱发、牛皮癣、掌跖脓疱型银屑病等有关，慢性扁桃体炎引起这些疾病的机制也是如此，切除扁桃体可治愈这些疾病[3]。
对有明显扁桃体炎症状而有长期低热者，排除其他疾病后容易将扁桃体与低热联系起来，而无扁桃体炎症症状者易忽略二者的联系，导致漏诊或误诊，增加病人痛苦。笔者认为以下几点有助于将二者联系起来：详细询问病史可发现轻度“上感”史；颌下淋巴结轻度肿大；扁桃体、腭舌弓、腭咽弓轻度充血；挤压腭舌弓有干酪样分泌物自扁桃体隐窝排出。凡未发现其他明显病灶，辅助检查无异常，低热2周以上者应做耳鼻咽喉科详细检查，并用各种少许激发试验和隐窝灌洗等，以确定与发热的关系。检查咽部扁桃体大小不能作为是否为扁桃体炎的标准，有时扁桃体虽然看起来很小，也可能为慢性炎症，有时扁桃体虽大，但为生理性肥大，扁桃体大小、软硬度、隐窝口的变化只能证明扁桃体以前曾经有炎症发生，而不能说明现在是否有炎症，还要结合病史和其他体征分析。引起发热的原因复杂，对不明原因的长期低热病人在各种辅助检查均无异常，具备上述体征时可试行扁桃体切除术。对不明原因的长期低热病人在治疗无效，即使扁桃体无明显炎症，也可试行扁桃体切除术[4]。
[参考文献]
1 魏新帮，刘秉寿，陆书昌.耳鼻咽喉科医师进修必读.北京:人民军医出版社,1997,423.
2 孔维佳.慢性扁桃体炎的细菌学研究.临床耳鼻咽喉科杂志,1995,9(6):334.
3 袁晖摘.扁桃体切除术在治疗眼屑病中的作用.国外医学·耳鼻咽喉科分册,2000,24(5):297.
4 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1999,367.
作者单位： 444100 湖北当阳,当阳市人民医院耳鼻咽喉科
(编辑：田 雨), 百拇医药(夏贤华，张兰宇，邹 莉，曾凡武)