股骨远端骨折的外科治疗
摘要 目的:探讨股骨远端骨折手术治疗的方法和临床疗效。 方法 选择股骨远端骨折手术治疗37例，根据AO/ASIF分型，A型8例，B型9例，C型20例，分别采用股骨髁支持钢板、L-梯形钢板、逆行带锁髓内钉、拉力螺钉进行固定，术后随访6个月～8年。 结果 6例骨折不愈合、3例出现化脓性骨和膝关节感染、3例出现钢板断裂。根据Kolmenrt股骨远端功能评定标准，优17例，良14例，一般2例，差4例，优良率83.7%。 结论 手术治疗股骨远端骨折能最大限度获得骨折复位和膝关节功能的恢复，临床疗效满意，是治疗股骨远端骨折较理想的方法。
关键词: 股骨远端;骨折;手术;内固定
Surgical Treatment of Distal Femoral Fractures
JIANG Wei-ping，WEI Bing-dan，YANG Xiao-ming，XIAN Wei
, http://www.100md.com
(Department of Orthopaedic，the3rd Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，Guangxi Nanning530031，China)
Abstract:Objective To investigate the surgical therapy and clinical results of the distal femoral fractures.Methods 37cases of distal femoral fractures were treated by open reduction and internal fixation.According to the AO/ASIF classification，there were8cases type A fracture，9cases type B fracture，20cases type C fracture.37cas-es of distal femoral fractures were treated by condylar plate，L-plate，Retrograde intramedullary nail，tensile screws.The followed-up period varied from6months to96months.Results There were6non-union of fractures，3postop-erative infection and3plate breakage.According to Kolmenrt for distal femoral function，the result of the treatment was evaluated as excellent in17patients，good in14patients，fair in2patients and poor in4patients.The excellent rate was83.7%.Conclusion Surgical Treatment is good for the treatment of distal femoral fractures.
, 百拇医药
Key words:distal femur;fracture;surgical treament;internal fixation
股骨远端骨折，由于骨折位于膝关节内和邻近膝关节，骨折发生的同时常合并有膝关节结构损伤，保守治疗骨折难以达到理想的复位和固定、膝关节结构损伤的修复和进行早期功能锻炼。我们对37例行手术治疗资料完整的股骨远端骨折病例进行分析，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例，男32例，女5例;年龄16～61岁。开放性骨折12例，闭合性骨折25例。合并有前交叉韧带断裂2例，内侧副韧带损伤3例。8例属多发性骨关节损伤，其中合并同侧股骨中段骨折2例，同侧股骨颈骨折1例，同侧胫骨平台骨折2例，另侧股骨骨折1例，骨盆骨折1例，腰椎骨折、同侧肱骨骨折1例。7例属多发伤，其中合并颅脑损 伤2例，胸腹部脏器损伤5例。
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1.2 骨折分型 按AO/ASIF分型[1] ，A型为关节外骨折，B型为部分关节内骨折，C型为完全关节内骨折，每型又根据骨折的严重程度分为A1、A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3各三个亚型。本组A型8例(A1型2例，A2型1例，A3型5例)，B型9例(B2型5例，B3型4例)，C型20例(C1型7例，C2型5例，C3型8例)。12例开放性骨折A1型1例，A3型2例，B3型1例，C1型3例，C2型1例，C3型4例。
1.3 手术方法 硬膜外阻滞或全身麻醉，取股骨外侧切口，上至骨折远端以上6～8cm，如需显露髁部关节面，切口向下绕过膝关节转向胫骨结节外侧。切开阔筋膜，分离股外侧肌，切开关节囊，将股外侧肌及髌骨拉向内侧，显露骨折端及股骨内外髁。直视下对骨折复位。C型骨折先将髁部骨折复位，用2～3枚克氏针由外向内穿行暂时固定，然后对髁上骨折进行复位。骨折复位达到恢复股骨下段正常力线，髁间窝正常解剖关系及关节面平整后，根据骨折情况选择内固定器材。本组21例选择股骨髁支持钢板(其中3例配合使用拉力螺钉):A1型1例，A3型2例，B2型2例，C1型7例，C2型4例，C3型5例。选择L-梯形钢板7例，A3型1例，C1型1例，C2型2例，C3型3例。选择逆行带锁髓内钉3例均为A3型，单独选择拉力螺钉6例，B2型3例，B3型3例。12例开放性骨折彻底清创后，立即对骨折复位内固定。15例有骨缺损取自体髂骨植骨。
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1.4 术后治疗 术后患肢不给予外固定，抗生素预防感染及消肿治疗。2～3d后根据引流液情况拔出引流管，并开始按计划在医护人员指导下进行主动膝关节伸屈功能锻炼及CPM机持续被动锻炼。锻炼计划根据骨折的严重程度、内固定的稳定强度等情况由手术医师具体制定，原则为逐渐增加强度并能确保内固定的安全。复查X线片在骨折未达到临床愈合标准时避免负重行走，达到临床愈合标准后由部分负重行走逐渐过渡到完全负重行走。
2 结果
本组随访时间13个月～8年，平均3年。6例(A3型2例，C2型3例，C3型1例)出现骨不愈合，经取自体髂骨和含骨形态发生蛋白人工骨移植后6～12个月骨折完全愈合。3例出现化脓性骨和膝关节感染，均为开放性骨折清创后钢板内固定并一期闭合伤口病例，经取出内固定钢板，改行外固定支架固定及应用抗生素等综合治疗8个月～1年后痊愈。3例愈合过程中出现钢板断裂，骨折端移位，取出钢板改行逆行带锁髓内钉固定、自体骨植骨治疗后8～12个月骨折完全愈合。根据Kolmenrt股骨远端功能评定标准[2] ，优:膝关节完全伸直，屈曲大于等于120°，无疼痛与畸形，下肢缩短小于1cm。良:膝关节完全伸直，屈曲大于90°，无或偶尔有疼痛，下肢缩短小于2cm。一般:膝关节伸小于10°，屈大于60°，有经常轻度疼痛，畸形大于10°，下肢缩短小于3cm。差:膝关节伸大于10°，屈小于60°，持续性较严重疼痛，畸形大于10°，下肢缩短大于3cm。本组优17例，良14例，一般2例，差4例，优良率83.7%。
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3 讨论
3.1 股骨远端骨折的特点及手术治疗的必要性 由于股骨远端骨折多由直接高能量暴力所致和股骨下端的解剖形状原因，使得股骨下端骨折具有下列特点:a)骨折邻近膝关节或者为膝关节内骨折，如果骨折移位得不到有效的复位，股骨髁部关节面的不平整和股骨下段负重轴线失去正常，所产 生的关节畸形和关节面负重不均衡是导致创伤性关节炎的主要原因，严重影响膝关节的功能;b)股骨远端髓腔呈喇叭状扩展形态，皮质骨较薄，骨折多为粉碎性，常有压缩移位和骨缺损并且常累及髁部关节面，腓肠肌起点附着于股骨髁后方，致使复位和固定较为困难;c)膝关节内外结构及周围组织损伤，关节内血肿的机化，极易造成关节内外广泛粘连，导致膝关节强直。因此，对股骨远端骨折的治疗一直较为困难。20世纪70年代前，由于手术技术及内固定器械的限制，保守治疗的效果优于手术治疗，但保守治疗很难使骨折达到理想的复位和稳定的固定，不能为膝关节早期功能锻炼提供所需的不超膝固定条件，也难以对损伤的膝关节软组织结构进行直接修复，治疗效果难以完全恢复膝关节的活动度和功能，关节畸形、创伤性关节炎、严重关节僵硬的发生率很高。随着手术技术及内固定器械的发展，手术治疗已经获得很好的效果。手术治疗能够使股骨髁部关节面得到解剖复位，纠正旋转移位，恢复髁与股骨干的正常解剖关系和力线，使膝关节早期进行功能锻炼，为膝关节功能的完全恢复创造了必要的条件。Healy和Rrooker通过比较认为，特别是关节外骨折的手术治疗效果明显优于非手术治疗[3] 。本组手术治疗的优良率为83.7%，4例差的病例中3例为术后骨和膝关节感染长期超关节固定，1例为C3型骨折粉碎、骨缺损严重、手术复位不良所致。所以，我们认为手术复位内固定是治疗股骨远端骨折较为理想的方法，即使是无明显移位的A1、A2型骨折为能获得早期的膝关节功能良好恢复，也应该考虑手术内固定。
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3.2 骨折复位 解剖复位是切开复位的理想目标，但对于股骨远端粉碎骨折，由于其解剖的特殊性，喇叭状宽大的髓腔使得较薄骨折块难以寻回原有的解剖标志，并且骨折块上多有肌腱和关节囊附着，因此，将骨折块完全解剖复位比较困难。为了达到解剖复位对骨折块和骨折端进行过度剥离，除了由于骨折端血液循环严重破坏而造成的骨折不愈合、骨折块游离坏死外，还会加重附着在股骨远端作为复杂应力传导系统、维持膝关节功能的肌腱、韧带、关节囊损伤，影响关节功能的恢复。因此，复位过程中应尽量减少对骨膜和软组织的剥离并且需达到以下要求:a)股骨髁关节面解剖复位;b)恢复正常力线，彻底改善旋转、短缩和成角移位;c)股骨髁与股骨干连接面大于2/3。骨折块在不剥离软组织附着情况下尽量复位，但不必强求解剖复位，以避免骨折块上软组织附着被完全剥离造成骨折块游离，不能解剖复位所造成的空隙可用植骨材料填塞。术前根据骨折移位情况采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引能够纠正骨折的移位，减少手术复位的难度。C臂X线机监视下完成并证实复位达到要求和避免内固定物进入膝关节。
3.3 内固定器械的选择 用于治疗股骨远端骨折的内固定器械较多，目前临床上使用的大致分为钢板、拉力螺钉和逆行带锁髓内钉三种，每一种内固定器械都具有其设计上的优缺点，应根据骨折的具体情况进行选择。a)钢板类:主要有髁部支持钢板、动力髁部螺钉、AO角钢板、L形加压钢板、解剖钢板、拉力螺钉等。钢板根据股骨远端外侧形状设计，不需预弯就能紧贴于股骨髁部及股骨干下段外侧面，采用拉力螺钉或螺栓杆穿越髁部，具有纵向加压和对髁部骨折的横向加压作用，对髁部骨折块有较好的固定作用，固定效果稳定可靠。但安置钢板时对骨折端周围软组织和骨膜的剥离较大，为了使弯柄部能承受强大的压应力和张应力，动力髁部螺钉、AO角钢板、L形加压钢板弯柄部与钢板连成一体，角度固定，进入髁部的方向要求高，出现轻度的偏差都会造成骨折端的成角和旋转移位，且调整困难，髁部支持钢板、解剖钢板与进入髁部的螺钉不为一体，抗压应力和张应力较差，易折断。钢板类内固定器械适合于A型和C型骨折，特别是对于C型骨折的固定，钢板类是目前最为理想的内固定器械。b)逆行带锁髓内钉:逆行带锁髓内钉与钢板类内固定器械相比，其髓内中心固定比髓外侧方固定力矩减少一半，更接近下肢力线和接近生物学固定，并具有手术时间短、出血少、周围软组织及骨膜剥离少等优点[3～5] 。但需从股骨髁间窝进钉和拔钉，开放膝关节的操作和钉的尾部留置于膝关节内，有造成膝关节损伤和感染的潜在可能。钉的近端位于股骨中上段生理弯曲处，负重产生的应力梯度有可能导致钉的近端周围股骨骨折。由于逆行带锁髓内钉对髁部的骨折不能有效固定，最适合于对A型骨折的固定。C型骨折钢板内固定失败后改用逆行带锁髓内钉固定，有很好的固定效果，但必须是在髁部骨折已经愈合的情况下进行。c)拉力螺钉:拉力螺钉由于螺纹仅对对侧骨皮质抓持，当其被拧紧时，会产生两骨折块间的相互挤压力。在轴向负荷下，防止骨折块移动，达到固定骨折块的目的，非常适合用于B型骨折固定。在A、C型粉碎性骨折采用钢板、髓内钉固定时，配合拉力螺钉对骨折块进行加压固定也非常有效。使用时应注意正确选择进钉的方向及螺钉的大小和长度，螺钉的螺纹必须穿过对侧皮质才能产生加压作用，螺钉方向与骨折线垂直时所产生的加压力最大。
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3.4 植骨 对于股骨远端骨折植骨有两个作用:a)消灭骨缺损，恢复骨连接和支撑。骨缺损如果不能及时被骨组织封闭，其空腔很快被瘢痕填塞，瘢痕阻挡新生骨组织的长入导 致骨不连，充满瘢痕的骨缺损由于无任何支撑作用，使内固定器械所承受的负荷增大，容易产生断裂，髁部软骨下的骨缺损使软骨面失去支撑而出现塌陷。因此，有骨缺损存在时应进行植骨消灭骨缺损。b)预防和治疗骨不连。植骨是治疗骨不连的有效方法，能有效防止骨不连的发生，对于粉碎骨折、陈旧骨折及周围软组织损伤严重的骨折，由于骨不连发生率较高，也应考虑给予植骨。
3.5 其他相关问题
3.5.1 开放性骨折处理 开放性骨折伤后尽快给予彻底清创是预防感染最有效的措施，但是否立即进行复位内固定目前仍有争论。我们认为，彻底清创后立即进行复位内固定(一期复位内固定)能最大限度减少死腔，避免骨折端活动加重软组织损伤，利于伤口修复和早期功能锻炼。因此，开放骨折彻底清创后应一期复位内固定。开放性骨折术后是否感染及感染的严重程度与清创和伤口闭合时间有密切关系，除了污染较轻的Ⅰ级伤口在复位内固定后一期闭合外，Ⅱ、Ⅲ级伤口不予闭合，充分给予引流至炎症和肿胀消退后二期闭合。本组3例开放性骨折内固定后出现严重骨关节感染，均为一期复位内固定后一期闭合伤口情况下发生，二期闭合伤口9例无一例出现，也说明了伤口闭合时机选择的重要性。
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3.5.2 功能锻炼问题 术后早期功能锻炼是膝关节功能恢复的基础，功能锻炼应有完整的计划并在医护人员指导下坚持完成，早期应用CPM机能提高功能锻炼效果。但过早负重锻炼对膝关节功能恢复无明显促进作用并且容易造成内固定器械断裂，应向患者说明并给予阻止，负重锻炼应在有连续骨痂生长后进行，由部分负重锻炼逐渐过渡到完全负重。
参考文献:
[1]荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定[M].第3版.北京:人民卫生出版社，1995:102.
[2]孙永建，黄潮桐，裴国献，等.拉力螺丝钉配合髁支持钢板治疗股骨远端粉碎性骨折[J].中国矫形外科杂志，2004，12:176-178.
[3]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].第9版.山东:山东科学技术出版社，1995:2072.
[4]邱永敏，尹伟忠，胡晓亮.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2005，11:370-371.
[5]Johnson KD，Tencer AF，Blumenthal S，et al.Biome-chanical performance of locked intramedullary nail systems in commiuted femoral shaft fractures [J].Clin Orthop，1986，(206):151-161.
(广西医科大学第三附属医院骨二科，广西南宁 530031), 百拇医药(蒋卫平，韦冰丹，杨晓明，冼伟)
关键词: 股骨远端;骨折;手术;内固定
Surgical Treatment of Distal Femoral Fractures
JIANG Wei-ping，WEI Bing-dan，YANG Xiao-ming，XIAN Wei
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(Department of Orthopaedic，the3rd Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，Guangxi Nanning530031，China)
Abstract:Objective To investigate the surgical therapy and clinical results of the distal femoral fractures.Methods 37cases of distal femoral fractures were treated by open reduction and internal fixation.According to the AO/ASIF classification，there were8cases type A fracture，9cases type B fracture，20cases type C fracture.37cas-es of distal femoral fractures were treated by condylar plate，L-plate，Retrograde intramedullary nail，tensile screws.The followed-up period varied from6months to96months.Results There were6non-union of fractures，3postop-erative infection and3plate breakage.According to Kolmenrt for distal femoral function，the result of the treatment was evaluated as excellent in17patients，good in14patients，fair in2patients and poor in4patients.The excellent rate was83.7%.Conclusion Surgical Treatment is good for the treatment of distal femoral fractures.
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Key words:distal femur;fracture;surgical treament;internal fixation
股骨远端骨折，由于骨折位于膝关节内和邻近膝关节，骨折发生的同时常合并有膝关节结构损伤，保守治疗骨折难以达到理想的复位和固定、膝关节结构损伤的修复和进行早期功能锻炼。我们对37例行手术治疗资料完整的股骨远端骨折病例进行分析，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例，男32例，女5例;年龄16～61岁。开放性骨折12例，闭合性骨折25例。合并有前交叉韧带断裂2例，内侧副韧带损伤3例。8例属多发性骨关节损伤，其中合并同侧股骨中段骨折2例，同侧股骨颈骨折1例，同侧胫骨平台骨折2例，另侧股骨骨折1例，骨盆骨折1例，腰椎骨折、同侧肱骨骨折1例。7例属多发伤，其中合并颅脑损 伤2例，胸腹部脏器损伤5例。
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1.2 骨折分型 按AO/ASIF分型[1] ，A型为关节外骨折，B型为部分关节内骨折，C型为完全关节内骨折，每型又根据骨折的严重程度分为A1、A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3各三个亚型。本组A型8例(A1型2例，A2型1例，A3型5例)，B型9例(B2型5例，B3型4例)，C型20例(C1型7例，C2型5例，C3型8例)。12例开放性骨折A1型1例，A3型2例，B3型1例，C1型3例，C2型1例，C3型4例。
1.3 手术方法 硬膜外阻滞或全身麻醉，取股骨外侧切口，上至骨折远端以上6～8cm，如需显露髁部关节面，切口向下绕过膝关节转向胫骨结节外侧。切开阔筋膜，分离股外侧肌，切开关节囊，将股外侧肌及髌骨拉向内侧，显露骨折端及股骨内外髁。直视下对骨折复位。C型骨折先将髁部骨折复位，用2～3枚克氏针由外向内穿行暂时固定，然后对髁上骨折进行复位。骨折复位达到恢复股骨下段正常力线，髁间窝正常解剖关系及关节面平整后，根据骨折情况选择内固定器材。本组21例选择股骨髁支持钢板(其中3例配合使用拉力螺钉):A1型1例，A3型2例，B2型2例，C1型7例，C2型4例，C3型5例。选择L-梯形钢板7例，A3型1例，C1型1例，C2型2例，C3型3例。选择逆行带锁髓内钉3例均为A3型，单独选择拉力螺钉6例，B2型3例，B3型3例。12例开放性骨折彻底清创后，立即对骨折复位内固定。15例有骨缺损取自体髂骨植骨。
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1.4 术后治疗 术后患肢不给予外固定，抗生素预防感染及消肿治疗。2～3d后根据引流液情况拔出引流管，并开始按计划在医护人员指导下进行主动膝关节伸屈功能锻炼及CPM机持续被动锻炼。锻炼计划根据骨折的严重程度、内固定的稳定强度等情况由手术医师具体制定，原则为逐渐增加强度并能确保内固定的安全。复查X线片在骨折未达到临床愈合标准时避免负重行走，达到临床愈合标准后由部分负重行走逐渐过渡到完全负重行走。
2 结果
本组随访时间13个月～8年，平均3年。6例(A3型2例，C2型3例，C3型1例)出现骨不愈合，经取自体髂骨和含骨形态发生蛋白人工骨移植后6～12个月骨折完全愈合。3例出现化脓性骨和膝关节感染，均为开放性骨折清创后钢板内固定并一期闭合伤口病例，经取出内固定钢板，改行外固定支架固定及应用抗生素等综合治疗8个月～1年后痊愈。3例愈合过程中出现钢板断裂，骨折端移位，取出钢板改行逆行带锁髓内钉固定、自体骨植骨治疗后8～12个月骨折完全愈合。根据Kolmenrt股骨远端功能评定标准[2] ，优:膝关节完全伸直，屈曲大于等于120°，无疼痛与畸形，下肢缩短小于1cm。良:膝关节完全伸直，屈曲大于90°，无或偶尔有疼痛，下肢缩短小于2cm。一般:膝关节伸小于10°，屈大于60°，有经常轻度疼痛，畸形大于10°，下肢缩短小于3cm。差:膝关节伸大于10°，屈小于60°，持续性较严重疼痛，畸形大于10°，下肢缩短大于3cm。本组优17例，良14例，一般2例，差4例，优良率83.7%。
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3 讨论
3.1 股骨远端骨折的特点及手术治疗的必要性 由于股骨远端骨折多由直接高能量暴力所致和股骨下端的解剖形状原因，使得股骨下端骨折具有下列特点:a)骨折邻近膝关节或者为膝关节内骨折，如果骨折移位得不到有效的复位，股骨髁部关节面的不平整和股骨下段负重轴线失去正常，所产 生的关节畸形和关节面负重不均衡是导致创伤性关节炎的主要原因，严重影响膝关节的功能;b)股骨远端髓腔呈喇叭状扩展形态，皮质骨较薄，骨折多为粉碎性，常有压缩移位和骨缺损并且常累及髁部关节面，腓肠肌起点附着于股骨髁后方，致使复位和固定较为困难;c)膝关节内外结构及周围组织损伤，关节内血肿的机化，极易造成关节内外广泛粘连，导致膝关节强直。因此，对股骨远端骨折的治疗一直较为困难。20世纪70年代前，由于手术技术及内固定器械的限制，保守治疗的效果优于手术治疗，但保守治疗很难使骨折达到理想的复位和稳定的固定，不能为膝关节早期功能锻炼提供所需的不超膝固定条件，也难以对损伤的膝关节软组织结构进行直接修复，治疗效果难以完全恢复膝关节的活动度和功能，关节畸形、创伤性关节炎、严重关节僵硬的发生率很高。随着手术技术及内固定器械的发展，手术治疗已经获得很好的效果。手术治疗能够使股骨髁部关节面得到解剖复位，纠正旋转移位，恢复髁与股骨干的正常解剖关系和力线，使膝关节早期进行功能锻炼，为膝关节功能的完全恢复创造了必要的条件。Healy和Rrooker通过比较认为，特别是关节外骨折的手术治疗效果明显优于非手术治疗[3] 。本组手术治疗的优良率为83.7%，4例差的病例中3例为术后骨和膝关节感染长期超关节固定，1例为C3型骨折粉碎、骨缺损严重、手术复位不良所致。所以，我们认为手术复位内固定是治疗股骨远端骨折较为理想的方法，即使是无明显移位的A1、A2型骨折为能获得早期的膝关节功能良好恢复，也应该考虑手术内固定。
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3.2 骨折复位 解剖复位是切开复位的理想目标，但对于股骨远端粉碎骨折，由于其解剖的特殊性，喇叭状宽大的髓腔使得较薄骨折块难以寻回原有的解剖标志，并且骨折块上多有肌腱和关节囊附着，因此，将骨折块完全解剖复位比较困难。为了达到解剖复位对骨折块和骨折端进行过度剥离，除了由于骨折端血液循环严重破坏而造成的骨折不愈合、骨折块游离坏死外，还会加重附着在股骨远端作为复杂应力传导系统、维持膝关节功能的肌腱、韧带、关节囊损伤，影响关节功能的恢复。因此，复位过程中应尽量减少对骨膜和软组织的剥离并且需达到以下要求:a)股骨髁关节面解剖复位;b)恢复正常力线，彻底改善旋转、短缩和成角移位;c)股骨髁与股骨干连接面大于2/3。骨折块在不剥离软组织附着情况下尽量复位，但不必强求解剖复位，以避免骨折块上软组织附着被完全剥离造成骨折块游离，不能解剖复位所造成的空隙可用植骨材料填塞。术前根据骨折移位情况采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引能够纠正骨折的移位，减少手术复位的难度。C臂X线机监视下完成并证实复位达到要求和避免内固定物进入膝关节。
3.3 内固定器械的选择 用于治疗股骨远端骨折的内固定器械较多，目前临床上使用的大致分为钢板、拉力螺钉和逆行带锁髓内钉三种，每一种内固定器械都具有其设计上的优缺点，应根据骨折的具体情况进行选择。a)钢板类:主要有髁部支持钢板、动力髁部螺钉、AO角钢板、L形加压钢板、解剖钢板、拉力螺钉等。钢板根据股骨远端外侧形状设计，不需预弯就能紧贴于股骨髁部及股骨干下段外侧面，采用拉力螺钉或螺栓杆穿越髁部，具有纵向加压和对髁部骨折的横向加压作用，对髁部骨折块有较好的固定作用，固定效果稳定可靠。但安置钢板时对骨折端周围软组织和骨膜的剥离较大，为了使弯柄部能承受强大的压应力和张应力，动力髁部螺钉、AO角钢板、L形加压钢板弯柄部与钢板连成一体，角度固定，进入髁部的方向要求高，出现轻度的偏差都会造成骨折端的成角和旋转移位，且调整困难，髁部支持钢板、解剖钢板与进入髁部的螺钉不为一体，抗压应力和张应力较差，易折断。钢板类内固定器械适合于A型和C型骨折，特别是对于C型骨折的固定，钢板类是目前最为理想的内固定器械。b)逆行带锁髓内钉:逆行带锁髓内钉与钢板类内固定器械相比，其髓内中心固定比髓外侧方固定力矩减少一半，更接近下肢力线和接近生物学固定，并具有手术时间短、出血少、周围软组织及骨膜剥离少等优点[3～5] 。但需从股骨髁间窝进钉和拔钉，开放膝关节的操作和钉的尾部留置于膝关节内，有造成膝关节损伤和感染的潜在可能。钉的近端位于股骨中上段生理弯曲处，负重产生的应力梯度有可能导致钉的近端周围股骨骨折。由于逆行带锁髓内钉对髁部的骨折不能有效固定，最适合于对A型骨折的固定。C型骨折钢板内固定失败后改用逆行带锁髓内钉固定，有很好的固定效果，但必须是在髁部骨折已经愈合的情况下进行。c)拉力螺钉:拉力螺钉由于螺纹仅对对侧骨皮质抓持，当其被拧紧时，会产生两骨折块间的相互挤压力。在轴向负荷下，防止骨折块移动，达到固定骨折块的目的，非常适合用于B型骨折固定。在A、C型粉碎性骨折采用钢板、髓内钉固定时，配合拉力螺钉对骨折块进行加压固定也非常有效。使用时应注意正确选择进钉的方向及螺钉的大小和长度，螺钉的螺纹必须穿过对侧皮质才能产生加压作用，螺钉方向与骨折线垂直时所产生的加压力最大。
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3.4 植骨 对于股骨远端骨折植骨有两个作用:a)消灭骨缺损，恢复骨连接和支撑。骨缺损如果不能及时被骨组织封闭，其空腔很快被瘢痕填塞，瘢痕阻挡新生骨组织的长入导 致骨不连，充满瘢痕的骨缺损由于无任何支撑作用，使内固定器械所承受的负荷增大，容易产生断裂，髁部软骨下的骨缺损使软骨面失去支撑而出现塌陷。因此，有骨缺损存在时应进行植骨消灭骨缺损。b)预防和治疗骨不连。植骨是治疗骨不连的有效方法，能有效防止骨不连的发生，对于粉碎骨折、陈旧骨折及周围软组织损伤严重的骨折，由于骨不连发生率较高，也应考虑给予植骨。
3.5 其他相关问题
3.5.1 开放性骨折处理 开放性骨折伤后尽快给予彻底清创是预防感染最有效的措施，但是否立即进行复位内固定目前仍有争论。我们认为，彻底清创后立即进行复位内固定(一期复位内固定)能最大限度减少死腔，避免骨折端活动加重软组织损伤，利于伤口修复和早期功能锻炼。因此，开放骨折彻底清创后应一期复位内固定。开放性骨折术后是否感染及感染的严重程度与清创和伤口闭合时间有密切关系，除了污染较轻的Ⅰ级伤口在复位内固定后一期闭合外，Ⅱ、Ⅲ级伤口不予闭合，充分给予引流至炎症和肿胀消退后二期闭合。本组3例开放性骨折内固定后出现严重骨关节感染，均为一期复位内固定后一期闭合伤口情况下发生，二期闭合伤口9例无一例出现，也说明了伤口闭合时机选择的重要性。
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3.5.2 功能锻炼问题 术后早期功能锻炼是膝关节功能恢复的基础，功能锻炼应有完整的计划并在医护人员指导下坚持完成，早期应用CPM机能提高功能锻炼效果。但过早负重锻炼对膝关节功能恢复无明显促进作用并且容易造成内固定器械断裂，应向患者说明并给予阻止，负重锻炼应在有连续骨痂生长后进行，由部分负重锻炼逐渐过渡到完全负重。
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(广西医科大学第三附属医院骨二科，广西南宁 530031), 百拇医药(蒋卫平，韦冰丹，杨晓明，冼伟)